馮自育

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東濟(jì)寧272011）

1 一般資料

1.1 人口學(xué)資料

來(lái)訪者男性，35歲，公務(wù)員（科級(jí)），本科學(xué)歷，財(cái)務(wù)管理專業(yè)。生長(zhǎng)發(fā)育正常，外貌端正，身形高大，性格開(kāi)朗。已婚，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況富裕，有一5歲男孩。無(wú)精神病家族史。

來(lái)訪者其家庭狀況良好，父親是縣城公務(wù)員，母親是縣中學(xué)教師，有1個(gè)小自己4歲的妹妹。學(xué)習(xí)經(jīng)歷順利，高中畢業(yè)考上本省的重點(diǎn)大學(xué)財(cái)務(wù)管理專業(yè)，在校期間擔(dān)任學(xué)生干部，大學(xué)畢業(yè)分配至市直機(jī)關(guān)并考取公務(wù)員。妻子是由父親的老同事介紹認(rèn)識(shí)，相識(shí)1年后結(jié)婚。妻子性格 “心直口快、說(shuō)話做事不走腦子，就像人們常說(shuō)的有點(diǎn)二”。本人成長(zhǎng)自一個(gè)大家族，好交往、熱聚會(huì)、性格外向，平時(shí)少不了應(yīng)酬，但妻子對(duì)此反感，對(duì)自己的親戚朋友出言不遜或“撂臉子”看，剛結(jié)婚時(shí)很不適應(yīng)。

近來(lái)自感狀態(tài)非常不好，總是擔(dān)心自己身體有病。不敢獨(dú)自在家，害怕發(fā)生意外。失眠，睡眠質(zhì)量差。但妻子反映他睡著了，還有鼾聲。最近幾天頭痛、頭皮發(fā)麻。心理測(cè)驗(yàn)，SAS焦慮自評(píng)量表：標(biāo)準(zhǔn)總分57分，提示有焦慮癥狀。

1.2 主訴

失眠，多醒，近幾天頭痛，害怕患病，體檢結(jié)果無(wú)異常，由妻子陪伴來(lái)心理門診就診。

1.3 個(gè)人陳述

睡眠少，多醒，因?yàn)轭^痛到神經(jīng)內(nèi)科門診就診，輔助檢查無(wú)異常。飲食正常，平時(shí)愛(ài)運(yùn)動(dòng)，堅(jiān)持跑步，體重?zé)o明顯變化。經(jīng)常感到難受，心里“慌慌”，那種難受的感覺(jué)導(dǎo)致精神緊張，時(shí)常處在害怕、擔(dān)憂的狀態(tài)。老婆、孩子不能出去旅游，擔(dān)心他們?cè)庥霾粶y(cè)（如遇車禍）；不能單獨(dú)在家，妻子若出差，自己開(kāi)車回父母家??；可以堅(jiān)持正常工作但自感效率低，需要做的事情總是拖延；不愿參加聚會(huì)、單位應(yīng)酬，去年單位欲派其去外省某高校深造，終以多種理由推脫掉。原來(lái)在大學(xué)期間是學(xué)生干部，喜歡演講，也喜歡那種主導(dǎo)別人、控制局面的感覺(jué)，現(xiàn)在不愿開(kāi)會(huì)，害怕講話發(fā)言，即使必須開(kāi)會(huì)也要事先寫(xiě)好稿件，以最快的速度讀完。去年，辦公室一位同事突發(fā)腦溢血，自己感覺(jué)很害怕，怕自己也會(huì)突然發(fā)生心臟病或腦出血，多次去醫(yī)院檢查，無(wú)異常。

妻子的人際關(guān)系簡(jiǎn)單，為人處世的觀念和自己不同，為此兩人經(jīng)常發(fā)生不愉快，就讓她與朋友少見(jiàn)面聚會(huì)，或者有些事情不讓她參與。2008年下半年接到大學(xué)同學(xué)結(jié)婚典禮的邀請(qǐng)，與幾個(gè)同學(xué)相約去青島喝喜酒，期間玩得很開(kāi)心，見(jiàn)到了很多老同學(xué)。在一所酒店里住下，下午吃晚飯后，走進(jìn)房間突然覺(jué)得燈光非常亮、很刺眼，不能睜眼，心慌、憋氣、感到“要死了”，非常害怕、恐懼。不知道自己是怎么回到房間的，休息一會(huì)就好了?；丶液鬅o(wú)異常，之后很長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有發(fā)生類似情況。2010年朋友聚會(huì)又發(fā)生了一次，和上次的表現(xiàn)一樣，內(nèi)心非常害怕，為此休公假療養(yǎng)一段時(shí)間。之后經(jīng)常發(fā)生類似不適，每次發(fā)作都是幾分鐘，未治療，自行緩解。

起初家人認(rèn)為是身體有病，到醫(yī)院檢查無(wú)異常，休息一段時(shí)間就應(yīng)該好，但情況反而逐漸嚴(yán)重。兩年來(lái)多次到醫(yī)院做各種檢查（磁共振3次）甚至心臟造影也做了，無(wú)異常。懷疑是心理問(wèn)題，上網(wǎng)查資料學(xué)習(xí)，但癥狀仍無(wú)改善，甚至還有加重。到一家精神?？漆t(yī)院就診，門診醫(yī)生開(kāi)出治療焦慮的藥物，服用一段時(shí)間效果不好，擔(dān)心對(duì)身體存在副作用，自己決定不再服藥治療。家人、朋友不理解，認(rèn)為是沒(méi)事找事想不開(kāi)，為此感到委屈煩惱。

1.4 咨詢師的觀察

衣著整潔講究，舉止大方，語(yǔ)言流暢、稍快，敘述清楚，思維邏輯正常，在說(shuō)話過(guò)程中始終面帶笑容，有些焦慮情緒的流露但總體表現(xiàn)恰當(dāng)。無(wú)幻覺(jué)、妄想、無(wú)智能障礙，自知力完整，急切求助。

2 評(píng)估與診斷

2.1 診斷

根據(jù)收集的臨床資料、訪談過(guò)程表現(xiàn)、病程時(shí)間，綜合分析初步診斷為焦慮性神經(jīng)癥伴驚恐發(fā)作。

2.2 鑒別診斷

根據(jù)許又新病與非病的三原則，該來(lái)訪者知情意統(tǒng)一、一致，自知力完整，有主動(dòng)求醫(yī)的愿望，無(wú)幻覺(jué)、妄想、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯故排除精神障礙。病程長(zhǎng)，有驚恐發(fā)作，有軀體癥狀，有泛化，社會(huì)功能部分受損，屬神經(jīng)癥。與抑郁性神經(jīng)癥相鑒別：來(lái)訪者沒(méi)有情緒低落、興趣減弱、悲觀厭世、體重明顯降低的癥狀，故排除抑郁癥。與疑病癥相鑒別：疑病癥特征是持續(xù)存在先占觀念，其關(guān)注的重點(diǎn)是障礙本身及其將來(lái)的后果和難以消除的成見(jiàn)。來(lái)訪者表現(xiàn)對(duì)所有未發(fā)生情景的恐懼和無(wú)指向的擔(dān)憂，故排除疑病癥[1]。

3 咨詢目標(biāo)的制定

在建立良好咨詢關(guān)系的基礎(chǔ)上，共同制定咨詢目標(biāo)。具體近期目標(biāo)：減少驚恐發(fā)作的頻次，學(xué)會(huì)發(fā)作時(shí)放松的方法，持續(xù)加強(qiáng)良好咨訪關(guān)系的建立，減輕焦慮情緒。長(zhǎng)期目標(biāo)：建立正確的認(rèn)知方式和行為互動(dòng)模式，增強(qiáng)個(gè)體適應(yīng)能力，完善人格，促進(jìn)心理素質(zhì)的提高。

4 咨詢過(guò)程與技術(shù)

4.1 第1次咨詢內(nèi)容

初次訪談：來(lái)訪者有明顯焦慮情緒，以收集臨床資料、疏泄情緒、建立關(guān)系為主要目的。咨詢過(guò)程中，表現(xiàn)尊重態(tài)度，使用傾聽(tīng)技術(shù)，適時(shí)的、開(kāi)放式提問(wèn)，確認(rèn)澄清收集臨床資料，探尋求助者心理矛盾及改變意愿，確定咨詢目標(biāo)。充分共情，幫助來(lái)訪者宣泄情緒，合理運(yùn)用反移情。教會(huì)來(lái)訪者心身放松方法及處理驚恐發(fā)作時(shí)的方法。

咨詢?cè)u(píng)估：來(lái)訪者細(xì)述癥狀給自己帶來(lái)的苦惱，不厭其煩說(shuō)明自己生活中令人滿意的處境。來(lái)訪者家庭家教良好，有較高的學(xué)歷，較強(qiáng)的學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟能力，對(duì)自己心理問(wèn)題的判斷基本正確，但在整個(gè)過(guò)程中，咨詢師有2點(diǎn)感受：一是來(lái)訪者始終面帶笑容，有時(shí)似乎是相當(dāng)開(kāi)心的笑容。二是來(lái)訪者始終在講話，內(nèi)心無(wú)法安靜下來(lái)，不能關(guān)注當(dāng)下。提示來(lái)訪者人格中有反向形成的防御機(jī)制，在其行為模式中呈現(xiàn)矛盾性[2]。

4.2 第2次咨詢內(nèi)容

通過(guò)初診確認(rèn)來(lái)訪者有強(qiáng)烈的焦慮情緒，第2次咨詢應(yīng)繼續(xù)疏泄焦慮情緒，牢固咨訪關(guān)系，發(fā)現(xiàn)來(lái)訪者言行中有矛盾的細(xì)節(jié)，適時(shí)嘗試面質(zhì)。使用認(rèn)知領(lǐng)悟療法做咨詢技術(shù)。認(rèn)識(shí)領(lǐng)悟療法是鐘友彬根據(jù)精神分析的原理結(jié)合中國(guó)東方的文化特點(diǎn)設(shè)計(jì)的具有中國(guó)特色的心理治療方法。這種技術(shù)側(cè)重與來(lái)訪者反復(fù)討論分析其癥狀中的“幼稚性”即“修通”，從而使來(lái)訪者“領(lǐng)悟”到“病根”是成年人仍采用“幼稚的心理模式”的原因，癥狀就會(huì)減輕或消失[3]。步驟做法：讓來(lái)訪者放松，脫掉眼鏡，閉上眼睛，半躺在沙發(fā)里，回想第1次驚恐發(fā)作時(shí)的情景，詳細(xì)描述當(dāng)時(shí)的情緒感受。對(duì)于來(lái)訪者咨詢前后的矛盾，嘗試做面質(zhì)，以引起來(lái)訪者的思考。咨詢結(jié)束留作業(yè)，屏蔽掉以前的概念，感受當(dāng)下；反饋對(duì)咨詢過(guò)程、咨詢師的感受。

4.3 第3次咨詢內(nèi)容

首先從討論家庭作業(yè)開(kāi)始，發(fā)現(xiàn)來(lái)訪者的阻抗?？偸遣荒荜P(guān)注到當(dāng)下，咨詢師使用精神分析取向的音樂(lè)治療技術(shù)[4]，幫助來(lái)訪者在音樂(lè)中感受自己的身體、情緒，認(rèn)識(shí)自我。來(lái)訪者對(duì)1首（有兩種樂(lè)器合奏）音樂(lè)很敏感，并產(chǎn)生了男女主人公生離死別的意象，這是來(lái)訪者內(nèi)心的投射。人物糾結(jié)，不舒服，這些說(shuō)明來(lái)訪者與妻子的關(guān)系是“糾結(jié)的”。完形情緒后結(jié)束本次咨詢。家庭作業(yè)依然是覺(jué)察自己的身體及情緒感受。

咨詢?cè)u(píng)估：來(lái)訪者有較強(qiáng)的理性思維，意識(shí)層面有強(qiáng)烈的規(guī)則感，順從，防御性強(qiáng)，有阻抗不允許表露。筆者認(rèn)為對(duì)此使用精神分析取向的音樂(lè)治療技術(shù)會(huì)收到較好治療效果，在音樂(lè)治療師看來(lái)音樂(lè)是情緒的一種聲音表達(dá)，是與無(wú)意識(shí)連接的[4]。當(dāng)情緒得到激發(fā)，潛意識(shí)受到擾動(dòng)，便會(huì)有釋放的需求，從咨詢過(guò)程看結(jié)束前來(lái)訪者反饋“感覺(jué)放松一些了”是符合這種理論的。

4.4 第4次咨詢內(nèi)容

第4次咨詢的時(shí)間，來(lái)訪者主動(dòng)預(yù)約到2周之后。應(yīng)用精神分析取向音樂(lè)治療技術(shù)。音樂(lè)是擾動(dòng)情緒與潛意識(shí)連接的橋梁，是表達(dá)自我的手段，音樂(lè)治療技術(shù)幫助來(lái)訪者看到自己真實(shí)的一部分并意識(shí)到內(nèi)心的需求。本次咨詢?cè)诼?tīng)完那首關(guān)于兩種樂(lè)器合奏的音樂(lè)后，來(lái)訪者想起曾做過(guò)的一個(gè)夢(mèng)：自己在夢(mèng)中“哭醒”，找不到妻子了。這個(gè)夢(mèng)透露了來(lái)訪者真實(shí)的內(nèi)心，從而可以解釋其行為模式中的矛盾性。由于現(xiàn)實(shí)“超我”的約束，不允許表露這種想法，在潛意識(shí)中受到壓抑，在意識(shí)層面表現(xiàn)反向、糾結(jié)。在精神分析取向音樂(lè)治療技術(shù)的干預(yù)下，幫助來(lái)訪者認(rèn)識(shí)到內(nèi)心真實(shí)的想法，潛意識(shí)意識(shí)化，使來(lái)訪者重新認(rèn)識(shí)自己，在潛意識(shí)中重建人格，從而幫助他克服焦慮情緒。

咨詢?cè)u(píng)估：音樂(lè)治療技術(shù)被用來(lái)發(fā)現(xiàn)、釋放和解決那些對(duì)個(gè)體的人格發(fā)展產(chǎn)生消極影響的潛意識(shí)矛盾，引導(dǎo)來(lái)訪者對(duì)引起癥狀的潛在心理沖突產(chǎn)生深入理解，使?jié)撘庾R(shí)內(nèi)容被用來(lái)重建新的心理防御機(jī)制，深化自我理解，促進(jìn)自我的沖動(dòng)控制能力和更加成熟的本能動(dòng)機(jī)及內(nèi)驅(qū)力，進(jìn)而達(dá)到重建人格的目的。

2周后，來(lái)訪者打電話告知，近期未發(fā)生驚恐發(fā)作的現(xiàn)象，感覺(jué)自己狀況好轉(zhuǎn)，一周前還接受了單位派其出差的任務(wù)，在外地度過(guò)了兩天一晚，未發(fā)生不適現(xiàn)象，心情輕松了，工作生活狀態(tài)尚好。

[1]郭念鋒.心理咨詢師（二級(jí)）[M].北京：民族出版社，2005：1－6.

[2]J.布萊克曼.心靈的面具：101種心理防御[M].上海：華東師范大學(xué)出版社，2011：30.

[3]鐘友彬，張堅(jiān)學(xué)，康成俊，等.認(rèn)識(shí)領(lǐng)悟療法[M].北京：人民衛(wèi)生出版，2012：193.

[4]史密斯，佩蒂.音樂(lè)治療[M].梅曉菁，繆青，柳嵐心，譯.北京：中國(guó)輕工業(yè)出版社，2010：27.