徐玲玲，沈宇飛（南京市婦幼保健院，江蘇210004）

生物補(bǔ)片植入陰道成形術(shù)12例近期療效分析

徐玲玲，沈宇飛
（南京市婦幼保健院，江蘇210004）

目的：初步探討生物補(bǔ)片用于人工陰道成形手術(shù)的安全性及有效性。方法：選擇行人工陰道成形生物補(bǔ)片植入術(shù)患者12例，實施生物補(bǔ)片植入術(shù)后1周取出陰道內(nèi)凡士林紗布包裹的模具，用0.05%的碘伏沖洗陰道，重新置入碘伏浸泡模具。以后3天換藥1次，更換已消毒模具。結(jié)果：手術(shù)時間45～110min，平均時間60min；術(shù)中出血50～150mL，平均75mL，住院11～21天，平均14天。術(shù)后隨訪6～30個月，平均21.5月，成形陰道深度8～12cm，寬可容2～3指，陰道粘膜紅潤、柔軟，無異味，彈性佳，解剖學(xué)符合率100%，性生活滿意率100%。結(jié)論：生物補(bǔ)片用于陰道成形安全有效，手術(shù)簡易，并發(fā)癥少，為無陰道患者解決了性生活問題，并克服患者的心理障礙，增強(qiáng)患者信心。

先天性無陰道；人工陰道成形術(shù)；生物補(bǔ)片

先天性無陰道系胚胎發(fā)育過程中，雙側(cè)副中腎導(dǎo)管回合后未向尾端伸展所致。常合并子宮缺如或僅有始基子宮，雙側(cè)卵巢及輸卵管一般正常。據(jù)報道[1]，先天性無陰道發(fā)生率為1/4 000～1/5 000，患者常因原發(fā)性閉經(jīng)或性生活不滿意就診。以往的陰道成形術(shù)主要有陰股溝皮瓣、腹膜、乙狀結(jié)腸代陰道的手術(shù)方法，但術(shù)后性生活質(zhì)量不能令人滿意[2-4]。我院2010年3月—2012年12月收治先天性無陰道患者12例，探討應(yīng)用生物補(bǔ)片進(jìn)行人工陰道成形術(shù)的安全性及有效性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 先天性無陰道患者12例，年齡13～29歲，平均20.58歲。均未婚，家族中無類似病史。第二性征發(fā)育均正常，外陰發(fā)育良好。尿道口位于前庭高位，處女膜中央為一淺窩，指壓凹陷深度為1～3cm。均無月經(jīng)來潮，原發(fā)閉經(jīng)10例，其中始基子宮2例，無子宮8例，因無法行正常性生活要求手術(shù)治療。年齡較小2例因周期性下腹痛就診，有正常子宮。所有患者均體健，無手術(shù)史。

1.2 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備∶患者術(shù)前常規(guī)實驗室檢查排除手術(shù)禁忌。術(shù)前腸道準(zhǔn)備，無渣半流質(zhì)3天，甲硝唑2片，1日2次；果導(dǎo)1片，1日1次；術(shù)前1天清潔灌腸。12例均采用腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位。（2）手術(shù)步驟∶麻醉平穩(wěn)后截石位，消毒導(dǎo)尿排空膀胱；自尿道口兩側(cè)下方在前庭粘膜中央注入腎上腺素生理鹽水50mL水分離腔隙。Y形切開至小陰唇聯(lián)合處，有齒鉗提起切緣，剪開粘膜下結(jié)締組織，手指伸入切口，鈍性分離直腸與尿道膀胱間隙，深度約10cm，寬度容3指。人工造穴，紗條填塞造穴腔；取7cm×20cm生物補(bǔ)片（美國Cook Biotech incorporated公司）1塊，對稱折疊，2-0薇喬線間斷縫合兩側(cè)生物補(bǔ)片邊緣并呈桶狀。取出造穴腔紗布，塞入桶狀補(bǔ)片，桶底與穴道頂端2-0薇喬線間斷縫合兩針固定，造穴口與補(bǔ)片緣用2-0薇喬線間斷縫合。陰道拉鉤擴(kuò)開新陰道，查無明顯活動性出血，凡士林紗布包裹已消毒模具填塞陰道。保留尿管，紗布覆蓋陰道口，肛查陰性后手術(shù)完畢。先天性無陰道伴有子宮但宮頸閉鎖2例術(shù)中處理與上述稍有差別。術(shù)中人工造穴后，在B超指引下切開前后陰道壁，鉗夾宮頸，探針進(jìn)入宮腔，環(huán)形切開連接宮體的肌性組織，切開的宮頸創(chuàng)面與生物補(bǔ)片用2-0薇喬線間斷縫合，形成新的宮體-宮頸-陰道生殖道。（3）術(shù)后處理∶術(shù)后不用禁食，半流質(zhì)，預(yù)防性抗感染治療3天。術(shù)后第1天即可下床活動，術(shù)后1周拔除尿管，術(shù)后1周外陰傷口換藥，取出陰道內(nèi)凡士林紗布包裹的模具，用0.05%的碘伏沖洗陰道。重新置入碘伏浸泡模具，無需再裹凡士林紗布。以后3天換藥1次，更換已消毒模具，教會患者術(shù)后更換模具方法，術(shù)后2周出院。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 人工陰道成形生物補(bǔ)片置入手術(shù)時間為45～110min，平均60min。術(shù)中出血50～150mL，平均75mL，12例手術(shù)均成功。術(shù)后住院11～21天，平均14天，無并發(fā)癥，外陰傷口均一期愈合。

2.2 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪6～30個月，平均21.5月，成形陰道深度8～12cm，寬可容2～3指，陰道粘膜紅潤、柔軟，無異味，彈性佳，3個月后可行性生活。有性生活8例，男女雙方均滿意。4例中的13歲患者2例，無性伴侶2例仍置入模具，夜間置入白天取出，不影響日常工作。1例13歲患者術(shù)后1月內(nèi)未每天及時置入模具陰道中上段出現(xiàn)狹窄容1指，因懼痛在靜脈麻醉下行陰道擴(kuò)張后重新置入模具，囑其每天按時置入后明顯改善。

3 討 論

先天性無陰道在生殖道發(fā)育畸形并非罕見，大多數(shù)合并先天性子宮發(fā)育不全，青春期無月經(jīng)來潮，嚴(yán)重影響其生理、心理健康，均迫切要求治療。

3.1 治療方法 國內(nèi)外治療先天性無陰道的方法頗多，其中主要包括頂壓法、腹膜陰道成形、股陰皮瓣游離陰道成形、乙狀結(jié)腸代陰道、頰粘膜陰道成形等術(shù)式。頂壓法對前庭陷窩彈性較好、凹陷＞3cm的患者效果最好，此法適用范圍較窄，大多數(shù)需要手術(shù)人工陰道成形。腹膜代陰道只能暫時覆蓋，終究由陰道上皮逐漸上行替代，護(hù)理時間長，術(shù)后形成肉芽出血較普遍[4]；股陰皮瓣法術(shù)后形成瘢痕，性生活不滿意[2，5-6]。乙狀結(jié)腸代陰道性生活滿意度尚可，但有排液、異味、手術(shù)風(fēng)險大等缺點(diǎn)[3，7]；口腔粘膜移植陰道成形性生活尚滿意，但需同時行雙側(cè)頰部粘膜切取術(shù)，患者術(shù)后有張口疼痛等不適[8]。上述方法中對重建后陰道的解剖學(xué)符合率和性生活滿意率的報道有限[9-10]。實施生物補(bǔ)片植入人工陰道成形術(shù)，采用豬源組織脫細(xì)胞處理后，得到的一種天然的細(xì)胞外基質(zhì)，保留了細(xì)胞外基質(zhì)成分及三維空間框架結(jié)構(gòu)，材料來源方便，是一種真皮替代品。其脫細(xì)胞組織基質(zhì)支持人體具有再生能力的成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞浸潤生長，為細(xì)胞提供生存的三維空間，有很好的組織引導(dǎo)性再生作用，同時增加組織相容性，減少感染幾率。

3.2 生物補(bǔ)片在先天性無陰道中的應(yīng)用 生物補(bǔ)片利用組織工程學(xué)技術(shù)，將異體組織通過脫細(xì)胞處理后，得到的一種天然的細(xì)胞外基質(zhì)，由于脫去了細(xì)胞，并且為動物組織來源，增加了組織相容性，目前在婦科領(lǐng)域中用于盆底修復(fù)及重建手術(shù)較廣泛。國內(nèi)已有報道用生物補(bǔ)片重建陰道成功的報道[11-12]，北京協(xié)和醫(yī)院前瞻性研究報道53例生物補(bǔ)片用于陰道成形的患者，術(shù)后隨訪平均21.1個月，解剖學(xué)符合率100%，性生活滿意率100%。75%FSFI問卷調(diào)查，平均26.7±3.5分，近似于正常組25.6±7.4（P= 0.46）。我院12例患者術(shù)后平均隨訪21.5月，成形陰道深度8～12cm，寬可容2～3指，陰道粘膜紅潤、柔軟，無異味，彈性佳，其中術(shù)后3個月即有性生活8例，男女雙方均很滿意。生物補(bǔ)片起生物性敷料的作用，使人工腔壁保持清潔，不致出血、感染，并起支架作用，便于來自陰道前庭的陰道粘膜上皮細(xì)胞沿這一支架向內(nèi)移行生長，加速人工陰道上皮的生成。在陰道完全粘膜化之前需要連續(xù)佩戴模具，定期清洗更換。3個月后無性生活者間斷放置，0.5年后改每周2次至婚后。協(xié)和醫(yī)院動物模型研究[11]，陰道前庭粘膜上皮細(xì)胞生長至頂端需4～6周時間，12周后人工成形陰道與正常陰道肉眼或鏡下均不易區(qū)別。本研究提示術(shù)后3個月門診隨訪新的陰道肉眼所見與正常陰道無明顯差別。有報道稱陰道穹窿處息肉發(fā)生率11.3%[13]，本院12例隨訪至今未發(fā)生穹窿息肉形成，可能和手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗技術(shù)或病例少有關(guān)。

3.3 手術(shù)注意事項 由于造穴部位前面緊鄰尿道后壁，后面緊鄰直腸前壁較易造成損傷，層次的正確分離，是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。造穴時先向尿道膀胱直腸間隙，注入足夠的腎上腺素生理鹽水作為水墊，使此間隙疏松，慢慢鈍性分離。本院手術(shù)時上以尿管、下以肛指引導(dǎo)，同時向上下分離，避免鄰近臟器損傷。恰當(dāng)適時的術(shù)后擴(kuò)張十分重要，是提高手術(shù)療效和成功率的關(guān)鍵。據(jù)臨床觀察，人工陰道攣縮一般在術(shù)后15～30天出現(xiàn)，術(shù)后按醫(yī)囑更換模具，主動擴(kuò)張陰道，恢復(fù)組織彈性和韌性，預(yù)防粘連攣縮、狹窄形成。同時促進(jìn)前庭陰道粘膜上皮向上生長覆蓋人工陰道，本文有1例患者年齡偏小未按醫(yī)囑定時擴(kuò)張，再次入院靜脈全麻下行陰道擴(kuò)張，重置模具后明顯改善。

理想的陰道成形術(shù)應(yīng)創(chuàng)傷小、安全、簡單，效果好，能再造一個解剖上和功能上都接近正常的陰道[14]。近些年生物補(bǔ)片已被用于多種手術(shù)，是安全有效的。我院12例患者術(shù)后腹壁沒有切口，符合患者的生理、心理要求，克服患者的心理障礙，增強(qiáng)患者信心。為無陰道患者解決了性生活問題，并且性生活滿意。生物補(bǔ)片置入為陰道成形術(shù)提供了一種新的材料和

技術(shù)，其對人體組織相容性好，質(zhì)地柔軟，侵蝕少，手術(shù)操作簡單，有良好的運(yùn)用前景。由于本研究病例少，術(shù)后隨訪時間不長，將繼續(xù)隨訪，擴(kuò)大樣本例數(shù)，期待能得出遠(yuǎn)期效果的評價。目前生物補(bǔ)片材料價格昂貴，且多為自費(fèi)，住院費(fèi)用較高，也限制了此種術(shù)式更好的的開展。

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2014-07-19

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