劉新學(xué) 張瑾楓 賀曉婷 朱葉萍

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210029）指導(dǎo)：郭立中

郭立中辨治慢性雜病真寒假熱證驗(yàn)案4則

劉新學(xué) 張瑾楓 賀曉婷 朱葉萍

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210029）指導(dǎo)：郭立中

痤瘡 不寐 真寒假熱 中醫(yī)藥療法 驗(yàn)案

真寒假熱證為中醫(yī)學(xué)中一個(gè)極為特殊的證候類型，因該證候既有寒證表現(xiàn)，又有熱證癥候，但其中的熱證不能反映疾病的本質(zhì)，寒證才符合疾病的本質(zhì)，故稱為真寒假熱?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》中認(rèn)為寒熱真假只有“當(dāng)病情發(fā)展到寒極或熱極的時(shí)候”才能發(fā)生，常見(jiàn)于“病人生死存亡的嚴(yán)重關(guān)頭”[1]。吾師郭立中教授為國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，南京中醫(yī)藥大學(xué)急難癥研究所所長(zhǎng)，于長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)真寒假熱證并非只有在疾病危重關(guān)頭才出現(xiàn)，在一般慢性雜病尤其是疑難病中亦普遍廣泛存在。

關(guān)于真寒假熱證產(chǎn)生的機(jī)理，火神派鼻祖鄭欽安在其傳世著作《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶分杏性疲骸瓣?yáng)氣若傷，群陰即起，陰氣過(guò)盛，即能逼出元陽(yáng)，元陽(yáng)上奔，即隨人身之臟腑、經(jīng)絡(luò)虛處便發(fā)。”[2]58陽(yáng)虛陰盛，是其“真寒”，陰盛逼陽(yáng)，元陽(yáng)外發(fā)，遂現(xiàn)“假熱”。郭師在深思此理的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐觀察，總結(jié)出真寒假熱證的病機(jī)存在格陽(yáng)上浮、格陽(yáng)外越、格陽(yáng)下陷和陰陽(yáng)離絕四種發(fā)展趨勢(shì)。辨治上同中有異，上浮、外越、下陷者主溫腎納氣，收斂虛火，而離絕者則予破陰回陽(yáng)救逆。茲結(jié)合臨床驗(yàn)案4則，以彰其驗(yàn)。

1 痤瘡（陽(yáng)虛陰盛，格陽(yáng)上?。?/h2>

陳某，女，40歲。2013年3月4日初診。

主訴：顏面痤瘡3月。病史：患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)顏面痤瘡，進(jìn)食辛辣煎炸后加重，自以為“上火”，服牛黃解毒片，痤瘡此消彼起。平素性急，易上火，稍進(jìn)熱氣食物則咽痛、牙齦腫痛，年輕時(shí)經(jīng)常熬夜工作，月經(jīng)尚調(diào)。癥見(jiàn)：顏面痤瘡，以兩顴多見(jiàn)，色暗紅，面赤有燙熱感，午后明顯，咽干，咽中痰黏，刷牙時(shí)牙齦出血，口干喜熱飲，雙膝以下發(fā)涼，夜寐多夢(mèng)，納食二便可，舌邊尖紅、苔白膩，脈寸關(guān)洪大左尺浮。診斷：痤瘡。辨證屬陽(yáng)虛陰盛，格陽(yáng)上浮。處方：

制附片60g（先煮2h），干姜30g，炮姜30g，砂仁15g，生黃柏15g，肉桂15g，知母20g，淫羊藿20g，木蝴蝶20g，朱茯神15g，紫菀15g，炙甘草5g。7劑。水煎服，日1劑，分2次溫服，下午3時(shí)和臨睡前半小時(shí)服用。

3月11日二診：痤瘡明顯減少，面赤燙熱、咽干齦衄亦減，雙膝以下仍涼，得溫敷后舒，咽中痰黏，夜寐多夢(mèng)，近來(lái)時(shí)發(fā)心慌胸悶，舌淡紅、苔白膩，脈寸關(guān)稍大左尺浮。守上方加石菖蒲20g。14劑。

3月25日三診：顏面痤瘡已消，胸悶心慌無(wú)，上火癥狀少作，夜寐安。守初診方去炮姜，改干姜50g，繼進(jìn)14劑，以鞏固治療。

按：此患者顏面痤瘡、面赤燙熱、齦衄、稍進(jìn)熱氣食物則咽痛牙齦腫痛、舌邊尖紅、寸關(guān)脈洪大，頗似一派胃中實(shí)熱征象，但細(xì)察其口干卻喜熱飲，左尺脈浮，且雙膝以下發(fā)涼，故辨為真寒假熱之證，屬上熱下寒?；颊吣贻p時(shí)候經(jīng)常熬夜，暗傷腎陽(yáng)，復(fù)加性急，易動(dòng)龍雷之火，陽(yáng)傷后陰寒內(nèi)起，龍雷之火即易被逼上浮。下有真寒，故口干但喜熱飲，雙膝以下發(fā)涼；龍雷之火上浮，發(fā)于顏面，則生痤瘡、面赤燙熱；迫血妄行，則齦衄；灼于咽，煉液為痰，則咽干咽中痰黏；擾動(dòng)心神，則夜寐多夢(mèng)，心慌胸悶；辛辣熱氣食物易助龍雷之火為患，故食之則咽痛牙齦腫痛；舌邊尖紅，寸關(guān)脈洪大左尺浮，均為龍雷之火不潛而上浮為逆之象。郭師治以溫腎潛陽(yáng)，納氣歸腎，導(dǎo)龍入海，予四逆湯合封髓丹加減，取潛陽(yáng)封髓丹之意。方中用四逆湯溫補(bǔ)腎中之真陽(yáng)，封髓丹納氣歸腎，導(dǎo)龍入海，更加肉桂引火歸元，淫羊藿引陽(yáng)入陰[3]，輔以炮姜止血、知母潤(rùn)燥、朱茯神安神、木蝴蝶利咽、紫菀化痰。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，諸癥漸平。本案判定要點(diǎn)在于口干但喜熱飲，若果系胃中實(shí)熱，必喜冷飲，且服牛黃解毒片必有良效。郭師認(rèn)為，飲水的冷熱喜好是最能表達(dá)疾病寒熱真實(shí)屬性的可靠依據(jù)，其意義高于其他一切寒熱癥狀，真熱者必不會(huì)喜熱飲，假熱者必不會(huì)喜冷飲。

2 不寐（陽(yáng)虛陰盛，格陽(yáng)外越）

趙某，男，62歲。2013年5月14日初診。

主訴：難寐5月。病史：患者于5月前因家事煩勞，出現(xiàn)入睡困難，寐后稍驚即醒，逐漸加重。癥見(jiàn)：入睡困難，心煩急躁，需輾轉(zhuǎn)反側(cè)2個(gè)多小時(shí)后方能入睡，睡后易于驚醒，后上背以及兩側(cè)腹股溝處皮膚瘙癢，搔之起紅色斑疹，夜間加劇，畏寒怕冷，手足涼，口干但不欲飲，納可，大便尚調(diào)，但進(jìn)食涼冷食物則易腹瀉，夜尿頻，3~5行，舌尖紅體胖大、苔薄白膩，脈寸關(guān)浮大左尺虛浮。診斷：不寐。辨證屬陽(yáng)虛陰盛，格陽(yáng)外越。處方：

制附片60g（先煎2h），干姜30g，砂仁15g，生黃柏15g，肉桂15g，淫羊藿20g，炒棗仁15g，柏子仁20g，朱茯神15g，蛇床子15g，炙甘草5g。14劑。水煎服，日1劑，分2次溫服，下午3時(shí)和臨睡前半小時(shí)服。

5月28日復(fù)診：服藥后夜寐明顯改善，入睡已不難，心煩急躁及皮膚瘙癢明顯緩解，手足轉(zhuǎn)溫。守上方改制附片75g（先煮2h）、干姜50g。繼進(jìn)14劑，以資鞏固。

按：此案難寐、心煩急躁、皮膚瘙癢起紅色斑疹、舌尖紅、寸關(guān)脈浮大等一派似屬心火亢盛表現(xiàn)，然其兼見(jiàn)畏寒怕冷、手足涼、口干不欲飲、進(jìn)食涼冷食物則易腹瀉、夜尿頻急、舌胖大苔白膩等里虛寒癥候，故辨為真寒假熱之證，屬外熱里寒。患者已近八八之年，腎陽(yáng)日虧，陰寒漸生，復(fù)加煩勞傷陽(yáng)，使虛陽(yáng)更易被陰寒逼迫而外越，出現(xiàn)陽(yáng)難入陰，故入睡困難，睡后易醒；虛火擾神，故心煩急躁；虛火外越，與風(fēng)濕相雜，蘊(yùn)于肌膚，不得宣泄，故皮膚瘙癢起紅色斑疹；舌尖紅、寸關(guān)脈浮大均為虛火外越表現(xiàn)。郭師治以潛陽(yáng)封髓丹加減溫腎潛陽(yáng)，收斂虛火，佐以酸棗仁、柏子仁、朱茯神養(yǎng)心安神利眠，蛇床子溫陽(yáng)燥濕、祛風(fēng)止癢。藥后命火復(fù)，陰寒消，浮陽(yáng)潛，陽(yáng)得入陰，故夜寐轉(zhuǎn)安。本案辨證眼目除了里虛寒癥候外，關(guān)鍵在于左尺脈虛浮，正常情況下左尺脈當(dāng)沉，乃腎陽(yáng)潛藏之象，虛浮則為腎陽(yáng)失于潛藏矣！

3 勞淋（陽(yáng)虛陰盛，格陽(yáng)下陷）

馬某，女，52歲。2013年9月12日初診。

主訴：尿頻尿急尿灼熱反復(fù)發(fā)作6年。病史：患者6年前開(kāi)始出現(xiàn)尿頻尿急尿灼熱不適，西醫(yī)診斷為尿路感染，予抗菌消炎及中藥清熱利濕通淋治療后癥狀緩解，后多次復(fù)發(fā)，發(fā)則自服消炎藥和八正顆粒，雖可緩解，但未能根治。平素畏寒怕冷，冬天手足冰涼，飲水極少，飲一則溲二，稍進(jìn)食生冷則腹痛泄瀉。癥見(jiàn)：尿頻尿急，色黃濁，尿道口灼熱不適，小腹墜痛，口干口苦，本不欲飲水，但因病情需要而刻意多飲，飲水喜溫，咽干癢，腰酸乏力，精神倦怠，夜寐差，多夢(mèng)易醒，納食大便尚可，舌淡暗、苔薄白膩水潤(rùn)，脈沉細(xì)尺弱。診斷：勞淋。辨證屬陽(yáng)虛陰盛，格陽(yáng)下陷。處方：

制附片60g（先煎2h），生姜50g，生黃柏15g，砂仁15g，知母15g，肉桂15g，淫羊藿20g，木蝴蝶20g，朱茯神15g，紫菀15g，炙甘草5g。7劑。水煎服，日1劑，分2次溫服，下午3時(shí)和臨睡前半小時(shí)服。

9月19日復(fù)診：藥后小便灼熱感消失，尿頻尿急有減但仍顯，夜寐改善。守上方去木蝴蝶、紫菀，加杜仲20g、益智仁20g，改制附片75g（先煮2h）、生姜60g。14劑。

10月10日三診：藥后尿頻尿急有減，4天前因勞累后癥又復(fù)發(fā)，尿頻尿急，尿道口燒灼疼痛難忍，自行服用消炎藥，疼痛不減，舌暗淡、苔白膩潤(rùn)，脈沉細(xì)。守初診方去木蝴蝶、紫菀，加萆薢15g、瞿麥15g，改制附片75g（先煎2h）、生姜60g、生黃柏20g。7劑。

服藥后小便燒灼感消失，小便次數(shù)減少。此后即按上述治療思路，小便灼熱發(fā)時(shí)則加入萆薢、瞿麥等利濕泄?jié)嶂?，未發(fā)時(shí)則加入杜仲、益智仁、桑螵蛸等溫腎固澀之品，治療近3個(gè)月，癥狀完全消失。半年后患者因胃痛來(lái)診，謂尿感癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：患者主癥為尿頻尿急尿灼熱，伴口干口苦、小腹墜痛、尿黃濁，于常規(guī)認(rèn)識(shí)而言，當(dāng)從膀胱濕熱論治，然其舌淡暗、苔薄白膩水潤(rùn)、脈沉細(xì)尺弱，平素畏寒怕冷，手足不溫，口不欲飲水，飲一則溲二，稍進(jìn)食生冷則腹痛泄瀉，實(shí)乃脾腎陽(yáng)虛之體質(zhì)，故亦為真寒假熱之證，屬下熱中寒?；颊呔貌￡?yáng)氣虛損，服用消炎藥和八正顆粒寒涼太過(guò)，克伐脾腎陽(yáng)氣，形成陽(yáng)虛陰盛、格陽(yáng)下陷之勢(shì)，致膀胱氣化不行，因而出現(xiàn)尿頻尿急尿灼熱、小腹墜痛、尿黃濁等癥狀表現(xiàn)，膀胱氣化不利，津不上承，故口干口苦但不欲飲、咽喉干癢。“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神”，虛則養(yǎng)神不精，故精神倦怠、腰酸乏力、夜寐多夢(mèng)易醒。郭師治以潛陽(yáng)封髓丹加減，溫腎納氣，收斂下陷之虛火；用生姜而不用干姜者，乃因患者濕濁較重，用生姜之靈動(dòng)，能加強(qiáng)散寒祛濕之力；另加知母，除引腎水上承而潤(rùn)燥之外，還與肉桂、黃柏相合為滋腎通關(guān)丸，能滋腎化氣，助膀胱氣化之功。發(fā)作時(shí)兼顧治標(biāo)，故入萆薢、瞿麥利濕泄?jié)嵋造钇湫?。緩解期加?qiáng)治本，予杜仲、益智仁、桑螵蛸溫補(bǔ)腎陽(yáng)穩(wěn)固正氣。如是則虛火斂，腎陽(yáng)復(fù)，寒濕去，膀胱氣化如常，6年之頑疾竟此而愈。本案的辨證要點(diǎn)關(guān)鍵在于抓住患者素體脾腎陽(yáng)虛的體質(zhì)特點(diǎn)。郭師認(rèn)為，對(duì)于慢性疑難雜病的治療，務(wù)必要弄清患者的體質(zhì)，結(jié)合體質(zhì)辨證用藥，方有痊愈之機(jī)。陽(yáng)虛體質(zhì)者，出現(xiàn)熱證多屬真寒假熱，用寒涼清熱藥治療不能徹愈，日久反而加重?zé)嶙C的頻繁發(fā)作。

4 癌性發(fā)熱（陽(yáng)虛陰盛，逼陽(yáng)外脫）

董某，女，43歲。2013年8月5日就診。

主訴：宮頸癌3年，反復(fù)發(fā)熱1月。病史：患者3年前確診為宮頸癌，未經(jīng)西醫(yī)放化療手術(shù)處理，長(zhǎng)期服用中藥治療，病情一直穩(wěn)定，近一月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，體溫最高時(shí)39.3℃，自服頭孢地尼膠囊后發(fā)熱退，但撤藥后熱又復(fù)發(fā)。癥見(jiàn)：時(shí)有發(fā)熱，體溫波動(dòng)在36.8℃~39.3℃之間，午后體溫升高明顯，盜汗淋漓，頭痛，周身酸痛，右下腹隱隱牽扯作痛，腹股溝淋巴結(jié)腫大壓痛，白帶量多無(wú)味，口淡不渴，面色無(wú)華，神疲乏力，納食不佳，小便少，大便溏，寐差，舌淡、苔薄膩潤(rùn)，脈弱。血常規(guī)：WBC 15.34×109/L，HGB 82g/L，PLT 577×109/L；頭顱CT、胸部CT未見(jiàn)異常。診斷：癌性發(fā)熱。辨證屬陽(yáng)虛陰盛，逼陽(yáng)外脫。處方：

制附片105g（先煮2h），干姜50g，生姜50g，生曬參10g（先煎），蔥白5根，肉桂15g，炙甘草10g。7劑。水煎服，日1劑，分2次早晚溫服。

8月12日復(fù)診：藥后熱退，全身酸痛已無(wú)，精神好轉(zhuǎn)，頭痛、盜汗亦減，尿量有增，觸及腹股溝淋巴結(jié)較前明顯縮小，但仍壓痛，白帶仍多，納食仍不佳，舌淡暗、苔薄白膩潤(rùn)，脈沉細(xì)。浮陽(yáng)得以歸位，繼以溫補(bǔ)脾腎以資鞏固，守上方去蔥白，改制附片120g（先煮2h）、干姜75g，加生白術(shù)15g、砂仁15g。14劑。藥后患者發(fā)熱未作，精神氣色轉(zhuǎn)佳，腹股溝淋巴結(jié)未觸及。

按：此案為癌病多年患者，以發(fā)熱為主癥，伴頭痛、周身酸痛，且血象偏高，似屬外感發(fā)熱。又發(fā)熱多于午后明顯，伴有盜汗，陰虛發(fā)熱亦可疑。然其面色無(wú)華，神疲乏力，口淡不渴，納食不佳，大便溏，舌淡暗、苔薄膩潤(rùn)，脈弱，乃里陽(yáng)虛衰、陰寒內(nèi)盛之象。綜合判斷，屬真寒假熱之證?；颊呔貌￡?yáng)氣日衰，不能鎮(zhèn)納其陰，陰邪日盛，逼陽(yáng)外出，即見(jiàn)發(fā)熱；因“午后正陰盛時(shí)，陽(yáng)氣欲下潛藏于陰中，而陰盛不納，逼陽(yáng)于外，元?dú)馍嘟瞪佟盵2]259，故午后發(fā)熱明顯；夜間陰更盛，逼陽(yáng)欲脫，故盜汗淋漓；陽(yáng)虛氣弱，陰寒內(nèi)盛，氣血周流不暢，故頭痛、周身酸痛、腹痛；陽(yáng)虛失于固攝，則見(jiàn)白帶量多無(wú)味。郭師主以四逆、白通湯破陰回陽(yáng)，更加肉桂引火歸元、生曬參益氣固脫，另輔以蔥白宣通上下、生姜溫通中土，以暢元陽(yáng)回歸之道路。藥后發(fā)熱退，浮陽(yáng)得潛，元陽(yáng)漸固，然納食仍不佳，后天脾土不健，去蔥白之宣通，加大附子、干姜之量以增強(qiáng)峻補(bǔ)元陽(yáng)之功，另加白術(shù)、砂仁健脾崇土以伏火，土厚則真火伏藏，命火不熄，生命得以步入坦途。本案辨證要點(diǎn)在于患者久罹癌病，發(fā)熱已久，且伴虛脫之象，故為陰陽(yáng)將要離決之危候，乃典型的傳統(tǒng)意義上所認(rèn)識(shí)的真寒假熱證。

5 結(jié)語(yǔ)

時(shí)下社會(huì)恣食生冷、煩勞熬夜、房事不節(jié)等普遍流行的生活方式和抗生素及清熱解毒藥的濫用，皆極易損傷脾腎陽(yáng)氣，造成了現(xiàn)代疾病的基本態(tài)勢(shì)變化。張存悌教授[4]提出現(xiàn)代疾病的基本態(tài)勢(shì)是“陰盛陽(yáng)衰”，“多數(shù)病癥的病機(jī)是陽(yáng)虛陰盛”，可謂一語(yǔ)中的。郭師認(rèn)為格陽(yáng)上浮、外越、下陷三證廣泛存在于諸慢性疑難雜病中，如其進(jìn)一步發(fā)展，則有可能步入陰陽(yáng)離絕地步，故醫(yī)者必須打破真寒假熱證常見(jiàn)于“病人生死存亡的嚴(yán)重關(guān)頭”的局限認(rèn)識(shí)，臨床上見(jiàn)諸熱癥，尤其是慢性疑難雜病中的熱癥，醫(yī)者一定要心存“真寒假熱”的概念，診察上務(wù)必要精細(xì)用心，明辨熱證的真假后方可論治。

郭師辨治“真寒假熱”之證，首在理上通透明達(dá)，知陰陽(yáng)格拒有狀態(tài)和程度不同之分，做到心有定見(jiàn)；次在辨上入細(xì)入微，善從特異癥候（如飲水的冷熱喜好和左尺脈象特點(diǎn)）入手，并結(jié)合患者發(fā)病起因、治療經(jīng)過(guò)和平素體質(zhì)特點(diǎn)，務(wù)求辨清寒熱真?zhèn)?；末在治上膽大心?xì)，治病求本，以大劑量附子、姜（干姜、生姜、炮姜）、肉桂為主藥，力主扶陽(yáng)消陰、引火歸元，均收效甚捷。

[1]朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué).北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：148

[2]清·鄭欽安.鄭欽安醫(yī)學(xué)三書.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006

[3]盧崇漢.盧氏藥物配合闡述.上海：上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012：13

[4]張存悌.中醫(yī)火神派探討.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：177

R255.905

：A

：1672-397X（2014）12-0059-03

劉新學(xué)（1986-），男，碩士研究生，研究方向：名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承。lzg1073@sina.com

2014-08-05

編輯：傅如海

國(guó)家“十二五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2013BAI02B08）