臧芝紅,廉 爽

(1.中日友好醫(yī)院審計(jì)辦,北京 100029;2.北京老年醫(yī)院財(cái)務(wù)處,北京 100095)

談基于國(guó)際視角下的我國(guó)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展

臧芝紅1,廉 爽2*

(1.中日友好醫(yī)院審計(jì)辦,北京 100029;2.北京老年醫(yī)院財(cái)務(wù)處,北京 100095)

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體，合理整合醫(yī)療資源，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院和全科醫(yī)師的“健康守門(mén)人”作用，對(duì)于改變基層醫(yī)療資源利用嚴(yán)重不足、大醫(yī)院人滿為患的倒金字塔結(jié)構(gòu)有很大作用。全科醫(yī)師的培養(yǎng)、社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度的完善、信息系統(tǒng)的建設(shè)及醫(yī)保支付制度的完善等，是我國(guó)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展要解決的問(wèn)題。本文在研究不同類(lèi)型國(guó)家醫(yī)療模式基礎(chǔ)上，對(duì)我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)與發(fā)展提出相應(yīng)的建議。

國(guó)際視角；醫(yī)聯(lián)體；發(fā)展

Hosp Admin J Chin PLA，2014，21(2)：117-119.

我國(guó)新醫(yī)改的總體目標(biāo)，是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。所謂醫(yī)療聯(lián)合體，是由一所三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合一定區(qū)域范圍內(nèi)的二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成，居民選擇就近簽約就醫(yī)，在社區(qū)首診，逐級(jí)轉(zhuǎn)診，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自愿互利基礎(chǔ)上結(jié)合的組織形式。發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)現(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)再造，可以改變基層醫(yī)療資源利用嚴(yán)重不足、大醫(yī)院人滿為患的倒金字塔結(jié)構(gòu)，對(duì)緩解患者 “看病難、看病貴”問(wèn)題起到積極的作用[1]。

1 國(guó)外醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)

1.1社區(qū)門(mén)診和全科醫(yī)師發(fā)揮著重要作用歐美國(guó)家的衛(wèi)生服務(wù)體系一般由社區(qū)醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院和國(guó)家大型醫(yī)院三個(gè)管理層級(jí)組成。在社區(qū)提供醫(yī)療保健的全科醫(yī)師和護(hù)士，為當(dāng)?shù)鼐用裉峁?4小時(shí)醫(yī)療服務(wù)，包括醫(yī)療保健和社會(huì)關(guān)懷。除急診和特殊病種外，一般常見(jiàn)病患者必須先到社區(qū)基本醫(yī)療點(diǎn)就診，全科醫(yī)師在確實(shí)無(wú)法進(jìn)行診斷和治療的情況下，根據(jù)病情需要把患者轉(zhuǎn)診到上一級(jí)醫(yī)院?；颊咿D(zhuǎn)診后，仍會(huì)回到自己的全科醫(yī)師那里，帶回專(zhuān)科醫(yī)師的醫(yī)囑，繼續(xù)接受治療。全科醫(yī)師也會(huì)及時(shí)收到醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師反饋的轉(zhuǎn)診患者的信息，實(shí)現(xiàn)全程、連續(xù)、可及的全科醫(yī)療服務(wù)[2]。

1.2社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診非常便利歐美國(guó)家的醫(yī)療聯(lián)合體，最主要的是實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的資源共享，給居民提供就診便利，所以各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系非常密切。全科醫(yī)師對(duì)區(qū)域內(nèi)的專(zhuān)科醫(yī)師非常了解，和專(zhuān)科醫(yī)師共同承擔(dān)了患者的全程健康管理。在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)，各類(lèi)專(zhuān)科的資源配備比較豐富，保證了患者的可選擇性。居民需要轉(zhuǎn)診時(shí)，一般由全科醫(yī)師根據(jù)患者的情況，選擇相應(yīng)的專(zhuān)科醫(yī)師，也可以由患者自己選擇，全科醫(yī)師非常尊重患者的建議。在有些國(guó)家，雖然患者轉(zhuǎn)診后要等待一段時(shí)間，但大多數(shù)的居民都愿意接受這樣的安排，保證醫(yī)療資源的有序共享[3]。

1.3有完善計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)做支撐德國(guó)有一套完善的就醫(yī)電子化流程，患者就診時(shí)只須刷一下就診卡，醫(yī)師就能了解到患者的基本信息，就醫(yī)過(guò)程中發(fā)生的所有費(fèi)用都直接傳到保險(xiǎn)公司的電子系統(tǒng)里，由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)同醫(yī)院進(jìn)行結(jié)賬[4]。英國(guó)也有高質(zhì)量的居民健康檔案，居民從出生開(kāi)始，免疫接種、疾病就診情況、具體用藥、化驗(yàn)報(bào)告、轉(zhuǎn)診治療情況等所有內(nèi)容都記錄在全科醫(yī)師的計(jì)算機(jī)中，非常方便查閱。美國(guó)從2008年開(kāi)始,對(duì)各州衛(wèi)生行業(yè)行醫(yī)提出統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)要求,建立標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和數(shù)據(jù)定義,使全國(guó)患者的數(shù)據(jù)一致,確定電子病歷的最低要求,對(duì)所有患者指定普遍適用的編號(hào),以便患者無(wú)論在哪里接受治療都可連接到本人的病歷。

1.4制定了相配套的醫(yī)保支付政策在英國(guó)，醫(yī)療預(yù)算的70%～80%由全科家庭醫(yī)師負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。全科醫(yī)師為居民提供最合理、最有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的合理結(jié)余部分按一定原則納入全科醫(yī)師收入分配。美國(guó)正式頒布實(shí)施DRGs-PPS后，大大減緩醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度，減少醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費(fèi)，降低了平均住院天數(shù)，提高了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)能力及管理效率，并對(duì)世界范圍的醫(yī)療費(fèi)用控制產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。德國(guó)的全民醫(yī)療保健系統(tǒng)由全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)買(mǎi)單，是歐洲最早的醫(yī)保系統(tǒng)。德國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的具體實(shí)施和管理主要依靠行業(yè)和地區(qū)的疾病基金會(huì),這是一個(gè)由國(guó)家法律監(jiān)督、自行管理的機(jī)構(gòu),各醫(yī)療基金會(huì)均實(shí)行自治管理，財(cái)務(wù)獨(dú)立，并可以根據(jù)需要自行制定費(fèi)率[5]。

2 我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展的歷史和現(xiàn)狀

2.1我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展的歷史新中國(guó)初期，我國(guó)就建立了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院和市醫(yī)院三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生防控體系，實(shí)現(xiàn)小病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，大病到縣醫(yī)院， 疑難病到市級(jí)醫(yī)院的分級(jí)診療體系。在當(dāng)時(shí)生活并不富裕和醫(yī)療費(fèi)用極少的情況下，區(qū)域醫(yī)療資源劃分明確，向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診渠道通暢。

改革開(kāi)放后，出現(xiàn)了以技術(shù)幫扶為目標(biāo)的協(xié)作組織。這種模式遵循自愿互利原則，打破了行政隸屬關(guān)系和條塊分割，主要形式有建立協(xié)作病房、開(kāi)展單項(xiàng)技術(shù)合作、單病種橫向聯(lián)合等。通過(guò)靈活多樣的聯(lián)合方式，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作進(jìn)行有效探索，為以后其他模式的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，由于受生存、發(fā)展和經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，不論公立醫(yī)院還是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各種形式的收購(gòu)、并購(gòu)、托管等醫(yī)療集團(tuán)蜂擁而起，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合、強(qiáng)弱聯(lián)合隨處可見(jiàn)[6]。

2.2我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展的現(xiàn)狀由于我國(guó)醫(yī)療資源供需矛盾突出,大型綜合醫(yī)院門(mén)急診人數(shù)、住院人數(shù)逐年增加，造成就醫(yī)環(huán)境相對(duì)擁擠，醫(yī)院長(zhǎng)期超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，對(duì)維護(hù)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量有很大壓力。適應(yīng)新醫(yī)改要求，上海、北京及其他城市相繼建立了多家區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。新形勢(shì)下醫(yī)療聯(lián)合體最大的特色是能夠?qū)崿F(xiàn)患者信息內(nèi)部共享，使患者便捷地享受基層醫(yī)院與大醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診、對(duì)化驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)、專(zhuān)家遠(yuǎn)程會(huì)診等優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)。

3 我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展的思路

3.1各級(jí)醫(yī)院要合理定位實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)大醫(yī)院的主要職能應(yīng)該是救治嚴(yán)重疾病和疑難病癥患者、開(kāi)展醫(yī)療科研和教學(xué)以及對(duì)基層醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)幫扶，普通患者和進(jìn)入康復(fù)期的患者主要在二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，真正實(shí)現(xiàn)“小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院”。同時(shí)，大醫(yī)院和醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可以通過(guò)專(zhuān)業(yè)對(duì)接的方式，打造各不相同的醫(yī)療特色，真正實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源共享，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

3.2大力推廣先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)提高醫(yī)療水平借助核心醫(yī)院的技術(shù)骨干的力量，全面提升成員醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力和技術(shù)水平，幫助基層醫(yī)院引進(jìn)高新技術(shù)，培訓(xùn)學(xué)科骨干，提高基層醫(yī)院醫(yī)療水平，讓患者放心地到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或區(qū)級(jí)醫(yī)院就診。社區(qū)醫(yī)院可以選派骨干醫(yī)師，到大醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)和進(jìn)修，醫(yī)療聯(lián)合體中技術(shù)人員的流動(dòng)，有助于社區(qū)醫(yī)院，增加社區(qū)居民對(duì)一級(jí)醫(yī)院的信任度，促進(jìn)衛(wèi)生資源在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的配置[7]。

3.3建立醫(yī)療共享信息平臺(tái)豐富診療模式通過(guò)建立區(qū)域醫(yī)療共享信息平臺(tái)，全面優(yōu)化整合區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療資源的統(tǒng)一調(diào)度和共享服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立健康檔案，并對(duì)居民的健康狀況信息進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。綜合性醫(yī)院設(shè)計(jì)健康指導(dǎo)方案并進(jìn)行評(píng)價(jià)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和綜合性醫(yī)院之間保持良好的雙向服務(wù)的綠色通道。通過(guò)開(kāi)展預(yù)約服務(wù)，設(shè)立輔助檢查中心等，提升醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)輔助檢測(cè)和檢查質(zhì)量，使患者在聯(lián)合體內(nèi)享受優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。

3.4發(fā)揮醫(yī)保主導(dǎo)性作用實(shí)現(xiàn)利益平衡當(dāng)前，聯(lián)合體成員醫(yī)保總量互不相干，在很大程度上影響到聯(lián)合體內(nèi)資源共享，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮醫(yī)保的主導(dǎo)性作用，開(kāi)展支付方式改革，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二三級(jí)醫(yī)院之間，建立穩(wěn)定的利益平衡機(jī)制和長(zhǎng)期有效的激勵(lì)機(jī)制。醫(yī)保管理部門(mén)要對(duì)當(dāng)前醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展情況，對(duì)醫(yī)保全額預(yù)算進(jìn)行調(diào)整，積極探索開(kāi)展按人頭付費(fèi)的支付方式，將醫(yī)保費(fèi)用圈在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)。具體而言，將醫(yī)保費(fèi)用的總管理權(quán)分階段逐步下沉到社區(qū)，對(duì)于二三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)保額度進(jìn)行單列，由全科醫(yī)師管理簽約患者對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的使用，真正發(fā)揮居民健康守門(mén)人的作用。

4 結(jié) 語(yǔ)

管理學(xué)上沒(méi)有最好的管理模式，只有最適合的管理模式。英美德三國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式給予很多啟迪，但由于各國(guó)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、文化背景、服務(wù)模式、人口數(shù)量、醫(yī)療體制等多方面存在諸差異，還需要有選擇的借鑒和吸收，來(lái)逐步完善我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

[1] 陳 竺.醫(yī)療衛(wèi)生體系創(chuàng)新需要三個(gè)推手[J].中國(guó)醫(yī)院，2013，17(3)：43.

[2] 湯春紅.英國(guó)醫(yī)療模式對(duì)上海閔行區(qū)實(shí)施醫(yī)療聯(lián)合體的啟示[J]. 中國(guó)衛(wèi)生資源，2013，16 (2):148-149.

[3] 梁 鴻,蘆 煒,姜 寧.推進(jìn)全科醫(yī)師家庭責(zé)任制的醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)機(jī)制[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2013(2)：19-24.

[4] 周 全,葉沛霖,殷學(xué)平.德國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的啟示[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2009，16(11)：1098-1100.

[5] 高連克. 德國(guó)醫(yī)療保障制度變遷及其啟示[J]. 社會(huì)科學(xué)輯刊，2005(6):58-62.

[6] 呂 鍵. 醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展過(guò)程中的阻力分析[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33(10):5-6.

[7] 王婷婷. 發(fā)展“醫(yī)聯(lián)體”是否還要摸著石頭過(guò)河？[J].首都醫(yī)藥，2013(5):28-29.

(2013-08-15收稿 2014-01-02修回)

(本文編輯 張?jiān)⒕?

DevelopmentofMedicalAssociationfromInternationalPerspective

ZANG Zhi-hong1,LIAN Shuang2*

(1. Internal Audit Department, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029;2. Financial Department, Beijing Geriatric Hospital, Beijing 100095)

International experience has showed that the medical association was a good development mode to integrate the medical resources, guarantee the community hospital and general practitioner to act as “health gatekeeper”, change the serious shortage of medical resources in the basic institutions, and release the burden of patients for large hospital. In China, the keys to develop the medical association are the GPs’ training; make the visit of the doctor start from the practitioner community, and perfect two-way referral system, information system construction and the construction of payment system of medical insurance. In this paper, the different types of national medical models were analyzed and the corresponding suggestion were put forward on the construction and development of Chinese Medical Association.

international perspective; medical association; development

臧芝紅，女，碩士，高級(jí)審計(jì)師，副主任;電話：13693221279

廉 爽，E-mail：1197193169@qq.com

R 197.32

A

1008-9985(2014)02-0117-03