小承氣湯合增液湯治療阿片類止痛藥所致便秘50例臨床研究

關潔珊1 林麗珠1 高海利2 陳昌明3

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095；3.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510405）

小承氣湯合增液湯治療阿片類止痛藥所致便秘50例臨床研究

關潔珊1 林麗珠1 高海利2 陳昌明3

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095；3.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510405）

目的：觀察以小承氣湯合增液湯為基本方的中藥湯劑治療阿片類止痛藥所致便秘的有效性及安全性。方法：將100例患者隨機分為2組，最終剔除不合格病例2例。治療組50例予小承氣湯合增液湯治療，對照組48例予果導片治療。2組均治療1周后觀察療效。結果：治療組便秘臨床療效明顯高于對照組。2組患者治療后便秘評分均較治療前降低，治療組降低更為明顯。結論：以小承氣湯合增液湯為基本方治療阿片類藥物所致便秘安全有效，為形成規(guī)范統(tǒng)一的辨證治療提供參考。

阿片副作用 便秘 小承氣湯 增液湯

2012年10月至2013年10月期間，筆者用小承氣湯合增液湯為基本方治療阿片類止痛藥所致便秘，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料病例來自廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院和廣東省第二中醫(yī)院，共入組100例，隨機分為2組，最終剔除不合格病例2例。治療組50例：男28例，女22例；年齡28～70歲，平均年齡58.3歲。對照組48例：男25例，女23例；年齡30～75歲，平均年齡57.9歲。2組患者性別、年齡等一般資料比較，均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準（1）診斷明確的癌性疼痛。（2）年齡大于18歲。（3）奧施康定日使用劑量≥40mg。（4）符合便秘診斷標準：必須滿足以下2條或多條——①排便費力（至少每4次排便中有1次）；②排便為塊狀或硬便（至少每4次排便中有1次）；③有排便不盡感（至少每4次排便中有1次）；④有肛門直腸梗阻和（或）阻塞感（至少每4次排便中有1次）；⑤需要用手操作（如手指輔助排便、盆底支撐排便）以促進排便（至少每4次排便中有1次）；⑥排便少于每周3次；⑦不用緩瀉藥幾乎沒有松散大便或診斷腸易激綜合征的條件不充分。（5）能很好地與醫(yī)生進行交流。

1.3 排除標準（1）孕婦和哺乳婦女；（2）經(jīng)檢查證實由直腸、結腸器質(zhì)性病變（如腫瘤、克隆氏病、結腸息肉、腸結核等）所致腸道狹窄引起者；（3）急性腸梗阻患者；（4）已知對本藥或其他任何輔料過敏者。

2 治療方法

抗腫瘤治療方案由主管醫(yī)生決定。癌痛予奧施康定（萌蒂中國制藥有限公司，批號：169858）口服。

2.1 治療組以小承氣湯合增液湯為基本方。辨證分為熱結型、氣虛型、血虛型、陽虛型等4型治療。方藥組成：大黃（后下）5～10g，厚樸10～15g，枳實10～15g，玄參15g，生地黃20g，麥冬15g。熱結者加蒲公英15～30g、金銀花10～20g；氣虛者加黃芪15～30g、黨參15～30g；血虛者加何首烏20～30g、熟地黃20～30g；陽虛者加肉蓯蓉15～30g、當歸10～20g。每日1劑，水煎煮為150～200mL，飯前服用。

2.2 對照組出現(xiàn)便秘時，予果導片口服，一次100～200mg，睡前服。

2組均連續(xù)治療7d后觀察療效。若治療后便秘轉變成泄瀉則提前停止治療，作為有效病例。

3 療效觀察

3.1 觀察指標治療前后的便秘評分及不良反應。

3.2 評價標準

3.2.1 便秘評分從六大主癥及兼癥來評估，計算便秘癥狀積分。主癥包括首次排便時間、排便間隔時間、每次排便時間、排便形狀和排便難度、便意等，評分標準見表1。兼癥包括：①腹痛；②腹脹；③頭暈；④乏力；⑤口苦；⑥心煩易怒；⑦食欲不振；⑧骶骨部等疼痛。出現(xiàn)1個兼癥者為0.5分，沒有為0分。治療前、后各評價1次。

表1 便秘主癥積分評定標準

3.2.2 便秘療效性評價參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]制定便秘療效評價標準。痊愈：大便正常，或恢復至病前水平，其他癥狀全部消失；顯效：便秘明顯改善，間隔時間及便質(zhì)接近正常，或大便稍干而排便間隔時間在72h內(nèi)，其他癥狀大部分消失；有效：排便間隔時間縮短1d，或便質(zhì)干結改善，其他癥狀均有好轉；無效：便秘及其他癥狀均無改善。

3.2.3 安全性指標按照美國NCI制定的毒性評價標準（CTC）（第3版）觀察并記錄研究過程中出現(xiàn)的不良反應事件。3.3統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件。定性指標以百分率描述；定量指標以（x±s）描述。2組對比分析，定性資料采用χ2檢驗；定量資料符合正態(tài)分布采用t檢驗，以0.05作為檢驗水準。

3.4 治療結果治療組50例中，痊愈16例，顯效22例，有效10例，無效2例，總有效率為96.0%。對照組48例中，痊愈7例，顯效13例，有效21例，無效7例，總有效率為85.4%。組間療效比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），治療組療效優(yōu)于對照組。

治療后2組患者便秘評分均較治療前明顯減少（P＜0.01），提示治療后2組患者的便秘癥狀均有所緩解。治療后組間相比，治療組便秘評分較對照組明顯降低（P＜0.01），提示治療組便秘的改善程度較對照組好。詳見表2。

表2 治療組與對照組治療前后便秘評分比較分

3.5 安全性評價研究過程中出現(xiàn)的與藥物有關或可能有關的不良事件有：治療組腹瀉1例，腹痛1例；對照組腹瀉1例，惡心1例，腹痛1例。均為CTCⅠ～Ⅱ級，不需處理。未發(fā)現(xiàn)與研究藥物有關或可能有關的CTCⅢ/Ⅳ級不良事件。

4 討論

便秘是阿片類止痛藥最常見的副作用，其嚴重程度會隨著藥物劑量的增加而加重。便秘所引發(fā)的多種不利因素嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，甚者需要停藥，因而影響了癌痛的控制。阿片類止痛藥引起便秘的具體機制主要有：（1）阿片類藥物與腸道阿片受體結合，使腸蠕動緩慢，腸液分泌減少吸收增多；（2）降低腸肌層叢中興奮性和抑制性神經(jīng)元的活性；（3）增加腸壁平滑肌的肌張力并抑制協(xié)調(diào)性蠕動，從而使非蠕動性收縮增加。由于人體對阿片類藥物腸作用耐受性的產(chǎn)生非常緩慢，所以治療過程中腸功能紊亂將持續(xù)存在[2]。

現(xiàn)代醫(yī)學使用瀉藥治療阿片類止痛藥所致便秘，但這些藥物本身又會引起其他副作用。本研究采用了臨床上最常使用的果導片作為對照組出現(xiàn)便秘時的用藥，但果導片長期服用會刺激胃腸黏膜，造成炎癥、糜爛甚至出血，影響腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。尋找低毒有效的治療便秘的藥物，對癌痛病人來說具有重要的意義。阿片類藥物屬辛溫燥烈之品，易耗氣傷津損血，癌癥患者素體正虛，服用阿片類藥物后氣血津液更虧，無水行舟，而致大便秘結[3]。此類型便秘之特點以陰虛為本，又常兼夾郁熱、燥結、氣滯、氣虛、血虛、陽虛等病理因素。根據(jù)以上便秘的特點，我們擬用小承氣湯合增液湯為基本方加減治療。方中大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃；玄參苦咸而涼，滋陰潤燥，壯水制火，啟腎水以滋腸燥；厚樸、枳實行氣散結、消痞除滿，并助大黃推蕩積滯；生地甘苦而寒，清熱養(yǎng)陰，壯水生津，以增玄參滋陰潤燥之力；又肺與大腸相表里，故用甘寒之麥冬，滋養(yǎng)肺胃陰津以潤腸燥。六藥合用，養(yǎng)陰增液，泄熱通便，使腸燥得潤，大便得下。因腫瘤患者病機復雜，虛中夾實，在病程中常兼夾郁熱、燥結、氣滯、氣虛、血虛、陽虛等病理因素，臨證時應辨證加減用藥。熱結者加蒲公英、金銀花以清熱解毒，蕩滌胃腸積熱；氣虛者加黃芪、黨參以益氣健脾，潤下通便；血虛者加何首烏、熟地黃以養(yǎng)血潤燥，潤腸通便；陽虛者加肉蓯蓉、當歸以溫補腎陽，養(yǎng)血潤腸。

本研究結果表明，以小承氣湯合增液湯為基本方，辨證加減治療阿片類藥物所致便秘，患者服用后便秘癥狀積分較對照組低，說明其便秘改善程度優(yōu)于對照組。在服用中藥過程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應，說明中藥湯劑治療阿片類止痛藥所致便秘是安全有效的。本研究也為形成規(guī)范統(tǒng)一的辨證治療提供參考。研究中我們也發(fā)現(xiàn)，對便秘進行干預后，2組患者的疼痛均得到進一步改善。因此，臨床醫(yī)生應重視并及時為患者處理阿片類止痛藥所致便秘。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則第一輯.1993：132

[2]于翠萍，安建雄.如何防治阿片類藥物引起的便秘.中國處方藥，2008（8）：74

[3]林麗珠，陳昌明，張恩欣.中醫(yī)湯藥規(guī)范化治療阿片類藥物所致便秘多中心、開放性臨床研究.第八屆全國癌癥康復與姑息醫(yī)學大會論文匯編，2012：227

R730.59

A

1672-397X（2014）02-0035-02

關潔珊（1980-），女，博士研究生，主治醫(yī)師，研究方向為中西醫(yī)結合治療腫瘤。

林麗珠，lizhulin903@21cn.com

2013-09-29

編輯：吳寧

廣東省中醫(yī)藥管理局建設中醫(yī)藥強省課題（20122151）