中醫(yī)內(nèi)科學(xué)案例式教學(xué)的探索與實(shí)踐

孫麗霞 薛博瑜 汪悅 何曉瑾

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)案例式教學(xué)的探索與實(shí)踐

孫麗霞 薛博瑜 汪悅 何曉瑾

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)以中醫(yī)學(xué)前期各門(mén)課程為基礎(chǔ)，闡述內(nèi)科所屬病癥的病因病機(jī)及其證治規(guī)律，系統(tǒng)反映中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)，因而也是臨床其他各科的基礎(chǔ)，在中醫(yī)專業(yè)中具有極其重要的位置。為了讓學(xué)生從“學(xué)會(huì)”走向“會(huì)學(xué)”，提高綜合素質(zhì)，我們?cè)谥嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中嘗試案例教學(xué)法，選擇醫(yī)案，精心設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計(jì)問(wèn)題引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，課堂教學(xué)師生討論講評(píng)結(jié)合，力圖解決學(xué)生臨證辨治能力薄弱這一課程教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué) 案例教學(xué)法 課堂教學(xué)

聯(lián)合國(guó)教科文組織國(guó)際教育發(fā)展委員會(huì)提出，“教育應(yīng)該較少地致力于傳遞和儲(chǔ)存知識(shí)，而應(yīng)該更加努力尋求獲得知識(shí)的方法（學(xué)會(huì)如何學(xué)習(xí)）”[1]。張伯禮院士提出了“啟發(fā)教學(xué)，激發(fā)潛能”的教學(xué)理念，推行包括“知識(shí)、能力、創(chuàng)新”在內(nèi)的綜合素質(zhì)的醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量觀[2-3]。中醫(yī)學(xué)教育的出發(fā)點(diǎn)和目的是將學(xué)生培養(yǎng)成為能獨(dú)立從事臨床工作的合格醫(yī)生，臨床思維能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)。醫(yī)案是中醫(yī)臨床思維傳承的重要載體之一，展示古今名醫(yī)臨床思維技巧，因而案例教學(xué)是啟發(fā)中醫(yī)臨床思維的有效途徑[4]。我們?cè)谥嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中開(kāi)展了案例教學(xué)，目標(biāo)是通過(guò)教學(xué)使學(xué)生能系統(tǒng)掌握中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病的病因病機(jī)、辨證論治、處方用藥等內(nèi)容，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生綜合運(yùn)用知識(shí)分析和解決問(wèn)題的能力等。

1 選擇醫(yī)案，精心設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容

案例教學(xué)中病案的恰當(dāng)選擇是成功的關(guān)鍵，主要可遵循以下原則：

1.1 針對(duì)常見(jiàn)病多發(fā)病中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課時(shí)有限，教學(xué)內(nèi)容較多，教學(xué)對(duì)象是本科生，教學(xué)目的是使學(xué)生學(xué)會(huì)臨床常見(jiàn)病的診治。復(fù)雜疑難雜癥病案不僅會(huì)使學(xué)生產(chǎn)生畏難情緒，而且達(dá)不到良好的教學(xué)效果。案例編排一般先易后難，逐步深入。

1.2 緊扣教學(xué)大綱要求大綱中一般分為掌握、熟悉、了解幾個(gè)層次，醫(yī)案選擇要有利于學(xué)生基本知識(shí)和基本技能的培養(yǎng)，重點(diǎn)圍繞應(yīng)掌握和熟悉的內(nèi)容，引導(dǎo)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，運(yùn)用所學(xué)知識(shí)對(duì)案例進(jìn)行分析，明確鑒別要點(diǎn)，分析辨證要點(diǎn)，學(xué)習(xí)治法方藥的運(yùn)用，提高臨床技能。

1.3 豐富多彩激發(fā)興趣醫(yī)案的選擇要具有多樣性，可以是古代名家醫(yī)案或現(xiàn)代名老中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)案，可以是成功診治案例或失敗案例，可以是完整的理法方藥具備的醫(yī)案或有側(cè)重的不完整案例，可以是文字形式或視頻形式。醫(yī)案的來(lái)源也不局限于從圖書(shū)館查找的資料。如《守望幸?！肥俏覈?guó)第一部關(guān)于老年癡呆癥病人的家庭生活的電視劇，選取電影中典型鏡頭和片段，制作多媒體課件，請(qǐng)學(xué)生對(duì)照“癡呆”的診斷依據(jù)，尋找本案診斷線索，目的是使學(xué)生熟悉本病的臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)?？傊t(yī)案的選擇不僅是為了豐富教學(xué)內(nèi)容，更要有利于拓展學(xué)生臨床思維。

2 設(shè)計(jì)問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)

教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)中關(guān)鍵是問(wèn)題設(shè)計(jì)，可遵循以下原則：

2.1 要針對(duì)基本知識(shí)點(diǎn)、重點(diǎn)和難點(diǎn)要圍繞該疾病的證候、病因病機(jī)、辨證要點(diǎn)、治療原則和處方用藥等知識(shí)，精心選擇反映各知識(shí)點(diǎn)的古今名家醫(yī)案，要緊扣醫(yī)案精心設(shè)計(jì)問(wèn)題，難易度適中，以能夠激發(fā)學(xué)生的參與興趣，學(xué)生能夠通過(guò)多種渠道查找到有關(guān)信息為度，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，查找資料，解答問(wèn)題，提高分析和解決問(wèn)題的能力，拓展知識(shí)面和臨床思維，提高臨床診治疾病的能力。

2.2 要突出中醫(yī)臨床思維特點(diǎn)問(wèn)題設(shè)計(jì)不僅要符合知識(shí)技能教學(xué)目標(biāo)，更要突出展現(xiàn)中醫(yī)辨證論治、整體觀念，體現(xiàn)中醫(yī)臨床辨證的靈活性，治療思路的多樣性等。以胃痛為例，選擇《中國(guó)現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華》董建華醫(yī)案。我們?cè)O(shè)計(jì)問(wèn)題一：“試分析該病例的辨病辨證依據(jù)是什么？”引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用前期所學(xué)中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)相關(guān)知識(shí)，進(jìn)行辨證診斷分析，訓(xùn)練其基本技能；問(wèn)題二：“你認(rèn)為董老治療本病最有特色的用藥是什么？”引導(dǎo)學(xué)生查找資料，拓展課外閱讀，學(xué)習(xí)名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，常用藥對(duì)、活血法等；問(wèn)題三：“如何理解治胃病不理氣非其治也”和問(wèn)題四：“肝氣郁結(jié)犯胃，還可能出現(xiàn)哪些病理演變？”引導(dǎo)學(xué)生討論交流，拓展思路，加深對(duì)教學(xué)重點(diǎn)“胃痛基本病機(jī)為胃氣阻滯，胃失和降”的理解。

3 課堂教學(xué)，師生討論講評(píng)結(jié)合

教學(xué)過(guò)程中圍繞醫(yī)案，要體現(xiàn)以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)的教育理念，變教師單向傳授的被動(dòng)模式為教師與學(xué)生雙向溝通、互相促進(jìn)的積極教學(xué)模式。以血證為例，啟動(dòng)階段采用教學(xué)媒體視頻形式，播放從電影中截取的一段視頻：黛玉從傻大姐那里聽(tīng)說(shuō)寶玉娶寶釵的事后，口中吐出鮮血。導(dǎo)入階段展示《紅樓夢(mèng)》書(shū)中第83回王太醫(yī)給黛玉診了脈搏后，寫(xiě)的一份完整的脈案：“六脈弦遲，素由積郁，左寸無(wú)力，心氣已衰，關(guān)脈獨(dú)洪，肝邪偏旺，木氣不能疏達(dá)，勢(shì)必上侵脾土，飲食無(wú)味，甚至勝所不勝，肺金定受其殃，氣不流精，凝而為痰，血隨氣涌，自然咳吐。理宜疏肝保肺，涵養(yǎng)心脾，雖有補(bǔ)劑，未可驟施。姑擬黑逍遙以開(kāi)其先，復(fù)用歸肺固金以繼其后。不揣固陋，俟高明裁服。”提出問(wèn)題：紫鵑說(shuō)林姑娘是吐血了，對(duì)嗎？試分析什么原因可能會(huì)導(dǎo)致她出血？如果你是王太醫(yī)，該如何治療？課前布置給學(xué)生，引導(dǎo)其自主學(xué)習(xí)，以小組為單位組織討論，從網(wǎng)上或圖書(shū)館查找資料，解答問(wèn)題。展開(kāi)階段采用討論式，每組推選1名同學(xué)上臺(tái)交流，分析案例，匯報(bào)各組對(duì)問(wèn)題的解答。教學(xué)目標(biāo)一是明確出血部位，咳血與吐血的鑒別要點(diǎn)。本案血中混有痰液，咳血之前有咳嗽、氣喘，故為咳血。二是分析出血病因病機(jī)。本案六脈弦遲，關(guān)脈獨(dú)洪，肝邪偏旺，木火刑金，血隨氣涌則咳痰、咳血；總病機(jī)為肝氣旺侮金克脾，心脾兩虛。三是分析治療用藥，本案用黑逍遙散與逍遙散的區(qū)別？“柴胡是升提之品，為吐衄所忌”？如何歸肺固金？調(diào)整階段主要是對(duì)照教學(xué)目標(biāo)，教師進(jìn)行糾錯(cuò)和講評(píng)。發(fā)現(xiàn)學(xué)生錯(cuò)誤及時(shí)糾正，發(fā)現(xiàn)離題太遠(yuǎn)要及時(shí)拉回。講評(píng)要對(duì)學(xué)生的努力和成果加以鼓勵(lì)，結(jié)合案例討論情況，對(duì)學(xué)生提出的問(wèn)題從新的角度加以辨析。如本案討論治療中，有學(xué)生提出“血證急則治其標(biāo)”要以白及止血，超出書(shū)本內(nèi)容，教師不僅提出表?yè)P(yáng)，而且還補(bǔ)充白及外用內(nèi)服都可以止血，臨床可以用于鼻衄、吐血，白及粉配三七粉等用法，進(jìn)一步充實(shí)內(nèi)容。本案用鱉血拌炒柴胡，王太醫(yī)云“使其不致升提，且能培養(yǎng)肝陰，制遏邪火”。李時(shí)珍云：“升者引之以咸寒，則沉而直達(dá)下焦；沉者引之以酒，則浮而上至顛頂。”教師要引導(dǎo)學(xué)生明白中藥炮制可以改變藥性，臨床要靈活應(yīng)用。至于“歸肺固金”書(shū)中未寫(xiě)具體方藥，學(xué)生提出“百合固金湯”，臨床還可以用金水六君煎、補(bǔ)肺湯、參苓白術(shù)散等加減，教師要引導(dǎo)學(xué)生熟悉五行生克理論，拓展臨床思維，或助腎滋水，清金保肺或培土生金，補(bǔ)脾益肺等等。結(jié)束階段：教師對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)梳理。

此外，我們課堂討論的醫(yī)案，包括學(xué)生解答問(wèn)題的PPT和老師的教學(xué)材料都上傳到我校教務(wù)處的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，有疑問(wèn)有不同的觀點(diǎn)還可以借助平臺(tái)在課外繼續(xù)交流討論，拓展討論空間和話題。

總之，我們開(kāi)展中醫(yī)內(nèi)科學(xué)案例式教學(xué)改革研究與實(shí)踐，目的是轉(zhuǎn)變“以課本、教師為核心”的教育思想，改變“填鴨式”教學(xué)方法，解決學(xué)生“高分低能”（臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)能力、溝通技能薄弱）等問(wèn)題。在教學(xué)過(guò)程中，突出學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，最大限度挖掘其自身潛力，不但要讓他們掌握基本、必需的知識(shí)，而且要培養(yǎng)他們主動(dòng)獵取知識(shí)，不斷更新充實(shí)自己的終身學(xué)習(xí)能力，所謂“授人以魚(yú)不如授人以漁”。教學(xué)中我們也取得了一些可喜的成績(jī)，但教學(xué)評(píng)價(jià)研究、教材建設(shè)等環(huán)節(jié)還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

[1]聯(lián)合國(guó)教科文組織國(guó)際教育發(fā)展委員會(huì).學(xué)會(huì)生存.北京：職工教育出版社，1989：14

[2]張伯禮.知識(shí)、能力、創(chuàng)新綜合素質(zhì)的質(zhì)量觀——教育質(zhì)量再討論的幾點(diǎn)思考.天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，25（3）：149

[3]張伯禮，于越，周桂桐.中醫(yī)藥高等教育教學(xué)改革思路探討.天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，27（2）：87

[4]孫麗霞，薛博瑜，李春婷.淺談醫(yī)案教學(xué)是啟發(fā)臨床思維的捷徑.江蘇中醫(yī)藥，2009，41（10）：66

R25

A

1672-397X（2014）01-0071-02

孫麗霞（1968-），女，博士，副教授，副主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)內(nèi)科的教學(xué)、臨床和實(shí)驗(yàn)研究。zynk@163.com

2013-09-11

編輯：韋杭吳寧

江蘇省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃課題“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)立體式案例構(gòu)建及教學(xué)方法研究”（B-b/2011/01/028）