王麗麗，侯麗輝

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 研究生學(xué)院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬一院 婦產(chǎn)科，哈爾濱 150040)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是以發(fā)病多因性、臨床癥狀呈多態(tài)性為主要特征的一種內(nèi)分泌綜合征。持續(xù)性無(wú)排卵、雄激素過(guò)多和胰島素抵抗是其重要特征，以月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、多毛、肥胖、黑棘皮癥為常見(jiàn)臨床表現(xiàn)[1]。中醫(yī)根據(jù)臨床癥狀將其歸屬于月經(jīng)后期、閉經(jīng)、月經(jīng)量少，崩漏、不孕等范疇。

1 西醫(yī)對(duì)PCOS的認(rèn)識(shí)

目前研究認(rèn)為，其發(fā)病多因精神因素、遺傳及藥物作用或是合并其他疾病等多種因素影響,致使內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)。表現(xiàn)為以下3方面。1)下丘腦—垂體—卵巢軸的調(diào)節(jié)功能失調(diào)所致持續(xù)無(wú)排卵。2)與胰島素抵抗及高胰島素血癥有關(guān)。3)與腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)有關(guān)。持續(xù)性無(wú)排卵、雄激素過(guò)多和胰島素抵抗是其重要特征[2]。西醫(yī)對(duì)本病的治療以藥物治療為主，根據(jù)患者的生育要求和病情程度采用不同的治療方案。對(duì)有生育要求的患者在生活方式調(diào)整、降低雄激素，改善胰島素抵抗、高泌乳素血癥等基礎(chǔ)治療后進(jìn)行促排卵治療。常用藥物包括克羅米芬、促性腺激素釋放激素，誘發(fā)排卵時(shí)易發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征或克羅米芬耐藥等。對(duì)藥物治療無(wú)效的PCOS患者可采用手術(shù)療法。目前常用的腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)僅用于病情嚴(yán)重的多囊卵巢綜合征對(duì)促排卵藥物無(wú)效的患者。但是這種方法仍存在術(shù)后黏連、術(shù)后3個(gè)月易復(fù)發(fā)等問(wèn)題。對(duì)無(wú)生育要求的患者給予避孕藥媽富隆,雌孕激素聯(lián)合法調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。伴有雄激素高，胰島素抵抗的患者可采用達(dá)英-35、螺內(nèi)酯降雄，二甲雙胍通過(guò)增加外周組織對(duì)胰島素敏感性，增加胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用，從而維持血糖的正常水平。高泌乳素血癥給予溴隱停治療。但藥物不良反應(yīng)使患者有惡心、嘔吐、頭暈、腹瀉、體液潴留、體重改變等不適，依從性差。

2 中醫(yī)對(duì)PCOS的認(rèn)識(shí)

2.1 病因病機(jī) PCOS目前多被認(rèn)為與腎、肝、脾三臟功能失調(diào)及痰濕、瘀血有關(guān)，多虛實(shí)夾雜。其中腎虛是發(fā)病關(guān)鍵，痰濕瘀血內(nèi)阻為其常見(jiàn)的病理環(huán)節(jié)。李瑩[3]認(rèn)為，多囊卵巢綜合征的病因病機(jī)是以“腎為生痰之本”為理論依據(jù)，腎虛為其病機(jī)關(guān)鍵，痰濕為其證型表現(xiàn)，肝、脾、腎三臟失調(diào)及肝郁、血瘀為兼癥，多種臨床癥狀，病情纏綿難愈。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎藏精，主生殖?！端貑?wèn)·上古天真論》言：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！蹦I藏精，為天癸之源，沖任之本。腎氣的盛衰決定著天癸的至與竭，從而影響著月經(jīng)與孕育。先天稟賦不足，腎氣未盛，天癸不至，沖任失養(yǎng)，血海不能按時(shí)滿盈，可致月經(jīng)量少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)。

脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化水谷精微，胃主受納，“沖脈隸屬陽(yáng)明”。脾主運(yùn)化，脾胃健，則氣血生化有源，沖脈精血滿溢，月經(jīng)才能以時(shí)下。脾胃失司，則無(wú)以運(yùn)化生精血，故見(jiàn)月經(jīng)后期，甚則閉經(jīng)。脾主運(yùn)化水濕，脾失健運(yùn)，水濕停留體內(nèi)，氣血運(yùn)行受阻，痰濁阻滯沖任、胞宮可致月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕；痰濁壅盛，膏脂充溢，可見(jiàn)形體肥胖；痰濕下注，結(jié)于胞宮絡(luò)脈，故見(jiàn)卵巢呈多囊性改變。

肝藏血，主疏泄。湯昆華[4]認(rèn)為，女子以肝為先天，經(jīng)、孕、胎、乳皆以血為本，以氣為用。血的生成及功用雖涉及心、脾、肝、腎，卻以肝藏血最為重要。肝主疏泄而喜條達(dá)，肝氣郁結(jié)易產(chǎn)生諸多婦科病證。素性憂郁、情志不暢或易怒傷肝，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，橫逆犯脾，脾胃受制，運(yùn)化失司，水濕停聚體內(nèi)可見(jiàn)形體肥胖；肝郁化火犯肺，肺之郁火蒸騰于顏面，表現(xiàn)為面部痤瘡，毛發(fā)濃密；肝腎同源，肝失疏泄，氣郁化火，灼傷陰液，進(jìn)而損傷腎陰，沖任失養(yǎng)，可見(jiàn)月經(jīng)量少，月經(jīng)后期，閉經(jīng)。

2.2 辨證論治 導(dǎo)師侯麗輝教授認(rèn)為，本病病因?yàn)楸咎摌?biāo)實(shí)，涉及肝脾腎三臟。腎虛為本，痰濕、瘀血、肝郁為標(biāo)?？偨Y(jié)前人和根據(jù)自己診治本病經(jīng)驗(yàn)臨證分為4型:脾虛痰濕證、腎虛肝瘀證、腎虛血瘀證、痰瘀互結(jié)證，治法以健脾化痰、補(bǔ)腎疏肝、補(bǔ)腎活血、化痰祛瘀為主。藥常用蒼術(shù)、茯苓、淫羊藿、丹參、黃連、黃芪、益母草、香附等。中醫(yī)辨證論治通過(guò)四診收集資料，進(jìn)行整體的病機(jī)分析后給出治法，能有效地改善患者的臨床癥狀，促使患者達(dá)到臟腑陰陽(yáng)平衡，氣血調(diào)和。

2.3 調(diào)周療法 中醫(yī)周期療法又稱(chēng)中藥人工周期療法，是基于中醫(yī)婦科學(xué)理論提出，在辨證論治基礎(chǔ)上根據(jù)月經(jīng)周期中陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化的規(guī)律，在月經(jīng)周期的不同階段分期用藥，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)氣血以調(diào)經(jīng)的一種治則。把一個(gè)月經(jīng)周期劃分為4個(gè)階段,即月經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期。月經(jīng)周期中有2個(gè)轉(zhuǎn)化期：行經(jīng)期，重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰,新周期的開(kāi)始，經(jīng)間排卵期，重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，是月經(jīng)周期至關(guān)重要的轉(zhuǎn)化，是周期演變的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。周云[5]總結(jié)夏桂成教授治療多囊卵巢綜合征經(jīng)驗(yàn)，主要是補(bǔ)腎調(diào)周法，將月經(jīng)周期劃分為7個(gè)時(shí)期(行經(jīng)期、經(jīng)后初期、經(jīng)后中期、經(jīng)后末期、經(jīng)間排卵期、經(jīng)前期、經(jīng)前后半期)。1)經(jīng)后期,滋陰法是主要治法。經(jīng)后初期養(yǎng)血滋陰，以陰助陰，方選歸芍地黃湯；經(jīng)后中期養(yǎng)血滋陰，佐以助陽(yáng)，方選滋腎生肝飲；經(jīng)后末期滋陰助陽(yáng)，陰陽(yáng)并重，方選二至地黃湯合五子補(bǔ)腎丸加減。治療在于扶陽(yáng)濟(jì)陰，促進(jìn)陰長(zhǎng)陽(yáng)消。2)經(jīng)間排卵期，補(bǔ)腎助陽(yáng)，佐調(diào)氣血，方選補(bǔ)腎促排卵湯。3)經(jīng)前期，補(bǔ)腎助陽(yáng)，維持陰長(zhǎng)，方選毓麟珠；經(jīng)前后半期補(bǔ)腎助陽(yáng)，養(yǎng)血理氣疏肝，助陽(yáng)健脾，疏肝理氣，方選毓麟珠合越鞠丸。4)行經(jīng)期，補(bǔ)腎助陽(yáng)，引血下行，疏肝調(diào)經(jīng)。經(jīng)期方選五味調(diào)經(jīng)散合越鞠丸。張莉[6]提出，中醫(yī)治療多囊卵巢綜合征所致不孕癥，主要從腎虛、肝郁、痰濕、瘀熱等方面進(jìn)行辨證論治，提倡依據(jù)月經(jīng)不同時(shí)期的特點(diǎn)采用補(bǔ)腎調(diào)周法。旨在建立人工月經(jīng)周期，促排卵以助孕。中醫(yī)調(diào)周法以中醫(yī)辨證施治為基礎(chǔ)，根據(jù)月經(jīng)周期調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡，有效地改善臨床癥狀，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，恢復(fù)腎—天癸—沖任—胞宮的正常功能。

2.4 中醫(yī)辨證結(jié)合調(diào)周法 導(dǎo)師侯麗輝教授總結(jié)前人并結(jié)合自己診治多囊卵巢綜合征經(jīng)驗(yàn)，將多囊卵巢患者辨證分為4型,在整體論治基礎(chǔ)上加以中藥調(diào)周法治療。經(jīng)后期(月經(jīng)第5～12天)治法：滋陰補(bǔ)腎，以陰助陽(yáng)，促進(jìn)卵泡發(fā)育。方藥:左歸丸加減。藥用熟地黃、山藥、枸杞子、山茱萸、川牛膝、菟絲子、龜板膠、白芍、當(dāng)歸、甘草。經(jīng)間期(月經(jīng)第13、14、15天)治法：滋陰補(bǔ)腎，活血通絡(luò)，以助排卵。方藥：左歸丸配活血通絡(luò)藥加減。藥用熟地黃、山藥、枸杞子、山茱萸、川牛膝、菟絲子、龜板膠、白芍、當(dāng)歸、丹參、澤蘭、甘草。經(jīng)前期(16 d到下次月經(jīng)來(lái)潮前服用)治法"溫補(bǔ)腎陽(yáng)，扶陽(yáng)濟(jì)陰，調(diào)理沖任。方藥:右歸丸加減。藥用熟地黃、山藥、枸杞子、山茱萸、菟絲子、杜仲、附子、肉桂。行經(jīng)期(月經(jīng)第1～4天服用)治法：養(yǎng)血活血，去瘀生新。方藥：生化湯加減。藥用熟地黃、益母草、桃仁、當(dāng)歸、澤蘭、丹參。臨證在辨證論治基礎(chǔ)上加用調(diào)周法，這種臨床思路和方法能有效地改善臨床癥狀，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，改善卵巢功能。

3 病案舉例

王某，女，26歲。因閉經(jīng)3個(gè)月，結(jié)婚2年未避孕未懷孕,于2013年1月20日就診?；颊?3歲初潮后月經(jīng)一直不規(guī)律，3～6個(gè)月一行。LMP:2012年10月15日。形體肥胖，面色晦暗，體毛偏重，身高160 cm，體質(zhì)量75 kg，腰圍105 cm，臀圍110 cm。多毛評(píng)分6分，黑棘皮(++)，性6項(xiàng)(2013年10月19日)示：FSH 6.49 mIu/mL，LH 19.34 mIu/mL,E297.0 pg/mL，PRL 12.4 ng/mL，P 0.48 ng/mL，T 0.85 ng/mL。B超(2013年1月20日)示:子宮內(nèi)膜10.8 mm，雙側(cè)卵巢呈多囊改變。每于勞累活動(dòng)后感覺(jué)倦怠疲乏，脘腹痞滿，舌質(zhì)淡胖有齒痕，脈沉滑。中醫(yī)診斷為閉經(jīng)(脾虛痰濕型)，原發(fā)性不孕癥；西醫(yī)診斷為原發(fā)性不孕癥，多囊卵巢綜合征。治以健脾化痰，調(diào)理沖任。給予導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎化痰方加減治療(蒼術(shù)、茯苓、黃芪、黃連、丹參、淫羊藿)。起初3個(gè)月月經(jīng)45 d一行，量色正常，基礎(chǔ)體溫呈不典型雙相型。從第4個(gè)月經(jīng)周期開(kāi)始結(jié)合中藥調(diào)周法治療,月經(jīng)按月而至，基礎(chǔ)體溫呈典型雙相型。于經(jīng)后期以補(bǔ)腎填精、滋陰養(yǎng)血為治則，促卵泡發(fā)育藥用菟絲子、枸杞子、熟地黃、山茱萸、山藥、當(dāng)歸、白芍。經(jīng)間期在上方基礎(chǔ)上加入活血通絡(luò)藥王不留行、益母草、紅花。經(jīng)前期在辨證基礎(chǔ)上加入溫腎陽(yáng)行氣活血藥巴戟天、杜仲、覆盆子、菟絲子、枸杞子、香附、益母草、丹參。月經(jīng)期給予少腹逐瘀湯，溫經(jīng)活血。LMP:2013年7月21日患者已懷孕2月，無(wú)明顯不適，胎兒發(fā)育正常。

4 小結(jié)

PCOS是一種常見(jiàn)的婦科內(nèi)分泌代謝性疾病，其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，已成為婦科研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。筆者認(rèn)為，PCOS發(fā)病與腎、肝、脾有關(guān)。腎虛為本，肝郁、痰濕、瘀血為標(biāo)，治療根據(jù)辨證給予補(bǔ)腎疏肝，健脾利濕，行氣活血。中醫(yī)藥辨證論治基礎(chǔ)上根據(jù)月經(jīng)周期中陰陽(yáng)消長(zhǎng)、氣血變化加以調(diào)周法。經(jīng)后期月經(jīng)來(lái)潮以后血?？仗?，陰血不足，給予養(yǎng)血滋陰，補(bǔ)腎填精，促子宮內(nèi)膜及卵泡的發(fā)育，達(dá)到機(jī)體質(zhì)量陰狀態(tài)，方用左歸丸加減；經(jīng)間期為促使由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的變化，此時(shí)應(yīng)在補(bǔ)腎陰的基礎(chǔ)上加入溫腎助陽(yáng)及活血通絡(luò)之品，有助于卵泡排出，方用左歸丸加王不留行、益母草、紅花、巴戟天、鹿角霜等；經(jīng)前期給予溫補(bǔ)腎陽(yáng)，行氣活血通絡(luò)，佐以滋陰藥，促使陰血充盛，陽(yáng)氣旺盛，達(dá)到重陽(yáng)的生理狀態(tài)，為行經(jīng)和孕育做好充分準(zhǔn)備，方用右歸丸加用丹參、香附、益母草、炮穿山甲、王不留行、山茱萸、枸杞子等；經(jīng)期胞脈充盛，宜行氣活血，引血下行，促使月經(jīng)正常來(lái)潮，用少腹逐瘀湯溫經(jīng)活血促使子宮內(nèi)膜剝脫。臨床應(yīng)用多能幫助患者恢復(fù)排卵，改善其月經(jīng)周期，達(dá)到助孕的目的，同時(shí)改善患者高雄血癥、胰島素抵抗及高胰島素血癥。

[1]尤昭玲.中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2006:462-468.

[2]樂(lè)杰,謝幸,狄文,等.婦產(chǎn)科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:315-318.

[3]李瑩,盧蘇.以“腎為生痰之本”探討多囊卵巢綜合征的病因病機(jī)[J].吉林中醫(yī)藥,2010,30(12):1013-1014.

[4]許家瑩.湯昆華辨治多囊卵巢綜合征經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2011,18(11):90-91.

[5]周云.總結(jié)夏桂成教授治療多囊卵巢綜合征經(jīng)驗(yàn)[J].吉林中醫(yī)藥,2010,30(10):837-839.

[6]張莉,劉音吟.多囊卵巢所致不孕癥的中醫(yī)治療[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(3):244-246.