景嶸月，汪 悅

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210046)

新痹痛靈復(fù)方起源于全國(guó)名老中醫(yī)汪履秋教授的經(jīng)驗(yàn)用方。由丹溪上中下通用痛風(fēng)方化裁，又經(jīng)汪悅教授多年臨床實(shí)踐及研究，用于中醫(yī)“痹證”(尤其適用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)之“寒濕痹阻證”療效顯著。在前期諸多藥效學(xué)研究、拆方配伍及劑量研究之后，目前新痹痛靈復(fù)方由麻黃、桂枝、青風(fēng)藤等6味藥按一定配比組成。作為中醫(yī)整體觀和辨證思想的體現(xiàn),進(jìn)一步開(kāi)展包括新痹痛靈在內(nèi)的眾多中藥復(fù)方的現(xiàn)代化研究及探索是時(shí)代的需求。

1 “病證結(jié)合”動(dòng)物模型是復(fù)方研究之基礎(chǔ)

中醫(yī)“證”不同于西醫(yī)“病”，臨床用方是經(jīng)過(guò)辨證后所選藥物的組合。汪履秋[1]教授認(rèn)為，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于痹證中的頑痹，由內(nèi)外之因相合而成。內(nèi)因是氣血不足、肝腎虧虛，外因是感受風(fēng)寒濕熱之邪。因此，針對(duì)寒濕痹阻證的新痹痛靈復(fù)方以祛邪通絡(luò)、散寒除濕為基本治法。然而在實(shí)驗(yàn)研究中，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)動(dòng)物模型多采用佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠(AIA)或膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎(CIA)大鼠，造模成功后的關(guān)節(jié)外觀紅腫，甚而膚溫較高，這與寒濕痹阻證的臨床表現(xiàn)不相符合?！端貑?wèn)·痹論》言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！蓖庖虻拇碳ぴ陬?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的誘發(fā)中不容小覷，從中醫(yī)整體觀念來(lái)講兩者更是無(wú)法分割。20世紀(jì)90年代肖長(zhǎng)虹等[2]就從外邪致病的角度出發(fā),在大鼠膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)上給予風(fēng)寒濕、風(fēng)濕熱的條件刺激,并聯(lián)合使用葡萄菌腸毒素B，研制出風(fēng)寒濕痹與風(fēng)濕熱痹RA中醫(yī)證候模型。這種在西醫(yī)理論基礎(chǔ)上糅合中醫(yī)理論的造模方式不在少數(shù)，但卻尚未獲得普遍認(rèn)可。其所實(shí)現(xiàn)的“病證結(jié)合”動(dòng)物模型還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能反映方證的對(duì)應(yīng)關(guān)系。究其原因，一是人為施加因素下的穩(wěn)定性和可靠性受影響，二是缺乏動(dòng)態(tài)的、連續(xù)的和演化性的觀察，再一點(diǎn)是缺乏證型之間的嚴(yán)格的相互比對(duì)[3]。

在查閱文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，目前RA寒濕痹阻證對(duì)應(yīng)的“病證結(jié)合”動(dòng)物模型主要采用人工氣候箱下的飼養(yǎng)模式，通過(guò)觀察如畏寒、蜷臥少動(dòng)、大便時(shí)軟時(shí)溏等癥狀以及通過(guò)檢測(cè)其關(guān)節(jié)膚溫、血液流變學(xué)等相關(guān)指標(biāo)以鑒定。這些研究的開(kāi)展，給予新痹痛靈復(fù)方實(shí)驗(yàn)研究一些啟示，但同樣距離理想中的動(dòng)物模型尚遠(yuǎn)。理論上的臨床研究轉(zhuǎn)移至實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型，其“證”所體現(xiàn)的病因、病位、癥狀、病理、協(xié)同因子對(duì)治療的反應(yīng)以及盡量達(dá)到自然致病的這些內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與臨床相符合[3]。這樣的“病證結(jié)合”動(dòng)物模型的完善，可能需要大量技術(shù)條件的幫助以及不斷的反復(fù)研究。

2 “還原論”引領(lǐng)下的復(fù)方研究

2.1 對(duì)新痹痛靈復(fù)方在RA發(fā)病機(jī)制關(guān)聯(lián)性研究中的思考 應(yīng)“還原論”背景下現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)整體、器官、細(xì)胞、分子的逐層要求，中藥復(fù)方研究也在各層次不斷挖掘其可能的作用機(jī)制。汪履秋教授的經(jīng)驗(yàn)方經(jīng)由汪悅教授研究至新痹痛靈復(fù)方的過(guò)程中，有過(guò)許多藥效學(xué)方面的探索。其作用有：可顯著抑制AIA大鼠刀豆蛋白A誘導(dǎo)的脾T淋巴細(xì)胞增殖和脂多糖誘導(dǎo)的脾B淋巴細(xì)胞增殖[4];抑制關(guān)節(jié)滑膜組織血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)mRNA的過(guò)量表達(dá)[5];對(duì)C57BL小鼠血清可溶性細(xì)胞間黏附因子-1(sICAM-1)的升高具有抑制作用[6];可降低造模大鼠關(guān)節(jié)滑膜組織微血管密度,下調(diào)關(guān)節(jié)滑膜組織白細(xì)胞介素-17(IL-17)mRNA的過(guò)量表達(dá)[7]。這些結(jié)論初步證實(shí)了此方具有一定的免疫抑制作用。

近年來(lái)，從模式識(shí)別理論角度研究RA的發(fā)病機(jī)制認(rèn)為，相關(guān)分子模式與對(duì)應(yīng)受體的結(jié)合，誘導(dǎo)了一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生以及細(xì)胞因子的釋放，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎癥的持續(xù)、惡化。這些受體所可能經(jīng)過(guò)的髓樣分化因子88(MyD88)依賴性或非依賴性通路、絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路或者多條通路匯合的核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)信號(hào)通路,以及這其中涉及的多種接頭蛋白分子等，均為誘發(fā)RA發(fā)生的級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的組成元素，都是研究熱點(diǎn)所在。這種線性研究思路有利于新痹痛靈復(fù)方進(jìn)一步研究的開(kāi)展。

2.2 中藥復(fù)方“含藥血清”研究的開(kāi)展 中藥復(fù)方實(shí)驗(yàn)研究之初，大多模擬臨床給予動(dòng)物模型以中藥湯劑為主。隨著對(duì)其藥效學(xué)的進(jìn)一步研究需要，體外實(shí)驗(yàn)研究日益增多。在前期新痹痛靈復(fù)方的研究中就有以復(fù)方浸膏進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn),并證實(shí)其有抑制CIA大鼠滑膜細(xì)胞病理性增生[8],降低滑膜細(xì)胞培養(yǎng)液中白介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平的作用[9]。但是這類(lèi)以中藥復(fù)方煎劑或粗提物進(jìn)行體外研究的方法有許多弊端。如：缺乏復(fù)方的體內(nèi)代謝物或機(jī)體反應(yīng)物等實(shí)際有效成分，機(jī)體非吸收物質(zhì)的體外作用等[10]。

隨著“入血成分才是有效成分”的提出，在血清藥理學(xué)基礎(chǔ)上開(kāi)展的中藥復(fù)方體外研究逐漸盛行。它主要是將中藥復(fù)方經(jīng)口給動(dòng)物灌服一定時(shí)間后采集動(dòng)物血液，分離血清，以含藥血清加入離體反應(yīng)系統(tǒng)中以研究其藥理作用。這種方法一定程度上既能防止中藥制劑本身理化性質(zhì)對(duì)體外實(shí)驗(yàn)的干擾,又能反映中藥經(jīng)吸收,再生物轉(zhuǎn)化，最后產(chǎn)生藥效的過(guò)程，代表了藥物在體內(nèi)產(chǎn)生作用的有效成分[10]。這種體外實(shí)驗(yàn)研究方法為包括新痹痛靈在內(nèi)的中藥復(fù)方帶來(lái)了新的研究途徑。但同時(shí)也認(rèn)識(shí)到它存在許多問(wèn)題，如：含藥血清的個(gè)體選用、給藥時(shí)間、采血時(shí)間尚不統(tǒng)一，其本身成分分析復(fù)雜，血清非藥物影響的、本身固有的生物活性物質(zhì)可能會(huì)影響體外實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷慕⒌?。另外，?duì)中藥復(fù)方體外實(shí)驗(yàn)的看法，專家們褒貶不一。有人認(rèn)為體外細(xì)胞培養(yǎng)條件可控，使復(fù)雜系統(tǒng)相對(duì)簡(jiǎn)單化，從藥效學(xué)角度而言便于研究；而亦有學(xué)者指出，方劑的制定立足于整體，是作用于局部病變引起的整體病理反應(yīng)，體外細(xì)胞研究由于失去體內(nèi)細(xì)胞的制約和綜合調(diào)節(jié)作用，難以反映方劑的整體干預(yù)作用[11]。 然而，不管是體內(nèi)研究還是體外研究，共同目的都是為了挖掘中藥復(fù)方的作用機(jī)制。中藥復(fù)方的現(xiàn)代化研究其實(shí)也是方法學(xué)的研究，采他山之石，納百家之長(zhǎng)。血清藥理學(xué)的研究思路帶來(lái)的是中藥血清藥物化學(xué)的開(kāi)展及進(jìn)行。作為一門(mén)旨在分析鑒定中藥口服后血清中移行成分，研究其藥效相關(guān)性，確定中藥藥效物質(zhì)基礎(chǔ)并探索其體內(nèi)過(guò)程的新興應(yīng)用學(xué)科，中藥血清藥物化學(xué)在中藥復(fù)方配伍機(jī)制、作用機(jī)制、生物轉(zhuǎn)化和代謝等過(guò)程以及對(duì)其藥理、毒理的研究方面都令人期待[12]。

3 系統(tǒng)生物學(xué)為中藥復(fù)方研究提供新思路

3.1 中醫(yī)思想的現(xiàn)代模式體現(xiàn)——系統(tǒng)生物學(xué) 醫(yī)學(xué)研究至今，越來(lái)越多的人意識(shí)到生命并不能用簡(jiǎn)單的線性關(guān)系分析，在“還原論”指導(dǎo)下解構(gòu)出的組成要素?zé)o法孤立。有研究[13]指出，以往歷經(jīng)10余年，耗資達(dá)數(shù)億美元的基于單個(gè)靶點(diǎn)的傳統(tǒng)藥物開(kāi)發(fā)策略已步入死胡同。隨著學(xué)科之間交叉、滲透的不斷進(jìn)行，以及高通量技術(shù)、數(shù)學(xué)模型、分析手段等的迅速發(fā)展，以系統(tǒng)生物學(xué)為代表的“系統(tǒng)論”研究思想重新被點(diǎn)燃。系統(tǒng)生物學(xué)強(qiáng)調(diào)了基因、蛋白、分子間的相互關(guān)系以及從基因到細(xì)胞、組織、個(gè)體等各個(gè)層次的整合，強(qiáng)調(diào)生物信息、信息通路以及信息網(wǎng)絡(luò)的復(fù)雜相互作用研究，強(qiáng)調(diào)不同組成部分、層次間相互作用而“涌現(xiàn)”的系統(tǒng)整體特性[14]，并且以一種朝向預(yù)測(cè)(Predictive)、預(yù)防(Preventive)及個(gè)體化(Personalized)的新醫(yī)學(xué)模式[15]方向發(fā)展。這一理念恰恰與中醫(yī)整體觀和辨證論治思想殊途同歸。

3.2 “組學(xué)”研究為中藥復(fù)方研究開(kāi)辟途徑 隨著對(duì)“系統(tǒng)論”認(rèn)識(shí)的逐漸深入，系統(tǒng)生物學(xué)中“組學(xué)”隊(duì)伍在不斷壯大，除了基因組學(xué)、蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)，亦有化學(xué)物質(zhì)組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、表型組學(xué)等。“還原論”世界中，無(wú)法給予解釋的許多中醫(yī)問(wèn)題，似乎可以在系統(tǒng)生物學(xué)的指導(dǎo)下得以完善。比如對(duì)中醫(yī)“證”的認(rèn)識(shí)。證，是機(jī)體在疾病發(fā)展過(guò)程中的某一階段的病理概括。它不是靜止、孤立的，而是包括了病位、病因、病性以及正邪關(guān)系，反映出疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段的病理變化的本質(zhì)[16]。這種活體的、多因素相關(guān)的、處于動(dòng)態(tài)變化之中的狀態(tài)就可以由代謝組學(xué)技術(shù)在對(duì)機(jī)體進(jìn)行全面跟蹤和評(píng)價(jià)過(guò)程中捕捉到。代謝組學(xué)技術(shù)亦可以用于中藥藥效學(xué)、安全性研究。如可在中藥栽培、采集、加工階段通過(guò)對(duì)道地藥材進(jìn)行指紋圖譜水平鑒別而監(jiān)控藥材質(zhì)量，也可通過(guò)研究外源性物質(zhì)對(duì)體內(nèi)代謝所產(chǎn)生的整體性效應(yīng)，研究藥物對(duì)機(jī)體所形成的生化物質(zhì)的總體代謝調(diào)控作用。以此作為體內(nèi)藥物安全性評(píng)價(jià)的方法，可更快、更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)毒性物質(zhì)和毒性規(guī)律[17]。

中藥復(fù)方的現(xiàn)代化研究勢(shì)在必行，而對(duì)其成分分析如果完全按照西藥的研制要求又無(wú)異于舍本逐末。隨著“組分中藥”“組分配伍”逐漸得到認(rèn)可，運(yùn)用化學(xué)物質(zhì)組學(xué)對(duì)中藥復(fù)方開(kāi)展研究的方法醞釀而生?；瘜W(xué)物質(zhì)組學(xué)技術(shù)主要通過(guò)研究與生物系統(tǒng)發(fā)生作用的外部系統(tǒng)，而找出與特定的生物學(xué)響應(yīng)(功效)相關(guān)的有效化學(xué)物質(zhì)組(化學(xué)信息網(wǎng)絡(luò))[18]。中藥復(fù)方的化學(xué)物質(zhì)組學(xué)研究是在確定一定的適應(yīng)癥或證(功能主治)并建立可行的評(píng)價(jià)模型和參數(shù)基礎(chǔ)之上,層次化、系統(tǒng)化及逐步優(yōu)化地進(jìn)行研究的過(guò)程。首先要保證全方(整體化學(xué)物質(zhì)組)有效，然后研究不同組分(子化學(xué)物質(zhì)組)的各種配伍化學(xué)信息與藥效信息的相關(guān)性,在保效減毒原則下重新組分配伍構(gòu)成有效化學(xué)物質(zhì)組，并可進(jìn)一步研究其中各成分的相互關(guān)系(組效關(guān)系),發(fā)現(xiàn)和確定有效成分群[18]。這是傳統(tǒng)中藥復(fù)方向現(xiàn)代復(fù)方中藥(組分中藥)轉(zhuǎn)變的一種探索。對(duì)以新痹痛靈為代表的眾多中藥復(fù)方來(lái)講,它們無(wú)不是多年臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。其所組配的君臣佐使形成的有制之師，蘊(yùn)藏了對(duì)“證”的全面把握?！白C”是靈動(dòng)的，方亦與之相對(duì)應(yīng)。中藥復(fù)方的現(xiàn)代化研究其實(shí)是運(yùn)用現(xiàn)代化技術(shù)將其“所以然”展示給世人，亦是對(duì)其自身做順應(yīng)時(shí)代潮流的翻新和探索。

4 小結(jié)

生命是醫(yī)學(xué)極具“復(fù)雜性”的研究對(duì)象，它的每一個(gè)“組成”都具有非線性、不穩(wěn)定性和不確定性的特質(zhì)。這種“復(fù)雜性”的存在使得醫(yī)學(xué)研究中將整體劃分成局部去認(rèn)識(shí)的還原論思想日益受限，而整體大于部分之和、局部無(wú)法孤立的系統(tǒng)論思想重整旗鼓。這種思想的革新給予中藥復(fù)方研究以新途徑和發(fā)揮平臺(tái)。同時(shí)應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，在漫長(zhǎng)的醫(yī)學(xué)研究征程中，每一種技術(shù)方法都需要實(shí)踐及時(shí)間的檢驗(yàn)和完善。時(shí)興的系統(tǒng)生物學(xué)亦是如此，目前它仍然需要還原分析的支撐。簡(jiǎn)而言之，對(duì)“牽一發(fā)而動(dòng)全身”的全面闡釋是需要“宏觀”及“微觀”的雙管齊下，也只有大量掌握各層次“組成”的生物信息，才能系統(tǒng)的去分析其變化規(guī)律及制定應(yīng)對(duì)策略。包括新痹痛靈在內(nèi)的諸多中藥復(fù)方，有著對(duì)疾病多靶點(diǎn)治療及綜合干預(yù)的優(yōu)勢(shì)，這種優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮離不開(kāi)中醫(yī)整體觀及辨證論治思想的指導(dǎo)。中藥復(fù)方的現(xiàn)代化研究，應(yīng)該是秉承中醫(yī)基本思想不動(dòng)搖，在研制出與方對(duì)應(yīng)的“病證結(jié)合”動(dòng)物模型基礎(chǔ)上，以與時(shí)俱進(jìn)的精神，多層次、多途徑、多方法地找尋自身適合的科研之路。

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