林樹元?dú)J丹萍

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310006）

基于“陽明為闔”理論的葉天士“胃陽學(xué)說”探析

林樹元1欽丹萍2

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310006）

葉天士脾胃病學(xué)說獨(dú)具特色，其以《素問》陰陽離合論為理論基礎(chǔ)，以仲景陽明病學(xué)說為臨床核心，形成了系統(tǒng)的“胃陽學(xué)說”，發(fā)展了中醫(yī)的臟象學(xué)體系，進(jìn)一步完善了中醫(yī)脾胃病理論。本文從胃陽之生理、病理及治療大法等方面，初步總結(jié)了葉氏的“胃陽學(xué)說”。

葉天士 脾胃病 胃陽 通補(bǔ)陽明 臨證指南醫(yī)案

清代名醫(yī)葉天士（以下稱葉氏），創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證理論，奠定了溫病學(xué)理論體系，為溫病學(xué)派的奠基人。其對內(nèi)傷雜病亦有獨(dú)特創(chuàng)見，如“胃陰學(xué)說”、“理虛大法”、“絡(luò)病理論”、“陽化內(nèi)風(fēng)說”等，都為后世醫(yī)者所重視[1]。然葉氏的“胃陽學(xué)說”以“陽明為闔”為理論基礎(chǔ)，散在于《臨證指南醫(yī)案》（下文中所有葉氏原文均出自本書）中而為人所忽視。今從其醫(yī)案中總結(jié)出葉氏的胃陽學(xué)說，現(xiàn)探析如下。

1 論胃腑，陽明為闔，胃陽內(nèi)斂，以通為補(bǔ)

生理上，葉氏提出“胃為陽明之土”，胃腑在三陰三陽之中屬于陽明，因此，其生理功能及病理變化都以陽明之生理特性為核心?！端貑枴り庩栯x合論》謂：“是故三陽之離合也……陽明為闔?！薄墩f文》釋：“闔……閉也。”“陽明為闔”，即陽明主陽氣內(nèi)斂的意思，如張景岳注曰：“陽明為闔，謂陽氣畜于內(nèi)，為三陽之里也?！保ā额惤?jīng)》）故胃腑之陽氣內(nèi)盈，而陽明為闔是胃陽內(nèi)斂的關(guān)鍵。

《素問·五臟別論》謂：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿”，據(jù)此，葉氏提出：“胃屬腑陽，以通為補(bǔ)。”所謂“補(bǔ)”，即生理特性得助之意，如《康熙字典》謂：“補(bǔ)……助也?！惫省拔父酝檠a(bǔ)”，即胃之通降是其生理功能發(fā)揮的條件。

因此，胃陽是胃腑的重要生理特性，陽明為闔是胃陽內(nèi)斂的關(guān)鍵，陽明腑氣的通降是胃陽功能發(fā)揮的關(guān)鍵。

2 議胃病，陽明失闔，胃陽失斂，病證由生

“陽明為闔”，則胃陽充足，腑氣和降下行，胃腑得以受納與傳化。而陽明失闔，胃陽發(fā)散，或致太過或致不及，對這種由胃陽失衡產(chǎn)生的病理的論述始于仲景，其《傷寒論·陽明篇》即以陽明失闔為主要病機(jī)：或燥熱彌漫之陽明經(jīng)證，或熱實(shí)內(nèi)結(jié)之陽明腑實(shí)，或虛寒上逆之中陽不足。而葉氏則針對陽明失闔、胃陽不振的病理改變，總結(jié)了相關(guān)的臨床病證、兼變證及相應(yīng)的治法方藥，認(rèn)為“胃陽衰微，開合之機(jī)已廢”，強(qiáng)調(diào)了陽明為闔與胃陽間的相互關(guān)系，指出了陽明失闔是胃陽不足的關(guān)鍵病理改變，其相關(guān)病機(jī)表現(xiàn)為如下四個方面。

2.1 納谷失職胃陽不足，則受納水谷失職，表現(xiàn)為納食減少，如葉氏云：“未老形衰，納谷最少，久有心下忽痛，略近湯飲不安，近來常吐清水，是胃陽日薄……”

2.2 濁陰上逆胃陽虛衰，陽明失闔，氣機(jī)逆亂，濁陰上逆，則可致噎膈、反胃，如葉氏謂：“胃陽衰微，開合之機(jī)已廢”，“脈濡緩無力，中年胸脅時痛，繼以早食晚吐，此屬反胃。胃中無陽，濁陰腐壅……”。

2.3 木乘土位陽土一虛，則可致肝氣逆亂、風(fēng)木來乘，厥陰夾陽明沖氣上逆下迫，發(fā)為嘔逆、吞酸、泄瀉等病證，如葉氏曰：“木乘土位，以致胃衰，初則氣升至咽，久則懶食脘痞?！柮鞑魂H，空洞若谷，厥氣上加，勢必嘔脹吞酸。”

2.4 氣機(jī)下泄人以胃氣為本，胃陽衰則后天之本乏源，日久可累及腎陽，“腎者胃之關(guān)”（《素問·水熱穴論》），胃腎之陽敗壞，則關(guān)門不利，腸腑失闔，生氣下奪，陰血不守，發(fā)為便血，如葉氏提出：“脈緩濡弱，陽氣不足……便后血色紅紫，兼有成塊而下，論理是少陰腎臟失司固攝，而陽明胃脈但開無合矣……先擬暖胃通陽一法?！?/p>

3 治胃陽，通補(bǔ)陽明，胃陽得斂，諸證可除

基于陽明為闔是胃腑主受納腐熟水谷的基礎(chǔ)，而其功能的發(fā)揮有賴于其陽氣的通降與暢達(dá)，在臨證上，葉氏繼承仲景之法，提出“陽明胃腑，通補(bǔ)為宜”的通補(bǔ)陽明之法，認(rèn)為“通補(bǔ)陽明，使開闔有序”，即陽明得以闔降，則太陽可以為開，開闔升降有序，則一身氣機(jī)暢達(dá)無礙。故對于胃陽不足、腑陽虛滯或上逆下奪等證候，葉氏多采用“通補(bǔ)陽明法”。

所謂“通補(bǔ)陽明法”，即以辛甘溫藥，通補(bǔ)合用，補(bǔ)瀉相參，使胃陽得補(bǔ)而不滯，陽明得順而不壅。在用藥方面，其原則是“用剛遠(yuǎn)柔”、“變胃而不受胃變”。此說源于喻嘉言《醫(yī)門法律》，喻氏對于脾氣不宣、胃氣壅滯、化火傷津之證，皆治以性剛之藥，其謂：“剛者，氣味俱雄，則變胃而不受胃變者也。”葉氏發(fā)展其“變胃”之法，將之變通運(yùn)用于胃之陽虛氣寒諸證，認(rèn)為：“通陽則濁陰不聚，守補(bǔ)恐中焦易鈍?！?/p>

葉氏通補(bǔ)陽明法的代表方采用《金匱要略》之大半夏湯。此方原由人參、半夏、白蜜組成，用以治療胃反嘔吐之病。關(guān)于此方，清代王晉三首次提出有通補(bǔ)之功，其謂：“大半夏湯，通補(bǔ)胃腑之藥也?！髦园胂男翜乩[除寒，人參扶胃正氣，佐以白蜜揚(yáng)之二百四十遍升之緩之，俾半夏、人參之性下行不速，自可斡旋胃氣?！保ā督{雪園古方選注》）葉氏為王晉三的弟子，繼承其師大半夏湯通補(bǔ)胃腑的學(xué)術(shù)思想，創(chuàng)造性地去白蜜之甘緩，即“遠(yuǎn)柔”之意，以人參、半夏為底，根據(jù)具體病證加味，或純用辛甘，或佐酸收，或配辛熱，或輔苦降，使中焦氣機(jī)升降有序，胃腑之陽得以通降下行。其臨證應(yīng)用如下。

3.1 辛甘溫法，通補(bǔ)胃陽此法為葉氏治療胃陽虛證的常法，常加茯苓、姜汁、枳實(shí)、陳皮等。因“辛甘發(fā)散為陽”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》），以半夏、姜汁之辛溫，合人參之甘，自能合化生陽，使胃陽漸生而無壅遏之弊。而“淡味滲泄為陽”（《素問·至真要大論》），以茯苓之甘淡能滲瀉濁陰，這也是“通陽不在溫，而在利小便”（《溫?zé)嵴摗罚┲?。胃陽虛則易致飲停心下，半夏、姜汁、茯苓又為小半夏加茯苓湯，能蠲飲滲濕，以通胃陽。如其謂：“口中味淡，是胃陽虛?！h大半夏湯法：人參，半夏，茯苓，枳實(shí)，姜汁。”

若胃陽衰微較甚，則去半夏之破泄，加附子、干姜以溫中救陽；痰熱上逆，則加竹瀝以化痰降逆；血瘀內(nèi)阻，則加桃仁、當(dāng)歸活血通絡(luò)。

3.2 輔以辛熱，散寒降逆胃陽虛而陰寒內(nèi)盛，則陽明失闔，濁陰無以下降，?？缮羡諡榛迹l(fā)為嘔吐清冷腐濁痰水，朝食暮吐。濁陰腐氣壅塞，則非辛溫之法可解，而需辛熱以開濁。用藥則加吳萸、蓽茇等，或用吳茱萸湯。如葉氏謂：“脈濡緩無力，中年胸脅時痛，繼以早食晚吐，此屬反胃。乃胃中無陽，濁陰腐壅。議仿仲景陽明辛熱宣通例：吳萸，半夏，蓽茇，淡干姜，茯苓。”

若肝胃寒盛，加高良姜增強(qiáng)溫中散寒之功；肝氣亢逆者，加白芍以斂厥陰、平逆氣，白芍合吳萸，是葉氏對于胃弱而肝寒乘克的常用組合，以白芍之酸斂以養(yǎng)肝體，吳萸之辛熱以助肝用，可使肝木柔和暢達(dá)，氣機(jī)通暢而陽明之壅滯亦可解除，如其曰：“通補(bǔ)陽明，和厥陰：人參，茯苓，半夏，高良姜，吳萸，生白芍?！?/p>

3.3 辛開苦降，暢達(dá)中焦胃陽虛弱，陽明不能闔降，以致太陰之清陽不能升發(fā)，中焦升降阻塞，氣機(jī)阻遏不行，可發(fā)為食少、痞悶、噎膈、反胃等癥。葉氏對于此類病證，常加黃連、姜汁，其與半夏、人參相配，即師法仲景半夏瀉心湯之意，以成辛開苦降、暢達(dá)中焦之旨。如葉氏曰：“脘窄不能納物，二便如昔，病在上中，議以苦降辛通，佐以養(yǎng)胃，用大半夏湯：半夏，人參，茯苓，姜汁，川連，枳實(shí)?！?/p>

中焦痞塞則肝木?？耗鎭沓?，厥陰夾陽明之氣上擾，發(fā)為麻痹、耳聾等癥，則需加白芍、烏梅之酸收以柔斂肝氣；若脘腹痞隔為甚，則加枳實(shí)以下氣除滿；濕氣郁滯者，加茯苓淡滲利濕而通陽。

此外，還有和中蠲飲、宣通胃陽之法，用小半夏湯合茯苓甘草湯，以去胃陽虛之飲停；養(yǎng)營益衛(wèi)、通補(bǔ)絡(luò)氣之法，用歸芪建中湯，建中養(yǎng)營以去陽明絡(luò)脈之澀滯等。

除通補(bǔ)陽明之外，葉氏還創(chuàng)立“建胃中清陽之法”、“理胃陽法”、“堵截陽明法”、“通陽瀉濁法”等諸多胃陽虛治法，然諸法名目雖有差異，但總不外通補(bǔ)相兼、以通為補(bǔ)之意。

4 結(jié)語

葉氏治療胃腑疾病，以陰陽為綱，不但創(chuàng)立了“胃陰學(xué)說”，還重視胃腑之陽氣，其“胃陽學(xué)說”繼承了《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》的學(xué)術(shù)思想，發(fā)展了陽明理論，總結(jié)了胃陽虛諸證的理法方藥，化裁、創(chuàng)新經(jīng)方應(yīng)用，使得脾胃病學(xué)說得到了進(jìn)一步完善。

然對葉氏“胃陽學(xué)說”的研究尚處于初步階段，有待于進(jìn)一步深入研究其理論內(nèi)涵及立法、處方用藥規(guī)律，以期為中醫(yī)脾胃病的臨床實(shí)踐提供幫助。

[1]張玉輝，杜松．葉天士學(xué)術(shù)思想探析．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25（12）：2512

[2]王洪圖，主編．黃帝內(nèi)經(jīng)研究大成．北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：992

R223.11

：A

：1672-397X（2014）12-0006-02

林樹元（1987-），男，醫(yī)學(xué)碩士，中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)。

欽丹萍，qindp19841@sina.com

2014-05-19

編輯：傅如海

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項(xiàng)目——脾胃學(xué)說的內(nèi)涵和外延系統(tǒng)化研究（2009RA006）