朱星成 段勇 王冬菊 丁紅 孔平

PCT、hs－CRP、SAA檢測(cè)在膿毒血癥早期診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值

朱星成 段勇 王冬菊 丁紅 孔平

目的 探討降鈣素原（procalcitionin，PCT）、超敏C－反應(yīng)蛋白（high sensitive C－reactive protein，hs－CRP）及血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）對(duì)膿毒血癥早期診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值，為感染性疾病的診治提供有效的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。方法通過(guò)測(cè)定300例非膿毒血癥患者和120例膿毒血癥患者的PCT、hs－CRP和SAA水平，分析PCT、hs－CRP和SAA在兩組間的關(guān)系，并應(yīng)用ROC曲線(xiàn)及Logistic回歸方程進(jìn)行分析。結(jié)果膿毒血癥組PCT、hs－CRP和SAA檢測(cè)水平均明顯高于非膿毒血癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0．05）。PCT用于診斷膿毒血癥的ROC曲線(xiàn)下面積（0．909）高于hs－CRP（0．683）和SAA（0．571），當(dāng)以PCT＝1．84 ng／mL為診斷膿毒血癥的cutoff值時(shí)，靈敏度為78．3%，特異性為92．6%。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，PCT的偏回歸系數(shù)最大為0．716，對(duì)膿毒血癥的診斷有較好的診斷效能。結(jié)論血清PCT水平能早期、準(zhǔn)確預(yù)測(cè)和診斷膿毒血癥，值得臨床廣泛應(yīng)用。

降鈣素原；超敏C－反應(yīng)蛋白；血清淀粉樣蛋白A；膿毒血癥

膿毒血癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），并引起組織器官繼發(fā)性損傷的臨床癥候群，可發(fā)展為膿毒性休克及多臟器功能衰竭［1］。目前，降鈣素原（procalcitonin，PCT）越來(lái)越被國(guó)際醫(yī)療界公認(rèn)為是具有重要臨床價(jià)值的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床感染性疾病的診療，其靈敏度和特異性?xún)?yōu)于其他炎性指標(biāo)［2］。在PCT的研究日漸增多且PCT在臨床上的應(yīng)用價(jià)值日益更新的同時(shí)，一些學(xué)者如Uckay等［3］認(rèn)為關(guān)于PCT的臨床價(jià)值尚存爭(zhēng)議，仍需對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步探討和研究。超敏C－反應(yīng)蛋白（high sensitive C－reactive protein，hs－CRP）和血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）均是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，也是廣泛應(yīng)用于臨床的診斷感染性疾病的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物。本文研究旨在探討PCT、hs－CRP和SAA對(duì)膿毒血癥診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2012年1月至2012年12月于昆明醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院住院的患者420例。根據(jù)膿毒血癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］分為膿毒血癥組和非膿毒血癥組。膿毒血癥組120例，男性81（67．5%）例，女性39（32．5%）例，經(jīng)外周血培養(yǎng)，結(jié)果均為陽(yáng)性，其中革蘭氏陰性菌感染77例，革蘭氏陽(yáng)性菌感染43例，并具有膿毒血癥臨床表現(xiàn)的患者，最終臨床診斷為膿毒血癥。非膿毒血癥組300例，男性187（62．3%）例，女性113（37．6%）例，為同期經(jīng)外周血培養(yǎng)證實(shí)病原學(xué)診斷為陰性，臨床最終診斷為非膿毒血癥。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集要求在同一天進(jìn)行血培養(yǎng)以及PCT、hs－CRP和SAA檢測(cè)，按標(biāo)本采集要求進(jìn)行標(biāo)本采集。PCT、hs－CRP和SAA檢測(cè)應(yīng)用肝素抗凝管采集外周靜脈血2ml，以離心半徑13．5 cm，3000 r／min，離心10min后分離血漿進(jìn)行檢測(cè)。血培養(yǎng)應(yīng)用血培養(yǎng)專(zhuān)用瓶（BD公司提供）采集8～10m l／瓶靜脈血后置于Bact／ALERT 3D血培養(yǎng)儀中。

1.2.2 試劑和儀器PCT檢測(cè)采用酶聯(lián)熒光分析法，設(shè)備為法國(guó)Mini Vidas全自動(dòng)免疫分析儀，試劑盒由法國(guó)梅里埃有限公司提供；hs－CRP、SAA檢測(cè)均采用散射比濁法，設(shè)備為西門(mén)子BNⅡ全自動(dòng)特種蛋白分析儀，試劑由德國(guó)德靈有限公司提供；血培養(yǎng)采用Bact／ALERT 3D血培養(yǎng)儀，陽(yáng)性標(biāo)本轉(zhuǎn)種分離于血平板進(jìn)行培養(yǎng)，于VITEK2全自動(dòng)微生物鑒定儀進(jìn)行血培養(yǎng)鑒定，試劑由法國(guó)梅里埃有限公司提供；所有標(biāo)本檢測(cè)均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)及相應(yīng)儀器標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行操作，并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制，若檢測(cè)項(xiàng)目失控，重新檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)使用SPSS 17．0軟件、Excel進(jìn)行處理。計(jì)量資料以M（P25～P75）表示，兩組間計(jì)量資料比較采用Mann－Whitney U檢驗(yàn)，利用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線(xiàn)評(píng)價(jià)PCT、hs－CRP、SAA診斷膿毒血癥的診斷效能，采用Logistic回歸分析評(píng)估各指標(biāo)對(duì)診斷膿毒血癥的效能影響指數(shù)，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒血癥組與非膿毒血癥組PCT、hs－CRP、SAA檢測(cè)結(jié)果比較膿毒血癥組PCT、hs－CRP和SAA檢測(cè)水平均明顯高于非膿毒血癥組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0．05），見(jiàn)表1。PCT、hs－CRP和SAA分別在膿毒血癥組與非膿毒血癥組中的檢測(cè)水平分布見(jiàn)圖1～3。

圖1 膿毒血癥組與非膿毒血癥組PCT檢測(cè)水平比較

圖2 膿毒血癥組與非膿毒血癥組hs－CRP檢測(cè)水平比較

2.2 PCT、hs－CRP和SAA對(duì)膿毒血癥診斷的ROC曲線(xiàn)分析以血培養(yǎng)的結(jié)果作為診斷膿毒血癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，PCT、hs－CRP和SAA診斷膿毒血癥的ROC曲線(xiàn)見(jiàn)圖4 ，其ROC曲線(xiàn)參數(shù)見(jiàn)表2。結(jié)果表明，PCT對(duì)診斷膿毒血癥有較好的診斷效能，hs－CRP和SAA對(duì)診斷膿毒血癥診斷效能較差。

表1 膿毒血癥組及非膿毒血癥組PCT、hs－CRP、SAA檢測(cè)結(jié)果比較［M（P25～P75）］

圖3 膿毒血癥組與非膿毒血癥組SAA檢測(cè)水平比較

圖4 PCT、hs－CRP和SAA診斷膿毒血癥的ROC曲線(xiàn)

表2 PCT、hs－CRP和SAA診斷膿毒血癥的ROC曲線(xiàn)參數(shù)

2.3 多因數(shù)Logistic回歸分析結(jié)果經(jīng)單因素Logistic回歸分析PCT、hs－CRP和SAA均與膿毒血癥有關(guān)聯(lián)（P均＜0．05）。進(jìn)一步采用多因素Logistic回歸分析，評(píng)估PCT、hs－CRP和SAA對(duì)膿毒血癥診斷效能影響指數(shù)?；貧w方程式如下：

其Logistic回歸方程擬合結(jié)果見(jiàn)表3，方程中PCT的偏回歸系數(shù)（B）為最大，表明PCT對(duì)膿毒血癥有較好的診斷效能。

表3 PCT、hs－CRP和SAA的Logistic回歸方程擬合結(jié)果

3 討論

膿毒血癥發(fā)病率高，全球每年有超過(guò)1800萬(wàn)嚴(yán)重膿毒血癥病例，并且以每年1．5%～8．0%的速度上升，病死率大約為0．3%。膿毒血癥的病情兇險(xiǎn)，病死率高，全球每天約14 000人死于其并發(fā)癥，病死率高達(dá)32．2%～55．0%，錯(cuò)過(guò)合適的治療時(shí)機(jī)1 h，患者的病死率將增加5%～10%［5］。故急需尋找能早期診斷且靈敏度、特異性均較高的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，從而可以幫助臨床及時(shí)、準(zhǔn)確地的診斷膿毒血癥。PCT由甲狀腺C細(xì)胞分泌，健康人血漿中PCT含量極少（＜0．0025μg／L），在體內(nèi)穩(wěn)定性好，在細(xì)菌感染性疾病時(shí)升高。hs－CRP是機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下由肝臟合成的一種急性期反應(yīng)蛋白，正常人血清中含量極微，在膿毒血癥感染后12－18 h增高［6］。hs－CRP升高較晚，下降緩慢，感染后1－3 d持續(xù)峰值水平［7］，利于患者治療療效監(jiān)測(cè)。SAA是一組由肝臟合成的載脂蛋白家族成員，是一種敏感的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，在感染后8－24 h，增高可達(dá)1000倍左右［8］。

本文研究表明，膿毒血癥患者PCT、hs－CRP和SAA平均濃度水平均明顯高于非膿毒血癥者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)ROC曲線(xiàn)分析及Logistic回歸分析結(jié)果顯示，PCT對(duì)診斷膿毒血癥具有較好的診斷效能，hs－CRP診斷膿毒血癥的診斷效能次之，而SAA對(duì)膿毒血癥的診斷效能最差，PCT診斷膿毒血癥的診斷效能最佳。當(dāng)以PCT＞1．84 ng／mL為診斷膿毒血癥的cutoff值時(shí)，其靈敏度為78．3%，特異性為92．6%，采用Logistic回歸分析得出回歸方程式為：，表明PCT對(duì)診斷膿毒血癥有較好的診斷效能。本文研究結(jié)果顯示，當(dāng)PCT＞1．84 ng／mL時(shí)，其對(duì)膿毒血癥的發(fā)生，能起到警示并幫助診斷的作用。關(guān)于PCT診斷膿毒血癥的cutoff值的研究結(jié)果不一，大多數(shù)研究［9］推薦以2．0 ng／mL為診斷膿毒血癥的cutoff值，與本文的研究結(jié)果基本相符。Meng等［10］研究表明當(dāng)血清PCT水平＞10μg／L時(shí)可作為ICU患者短期內(nèi)致命的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，可Karlsson等［11］則認(rèn)為，PCT濃度的高低不能預(yù)測(cè)死亡，本文研究由于病例條件的限制，并未做這方面的相關(guān)研究，有待進(jìn)一步深入探討。對(duì)于膿毒血癥的診斷，高濃度的PCT水平能起到警示的作用，盡可能早的提示膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥等嚴(yán)重感染性疾病狀態(tài)，若能結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、hs－CRP和SAA等其他感染性指標(biāo)，可進(jìn)一步提高膿毒血癥診斷的靈敏度和特異性。

當(dāng)全身細(xì)菌感染時(shí)，PCT最早在血漿中出現(xiàn)，2h即可檢測(cè)到，6 h急劇上升，8－24 h維持高水平，這成為PCT作為膿毒血癥早期診斷指標(biāo)的依據(jù)。早期診斷是治療膿毒血癥的關(guān)鍵，血清PCT水平與膿毒血癥嚴(yán)重程度及病情發(fā)展趨勢(shì)密切相關(guān)，能早期、準(zhǔn)確預(yù)測(cè)和診斷膿毒血癥，從而能合理的實(shí)施有針對(duì)性的抗菌治療，是提高膿毒血癥患者的生存質(zhì)量和存活率的關(guān)鍵，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical application of serum PCT，hs－CRP and SAA in sepsis diagnosis

ZHU Xing－cheng1，DUAN Yong2，WANGDong－ju3，etal．1Departmentof Clinical Laboratory，F(xiàn)irst Hospital of Dali City，Dali671000，China2Departmentof Clinical Laboratory，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Kunming MedicalUniversity，Kunming650032，China3Departmentof InternalMedicine，F(xiàn)irstHospitalofDaliCity，Dali671000，China

ObjectiveTo explore the clinicalvalueofserum procalcitionin（PCT），high sensitive C－reactive protein（hs－CRP）and serum amyloid A（SAA）detection in diagnosisofsepsis，and to provide theexperimental base for infectious disease diagnosis and treatment．MethodsThe serum levels of PCT，hs－CRP and SAA in patientswith sepsis（n＝120）and non－sepsis（n＝300）were exam ined，the relationship between different infection groupsofeach indexwere analyzed，the resultswere analyzed by receiver operating characteristic（ROC）curve and Logistic regression analysis．ResultsThe levelsof PCT，hs－CRPand SAA in sepsis group were significantly higher than those non－sepsisgroup，and the differencesallhad statistical significance（P all＜0．05）．The area under the ROC curve of PCT（0．909）was bigger than thatofhs－CRP（0．683）and SAA（0．571）for diagnosing sepsis．When the diagnostic criteria of PCTwas set at1．84 ng／mL according the ROC curve，its sensitivity was 78．3%and specificity was 92．6%．The results of Logistic regression analysis showed thatPCThad bestdiagnosisvalue for spesisand its regression coefficientwas 0．716．ConclusionSerum PCT can predictand diagnose spesisearly，which isworthy of clinicalapplicationwidely．

Procalcitionin；High sensitive C－reactive protein；Serum amyloid A；Sepsis

10．3969／j．issn．1674－7151．2014．01．007

2013－06－04）

（本文編輯：陳淑蓮）

671000 大理市，云南省大理市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科（朱星成 丁紅 孔平）

650032 昆明市，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科（段勇）

671000 大理市，云南省大理市第一人民醫(yī)院內(nèi)科（王冬菊）

段勇，Email:duanyong992003＠yahoo.com.cn