楊 柳，李 煜，阿斯蘭，張化禮，王戈泉，帕爾哈提

（1南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇226001；2新疆伊犁州新華醫(yī)院）

醫(yī)療援疆中的神經(jīng)外科學(xué)臨床教學(xué)探索

楊 柳1，李 煜2，阿斯蘭2，張化禮2，王戈泉2，帕爾哈提2

（1南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇226001；2新疆伊犁州新華醫(yī)院）

在醫(yī)療援疆中對受援單位醫(yī)務(wù)人員臨床能力的教育和培養(yǎng)極為重要，探索適合受援單位特點的教學(xué)模式是醫(yī)療援疆工作中的難點和重點。以問題為中心的教學(xué)模式（PBL）是以問題為中心，進(jìn)行開放性、探索性的教學(xué)，有利于培養(yǎng)學(xué)生獨立思考問題、理論聯(lián)系實際、靈活運用知識方面的能力，有助于培養(yǎng)適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的醫(yī)學(xué)人才。循證醫(yī)學(xué)是在強調(diào)以臨床知識和經(jīng)驗為基礎(chǔ),以最佳證據(jù)為指導(dǎo)進(jìn)行臨床實踐和醫(yī)學(xué)決策。有利于發(fā)揮年輕醫(yī)師的主觀能動性，促使他們主動地、不懈地進(jìn)行探索與學(xué)習(xí)。針對受援單位神經(jīng)外科的特點，我們應(yīng)用PBL教學(xué)模式結(jié)合循證醫(yī)學(xué)理念進(jìn)行臨床教學(xué)，結(jié)果表明對幫助受援單位醫(yī)務(wù)人員學(xué)會掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識和提高臨床技能有著滿意的效果。

醫(yī)療援疆；以問題為中心的教學(xué)模式；循證醫(yī)學(xué)；神經(jīng)外科；臨床教學(xué)

醫(yī)療援疆是新形勢下對口援助新疆工作的重要組成部分，對提高新疆醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和農(nóng)牧民健康水平，推動實現(xiàn)新疆衛(wèi)生事業(yè)跨越式發(fā)展具有重要意義。醫(yī)療援疆所帶來的前沿診療技術(shù)，大大推動全疆地區(qū)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高。然而“授人與魚不如授人予漁”，醫(yī)療援疆更為重要的是對受援單位醫(yī)務(wù)人員臨床能力的教育和培養(yǎng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育開始從注重知識的傳授轉(zhuǎn)到注重方法的學(xué)習(xí)和科學(xué)思維的培養(yǎng)，特別是轉(zhuǎn)到注重獲取知識的能力及其綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。因此探索適合受援單位特點的教學(xué)模式是臨床醫(yī)療援疆工作中的難點和重點。我們在醫(yī)療援疆工作中，采用以問題為中心的教學(xué)模式（PBL），結(jié)合循證醫(yī)學(xué)理念，對受援單位的神經(jīng)外科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床教學(xué)，取得了明顯的效果。事實證明，這種教學(xué)模式對受援單位的神經(jīng)外科醫(yī)務(wù)人員樹立整體的醫(yī)學(xué)觀，培養(yǎng)正確的臨床思維能力和提高臨床操作技能具有良好的促進(jìn)作用。

1 受援單位神經(jīng)外科的特點

1.1 受援單位神經(jīng)外科醫(yī)務(wù)人員特點 對于受援單位神經(jīng)外科醫(yī)務(wù)人員來講，基礎(chǔ)理論知識薄弱和臨床操作不規(guī)范是最普遍存在和最迫切需要解決的問題。對當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員基本情況的分析表明，他們在教育背景和工作經(jīng)驗方面存在較大差異。總體來說從事臨床時間短的醫(yī)師學(xué)歷普遍高于從事臨床時間長的醫(yī)師，但神經(jīng)外科臨床實踐時間短，臨床經(jīng)驗相對欠缺。而高年資醫(yī)師相對學(xué)歷偏低，雖工作時間較長，臨床經(jīng)驗較豐富，但當(dāng)?shù)氐恼w醫(yī)療水平限制他們業(yè)務(wù)水平的進(jìn)一步發(fā)展。而受援單位由于受到地區(qū)和經(jīng)濟水平的限制，神經(jīng)外科醫(yī)務(wù)人員與外界的學(xué)術(shù)交流偏少，對新知識、新技術(shù)的了解程度偏低，信息相對閉塞。另外從各級醫(yī)師的進(jìn)修培訓(xùn)情況來看，由于所進(jìn)修單位與受援單位的面向人群不同以及病種差異，導(dǎo)致不能達(dá)到滿意的進(jìn)修效果。往往出現(xiàn)“進(jìn)修學(xué)到的回來用不到，而回來要用的進(jìn)修學(xué)不到”這種情況。因此對受援單位的神經(jīng)外科學(xué)臨床教學(xué)中，要注意到當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員教育背景的差異和臨床經(jīng)驗的不一。要求我們結(jié)合當(dāng)?shù)氐纳窠?jīng)外科醫(yī)療特點，針對醫(yī)務(wù)人員的具體情況，制定相應(yīng)的教學(xué)計劃，因勢利導(dǎo)，著重從加強基礎(chǔ)理論知識學(xué)習(xí)和規(guī)范臨床技術(shù)操作兩方面開展我們的教學(xué)工作。

1.2 受援單位神經(jīng)外科臨床工作特點 神經(jīng)外科與其他學(xué)科相比，有其突出的專業(yè)特點：（1）?？菩詮?、概念抽象，不易理解；（2）內(nèi)容廣泛、名詞術(shù)語多，難以記憶；（3）臨床病例復(fù)雜多變，初學(xué)者難以掌握[1]。在醫(yī)學(xué)本科教育階段中，神經(jīng)外科及相關(guān)學(xué)科深奧難學(xué)，經(jīng)常使學(xué)生產(chǎn)生畏難情緒。而神經(jīng)外科的課時較少，在考試中占的比例較低，也經(jīng)常不被學(xué)生重視。從而造成年輕醫(yī)師的基礎(chǔ)理論知識相對薄弱。而隨著社會和科學(xué)的發(fā)展，當(dāng)今神經(jīng)外科技術(shù)發(fā)展迅速,新技術(shù)、新療法不斷涌現(xiàn)。神經(jīng)外科專業(yè)所涉及的基礎(chǔ)理論知識包括神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)等相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科知識飛速更新。因此要求神經(jīng)外科臨床工作者需要不斷學(xué)習(xí)新

知識新技術(shù)以應(yīng)用于日常醫(yī)療工作。

受援單位的神經(jīng)外科由于受歷史以及地域因素影響，有其自身的特點。一方面對當(dāng)?shù)爻Ｒ姴∫约岸喟l(fā)病有著豐富的經(jīng)驗，處理起來比較得心應(yīng)手。如受援單位神經(jīng)外科面向的受治人群主要是少數(shù)民族，由于飲食習(xí)慣和人種差異，當(dāng)?shù)啬X血管疾病發(fā)病率較高。而受援單位神經(jīng)外科對此發(fā)展了以立體定向血腫穿刺為特色的療法，在當(dāng)?shù)赜幸欢ǖ闹?。另一方面，由于接觸的病種較少，對于顱內(nèi)腫瘤等疾病的臨床經(jīng)驗較少。在臨床手術(shù)操作上，受援單位神經(jīng)外科也正處于普通神經(jīng)外科向顯微神經(jīng)外科轉(zhuǎn)型的時期，大部分醫(yī)師缺乏系統(tǒng)規(guī)范的顯微操作培訓(xùn)。雖然受援單位醫(yī)務(wù)人員都有相當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)教育背景，也已具備一定的神經(jīng)外科理論基礎(chǔ)和臨床工作經(jīng)驗，但對于現(xiàn)代神經(jīng)外科日新月異的發(fā)展要求來說，還需要進(jìn)一步的學(xué)習(xí)和提高。為此我們嘗試用循證醫(yī)學(xué)理念結(jié)合以問題為中心的教學(xué)模式（PBL），對受援單位的神經(jīng)外科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床教學(xué)，取得了一定效果。

2 PBL教學(xué)模式結(jié)合循證醫(yī)學(xué)理念在受援單位神經(jīng)外科教學(xué)中的應(yīng)用

2.1 PBL教學(xué)模式 （problem-based learning，PBL）PBL教學(xué)模式是以問題為中心，進(jìn)行開放性、探索性的學(xué)習(xí)，是目前國際醫(yī)學(xué)教育的主流教學(xué)方法之一[2]。PBL教學(xué)模式最早始于1969年，1993年在愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會議得到推薦，此后在國內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校開始嘗試，并得到較快發(fā)展。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，PBL是以重視能力培養(yǎng)代替重視知識傳授、以綜合課代替以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程，以學(xué)生為中心代替以教師為中心的一種教學(xué)方法。PBL教學(xué)有利于培養(yǎng)學(xué)生獨立思考問題、理論聯(lián)系實際、靈活運用知識方面的能力，有助于培養(yǎng)適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的醫(yī)學(xué)人才。

2.2 循證醫(yī)學(xué)(evidence based medicine,EBM) 循證醫(yī)學(xué)的思想起源可追溯到19世紀(jì)中葉或更早，但是“循證醫(yī)學(xué)”這一概念是在20世紀(jì)80年代提出的，1992年由Devid正式對它進(jìn)行了定義。顧名思義，循證醫(yī)學(xué)即“以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)”。其核心思想是：在臨床醫(yī)療實踐中，應(yīng)盡量以客觀的科學(xué)依據(jù)結(jié)果為證據(jù)制定患者的診治決策。即臨床醫(yī)師的專業(yè)技能與當(dāng)前系統(tǒng)研究所獲得的最佳結(jié)果有機結(jié)合，以患者為對象查找證據(jù)，嚴(yán)格評價，綜合分析，將最好的證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐。

受援單位神經(jīng)外科過去的教學(xué)模式，類似于師帶徒的傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)療方式。年輕醫(yī)師在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下參加臨床工作，積累自己的臨床經(jīng)驗。其醫(yī)學(xué)信息主要來源于上級醫(yī)師的經(jīng)驗、教科書以及零散的臨床研究報告。這種傳統(tǒng)模式的優(yōu)勢在一定范圍內(nèi)保證了患者的醫(yī)療質(zhì)量，同時在一個單位內(nèi)，一定時期醫(yī)療方案較為穩(wěn)定。但其也有明顯的不足之處：首先，年輕醫(yī)師的主觀能動性相對較差,依賴性強，不愿主動思考、解決問題，無法適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的時代要求。其次，患者的治療質(zhì)量與上級醫(yī)師對疾病的認(rèn)識和理解關(guān)系較大，各人之間對于同類疾病的治療方案可能存在較大差別[3]。而上級醫(yī)師甚至專家的臨床經(jīng)驗可能存在一些非科學(xué)因素，一些無效的甚至是有害的方法。由于從經(jīng)驗和理論上推導(dǎo)可能有效，被臨床醫(yī)師廣泛和長期地應(yīng)用。不僅限制了臨床療效，不利于患者早日康復(fù)，也造成醫(yī)療資源的浪費。而循證醫(yī)學(xué)是在強調(diào)以臨床知識和經(jīng)驗為基礎(chǔ),以最佳證據(jù)為指導(dǎo)進(jìn)行臨床實踐和醫(yī)學(xué)決策，明顯有別于以經(jīng)驗為主的傳統(tǒng)臨床思維方法。大部分情況下,在循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)下，醫(yī)師要主動向經(jīng)驗發(fā)出疑問，然后再利用一切手段去尋找當(dāng)前情況下的適合患者實際情況的最佳治療方案。這樣有利于發(fā)揮年輕醫(yī)師的主觀能動性，促使他們主動地、不懈地進(jìn)行探索與學(xué)習(xí)。

2.3 結(jié)合循證醫(yī)學(xué)理念的PBL教學(xué)模式的具體應(yīng)用 循證醫(yī)學(xué)“提出問題，檢索證據(jù)，評價證據(jù)，應(yīng)用證據(jù)，后效評價，止于至善”的實踐模式與PBL教學(xué)思路“教師課前提出問題，學(xué)生查找資料，分組討論，教師總結(jié)”不謀而合。結(jié)合循證醫(yī)學(xué)理念的PBL教學(xué)模式，在受援單位神經(jīng)外科臨床教學(xué)中的具體應(yīng)用分為以下幾個步驟。

2.3.1 結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療實際提出問題：問題的設(shè)計是PBL教學(xué)模式成敗的關(guān)鍵。由于受援單位醫(yī)務(wù)人員的臨床水平參差不齊，神經(jīng)外科有其自身的特點，因此選擇合適的PBL病例專題時要特別注意兩個方面。一方面我們要對受援單位醫(yī)務(wù)人員的臨床業(yè)務(wù)水平和學(xué)習(xí)能力有充分的了解，選擇病例時不能超過當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員的的能力范圍，否則非但不能對當(dāng)

地臨床水平的提高起促進(jìn)作用，而且會嚴(yán)重打擊學(xué)習(xí)人員的積極性和主觀能動性。必要時可在科室內(nèi)舉辦一定的基礎(chǔ)理論講座，以提高學(xué)習(xí)人員的理論知識水平。另一方面要注意緊密結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療實際，要有一定的針對性和代表性?？梢韵扔僧?dāng)?shù)氐某Ｒ姴　⒍喟l(fā)病開始，以加深疾病理解，補充最新知識，糾正診治誤區(qū)為目的。由淺入深，循序漸進(jìn)，逐漸過渡到當(dāng)?shù)厣窠?jīng)外科的薄弱環(huán)節(jié)，從而切實有效地提高受援單位的神經(jīng)外科臨床診治水平。例如，開始時選擇本地最常見的病種出血性腦卒中作為臨床病例專題，逐漸過渡到其它較復(fù)雜腦血管疾病如顱內(nèi)動脈瘤、血管畸形等。再由常見顱內(nèi)腫瘤如腦膜瘤、膠質(zhì)瘤等過渡到一些較少見腫瘤。當(dāng)選擇好合適的臨床病例專題后，從多個方面、多個角度出發(fā)，精心設(shè)置好合理的問題，并且每一個問題都要有明確的答案。答案可不是唯一的，可能有多個解決方案，這時要特別注重講明各個方案的利弊等。做到每個問題都有明確的針對性，能結(jié)合本科實際情況，切實提高當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員的臨床診治水平。以顱內(nèi)動脈瘤臨床病例專題為例：圍繞因自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血入院的顱內(nèi)動脈瘤臨床病例，提出以下問題：導(dǎo)致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見疾病有哪些？如何進(jìn)行診斷及鑒別診斷？明確病因為動脈瘤破裂出血后，治療方案的選擇？不同治療方案的利弊？

2.3.2 貫徹循證醫(yī)學(xué)理念收集資料：針對臨床病例專題提出問題后，由受援單位醫(yī)務(wù)人員收集資料，檢索證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)將臨床研究依據(jù)其科學(xué)性和可靠程度分為4級：第一級，按照特定病種的特定療法，收集所有質(zhì)量可靠的隨機對照試驗后作的系統(tǒng)評價；第二級，單個的、大樣本隨機對照試驗。以上2種依據(jù)可靠性最高。第三級，包括雖未使用隨機對照試驗，但設(shè)計很好的隊列研究病例對照研究或無對照的系列病例觀察其可靠性較前兩級低。第四級，專家意見，由于受個人經(jīng)驗局限相對可靠性最低[4]。收集資料和檢索證據(jù)主要通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行，對Cochrane圖書館、Best Evidence資料庫、Medline、Ovid等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。內(nèi)容包括疾病的病因、自然史、診斷、治療等方面的研究報告，按照循證醫(yī)學(xué)的可靠性標(biāo)準(zhǔn)由高到低進(jìn)行評價。在此需要指出的是：與其他學(xué)科相比，當(dāng)前在神經(jīng)外科臨床領(lǐng)域的循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用尚處于發(fā)展中，且可靠性級別較高的臨床研究依據(jù)，相對集中在顱腦外傷和腦血管病領(lǐng)域。因此在選擇循證醫(yī)學(xué)臨床依據(jù)時，遵循可靠性由高到低原則，盡量選擇隨機對照以及雙盲的研究結(jié)果。對這些結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評價，判斷其真實性及可靠性，與醫(yī)務(wù)人員自身臨床技能和患者的實際相結(jié)合，選擇最佳治療方案。以顱內(nèi)動脈瘤為例：目前常用的治療方法有2種:1種是通過顯微神經(jīng)外科手術(shù)夾閉動脈瘤，另1種是血管內(nèi)介入治療。現(xiàn)在隨著新技術(shù)和新材料的飛速發(fā)展，血管內(nèi)介入治療所占比重越來越高，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也支持血管內(nèi)介入的應(yīng)用。但具體到受援單位神經(jīng)外科的實際情況來看，由于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療設(shè)備情況及患者的經(jīng)濟水平限制，通過顯微神經(jīng)外科手術(shù)夾閉動脈瘤仍是最優(yōu)化治療方案。由于神經(jīng)外科新技術(shù)新療法不斷涌現(xiàn)，因此收集資料檢索證據(jù)、系統(tǒng)評價方案確定等過程對個人而言工作量巨大，需全科人員分工合作，以利于科室整體水平的提高的。

2.3.3 結(jié)合臨床實踐效果開展討論：在通過以循證醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo)思想收集資料、檢索證據(jù)，選擇合適的治療方案以后，經(jīng)過最優(yōu)化和個體化，形成規(guī)范的治療決策應(yīng)用于臨床醫(yī)療實踐。在臨床治療過程中出現(xiàn)的新的問題，可再采用循證醫(yī)學(xué)方法，不斷調(diào)整具體治療措施，以達(dá)到最佳治療效果。在此過程中會遇到的問題是，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)所確定最優(yōu)化治療方案，有可能會和臨床醫(yī)務(wù)人員原有的臨床經(jīng)驗不一致。這實際上是循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)臨床經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的的對立之處。傳統(tǒng)臨床經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的治療決策是根據(jù)個人過去的臨床經(jīng)驗做出，根據(jù)零星的研究報告來指導(dǎo)實踐，把基礎(chǔ)研究或動物實驗結(jié)果的推論用于臨床實踐中。在療效判斷中,注意中間指標(biāo)如實驗室指標(biāo)、儀器或影像學(xué)檢查結(jié)果判斷有無療效,而忽視了患者的最終結(jié)局[5]。在此情況下，要貫徹循證醫(yī)學(xué)理念，結(jié)合臨床實際治療效果，組織科內(nèi)人員開展討論，加以正確引導(dǎo)。轉(zhuǎn)變臨床醫(yī)務(wù)人員重推理和個人經(jīng)驗、輕證據(jù)和客觀事實的固有觀念。同時也可以使個人的循證醫(yī)學(xué)認(rèn)知發(fā)展為整個科室全體醫(yī)務(wù)人員的共同觀點。

2.3.4 促進(jìn)診治水平提高，歸納總結(jié)：在選定的PBL病例專題治療結(jié)束后，要進(jìn)行認(rèn)真歸納和總結(jié)。指出在臨床診治過程中存在的問題，特別是存在分歧的方面要著重總結(jié)。結(jié)合基礎(chǔ)理論知識的學(xué)習(xí)和臨床操作技能的鍛煉，進(jìn)行講解和糾正。

以切實提高受援單位神經(jīng)外科醫(yī)務(wù)人員的理論水平和臨床技能。在此不能忽視的是，在患者出院后要進(jìn)行定期隨訪，對遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評價。只有對治療方案的近期效果和遠(yuǎn)期效果綜合加以評價后才能正確總結(jié)。例如比較顱內(nèi)破裂動脈瘤不同治療方案的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，與手術(shù)直接夾閉相比，血管內(nèi)治療的相對危險性下降了23.9%，絕對危險性下降了7.4%，但晚期再出血危險較高，這就需要患者出院后的定期隨訪。

3 循證醫(yī)學(xué)理念結(jié)合PBL教學(xué)模式在醫(yī)療援疆神經(jīng)外科臨床教學(xué)中的前景與展望

PBL教學(xué)模式最大的特點在于強調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主。在有限的醫(yī)療援疆時間內(nèi)，神經(jīng)外科臨床教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)模式，更有利于受援單位醫(yī)務(wù)人員獲取知識能力的提高及綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，在臨床教育中引入循證醫(yī)學(xué)的理念、原則和方法，對幫助受援單位醫(yī)務(wù)人員學(xué)會掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識和臨床技能的方法和技巧有著重要的意義。在醫(yī)療援疆神經(jīng)外科臨床教學(xué)中，我們應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理念結(jié)合PBL教學(xué)模式取得了較好的效果，對其他學(xué)科的臨床教學(xué)也有一定的借鑒意義。

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