鄧文杰 夏玉春

補片不固定的完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(non-stapling totally extraperitoneal approach，n-TEP)因手術費用低，可降低潛在神經痛的發(fā)生率，使得n-TEP更具有優(yōu)勢。近年來有學者報道應用足夠大的補片(10 cm×15 cm)在進行TEP時可不固定補片[1-2]，原因是補片被植入在腹膜前間隙后，像“三明治”一樣被夾在腹橫筋膜之間，腹腔內壓會將補片緊緊黏附在腹橫筋膜與腹膜之間，不易引起移位和卷曲。Lau等[1]于2003年報道了補片固定的TEP(s-TEP)與n-TEP的病例對照研究，認為小于4 cm的疝不固定補片是安全的，既可以降低手術費用，又可以降低潛在神經痛的發(fā)生率；因此，我們自2011年3月至2013年3月根據納入標準及患者意愿，選取了100例腹股溝疝患者采用n-TEP治療，取得滿意效果，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

符合納入標準者100例，其中男性93例，女性7例；單側疝92例，雙側疝8例，其中斜疝64例次，直疝30例次；復發(fā)疝2例，既往均采用平片修補術(Lichtenstein)，股疝6例。納入標準：年齡25～80歲；缺損小于4 cm的腹股溝疝；患者均知情同意。排除標準：嵌頓性腹股溝疝、有下腹部手術史、凝血機制障礙。

二、手術方式

氣管內插管，全身麻醉。頭低腳高10°～15°，平臥位。監(jiān)視器置于患側偏足部。手術操作步驟：于臍孔下方1 cm處行1.5 cm小切口，切開白線，暴露兩側腹直肌，用皮膚拉鉤將腹直肌向兩側牽開，進入到腹直肌背側與腹直肌后鞘之間的間隙，伸入剪刀或彎鉗，擴大此間隙，將10～12 mm第一套管置入腹膜前間隙沖入CO2氣體，建立“腹膜外氣腹”12～15 mmHg；用鏡推和手指分離法擴大腹膜前間隙[3]；將鏡頭對準恥骨聯合方向，在網狀疏松的無血管區(qū)域內前后移動分離腹膜前間隙。第2、3套管均使用5 mm套管，在臍孔與恥骨聯合正中聯線約上1/3和下1/3處穿刺入腹膜前間隙進入腹膜前間隙后，首先分離恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)，在這一過程中應完成直疝和股疝的探查和處理，徹底顯露恥骨聯合及患側恥骨結節(jié)、恥骨梳韌帶(Cooper’s韌帶)和腹壁下血管。然后再逐漸向外側分離，完成恥骨膀胱間隙的分離后，先不要急于尋找斜疝疝囊，而先分離髂窩間隙，這一間隙位于腹壁下血管與髂前上棘之間，是Brogos間隙向外側的延續(xù)。在腹壁下動脈的外側輕輕推開覆蓋在聯合肌腱上的腹橫筋膜腹膜之間的粘連，充分顯露髂窩間隙，此時斜疝的外緣自然顯露出來。在分離髂窩間隙的過程中注意不要損傷“疼痛三角”內的神經。將斜疝疝囊從腹股溝管內拉回并向腹腔內高位回納，回納后的疝囊無需高位結扎，將疝囊自內環(huán)口水平與其后方的精索血管和輸精管分離5～6 cm，這種超高位游離疝囊的方法稱為“精索腹壁化”[4]，目的是保證足夠大的補片能夠平鋪在精索上而不會卷曲如能完全游離斜疝疝囊；在“精索腹壁化”過程中，有時會看到一條連接于腹膜和輸精管、精索血管后方的環(huán)狀纖維索帶，該結構可能來源于腹橫筋膜深層，稱為腹膜前環(huán)(preperitoneal loop)[5]，腹膜前環(huán)會影響“精索腹壁化”和補片內側的放置，需要切斷。如疝囊較大不能完全回納，在橫斷疝囊前或后一定要結扎關閉近端腹膜，以免補片外露與腸管發(fā)生粘連。如腹膜破損“漏氣”時會導致腹膜前間隙變小影響手術視野，可于右季肋區(qū)插入氣腹針，以緩解氣腹。腹膜前間隙的分離完成以后，可以看到在人體的腹股溝部位有一個薄弱區(qū)域，內界為腹直肌，外界為髂腰肌，上界為聯合肌腱，下界為恥骨支和恥骨梳韌帶，這個被肌肉和恥骨圍成的區(qū)域稱為恥骨肌孔。補片修復的原則就是要代替腹橫筋膜來覆蓋住整個恥骨肌孔并與周圍的肌性和骨性組織有一定的重疊。將10 cm×15 cm大小的薇普Ⅱ或普理靈補片(美國強生公司)修剪成合適大小并卷曲后，經10 mm Trocar置入腹膜前間隙，展開并鋪平，足夠面積的補片是降低復發(fā)率的關鍵[6]，建議使用大小10 cm×15 cm的補片，釋放CO2氣體用器械將補片的下緣壓住，在直視下將CO2氣體緩緩放出，保證補片被腹膜覆蓋而不會引起卷曲。

結 果

術后常規(guī)第1周、第1、6、12個月門診隨訪及不定期電話隨訪，隨訪時間為6～30個月；術后隨訪均無復發(fā)，術后患者無需應用鎮(zhèn)痛劑，術后無慢性疼痛、神經感覺異常、網片異物感；無陰囊血腫，無射精痛及睪丸萎縮壞死等嚴重并發(fā)癥，其中有3例出現腹股溝外環(huán)區(qū)血清腫，均在術后1個月內自行吸收。

討 論

腹腔鏡腹股溝疝修補術(LIHR)具有復發(fā)率低，恢復正常活動時間快，術后疼痛輕，并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統手術的特點，目前臨床上應用腹腔鏡治療腹股溝疝的方法主要有三種：腹腔內補片平鋪術(IPOM)，經腹腔膜前補片植入術(TAPP)和全腹膜外補片植入術(TEP)。TEP中又可分為s-TEP與n-TEP。TEP和TAPP是腹膜前修補，補片被置入在腹膜前修補不會與腹腔發(fā)生粘連、腸瘺，因此可選用最普通的聚丙烯補片，故目前TAPP和TEP是LIHR的兩種術式，而TEP無需打開和關閉腹膜，保持了腹膜的完整性，不進入腹腔，幾乎沒有腹腔內并發(fā)癥，s-TEP需要將補片與周圍組織進行固定，存在以下問題：①釘子有可能釘著血管導致出血，或者傷及神經引起神經疼痛[7]；主要是生殖股神經和股外側皮神經刺激或損傷[8]。②所有固定器價格昂貴，增加了治療直接成本。③因為聚丙烯材料的補片均會出現20%左右的皺縮率[9]，過多固定補片則可能引起術后不適。Dunn[10]及Beattie等[11]報道TEP術中不用固定補片。Khajanchee等[12]報道TEP中補片固定與不固定的療效是一致的；Hollinsky等[13]于1999年在一項人體尸體實驗中，對不固定的補片施加不同的壓力，當補片的面積是疝缺損的4.16倍時，可保證補片不移位；臨床上，評價n-TEP安全性的最重要指標是否會引起早期復發(fā)，以避免術后慢性疼痛和遠期不適的發(fā)生。在Lau等[1]的報道中，100例接受n-TEP者(疝缺損<4 cm)術后平均隨訪9個月均無復發(fā)。李健文等[14]對TEP補片固定與不固定的隨機對照實驗也證實了這一觀點；Moreno-Egea等[2]于2004年報道了170例s-TEP與n-TEP的RCT研究，結果在n-TEP組中有3例雙側直疝的患者術后復發(fā)，這3例均是較大的雙側直疝，而其他類型和分型的腹股溝疝均沒有復發(fā)。評價n-TEP的另一個重要指標是修復區(qū)域腹壁抗張強度是否降低。聚丙烯補片是一種大網孔徑的補片，粘連性強，與腹壁組織的整合快[15]，一旦有組織長入，不管固定與否均能承受較大的壓力而不移位。我們的研究和臨床應用也證實了這一觀點。

開展n-TEP手術，我們認為需注意以下幾點：①嚴格選擇病例，納入標準：年齡25～80歲；缺損小于4 cm的腹股溝疝。排除標準：嵌頓性腹股溝疝、有下腹部手術史、凝血機制障礙。對于直疝因充分游離恥骨膀胱間隙將補片內側與恥骨結節(jié)重疊覆蓋；補片的內側應覆蓋整個恥骨結節(jié)并越過中線，以免直疝的復發(fā)或再發(fā)。雙側疝時兩側的補片應在中央交叉。補片盡可能展平。卷曲的補片更容易孿縮，引起術后復發(fā)。對已直徑大于4 cm的直疝可將補片與恥骨結節(jié)和恥骨梳韌帶固定；補片的固定可采用縫合、疝固定器、醫(yī)用膠等各種方法，為了避免并發(fā)癥和疼痛，目前多傾向于使用醫(yī)用膠固定補片。②應使用足夠大的補片修剪成合適大小，建議10 cm×15 cm大小的補片，腹膜前間隙的游離必須充分，疝囊的游離必須達到“精索腹壁化”；這是避免復發(fā)的關鍵，補片覆蓋的范圍具體來說，補片的上方要覆蓋聯合肌腱2～3 cm，外側要至髂前上棘，內側必須覆蓋腹直肌和恥骨結節(jié)并超過中線，下方的內側要插入恥骨膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上，下方的外側必須做到精索的“腹壁化”。補片需平鋪，釋放CO2氣體時用器械將補片的下緣壓住，在直視下將CO2氣體緩緩放出，保證補片被腹膜覆蓋而不會引起卷曲。

1 Lau H,Patil NG.Selective non-stap ling of mesh during unilateral endoscopic total extraperitoneal inguinal hernioplasty:a case-control study.Arch Surg,2003,138:1352-1355.

2 Moreno-Egea A,Torralba Martinez JA,Morales Cuenca G,et al.Randomized clinical trial of fixation vs nonfixation of mesh in total extapaeritioneal inguinal herniopasty.Arch Surg,2004,139: 1376-1379.

3 Misra MC,Kumar S,Bansal VK,et al.Total extraperitoneal(TEP) mesh repair of inguinal hernia in the developing world:comparison of low-cost indigenous balloon dissection versus direct telescopic dissection:a prospective randomized controlled study.Surg Endosc,2008,22:1947-1958.

4 Alexandre JH,Bouillot JL,Dupin P,et al.Cure o f inguinal hernias with large preperitoneal prosthesis:Experience of 2312 cases.J Minim Access Surg,2006,2:134-138.

5 Mainik F,Quast G,Flade-Kuthe R,et al.The preperitoneal loop in inguinal hernia repair following the totally extraperitoneal technique. Hernia,2010,14:361-367.

6 Kapiris SA,Brough WA,Royston CM,et al.Laparoscopic transabdominal preperitoneal(TAPP) hernia repair:a 7-year two center experience in 3017 patients.Surg Endosc,2001,15:972-975.

7 Taylor CJ,Wilson T.Long-term results of laparoscopic totally extrperitoneal inguinal herniorrhaphy. ANZ J Surg,2005,75:637-639

8 Condon RE,Nyhus LM.Complications of groin hernia.In:Hernia.4th ed.Philadelphia:JB Lippincott Co,1995.269-282.

9 花榮,姚琪遠,陳浩,等.三維立體補片腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術180例次經驗總結.中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2002,4:350-354.

10Dunn E.Laparoscopic henia repair without the use of staples or knotting manoeures.Br J Surg,1995,82:1692.

11Beattie GC,Kumar S,Nixon SJ.Laparoscopic total extraperitonel henia repair: mesh fixation is unnecessary.J Laparoscopic Adv Surg Tech A,2000,10:71-73.

12Khajanchee YS,Urbach DR,Swanstrom LL,et al.Outcomes of laparoscopic heniorrhaphy without fixation of mesh to the abdomial wall.Surg Endosc,2011,15:1102-1107.

13Hollinsky C,Hollinsky KH.Stctic calculations for mesh fixation by intraabdomianal pressur in Laparoscopic extraperitoneal heniorrhaphy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,1999,9:106-109.

14李健文,鄭民華,李華青,等.腹腔鏡全腹膜外補片植入術中補片固定與不固定的隨機對照實驗.中華普通外科雜志,2007,22:440-442.

15Klinge U,Klosterhalfen B,Birkernhauer V,et al.Impacr of polymerpore size on the interface scar formation in a rat model.J Surg Res,2002,103:208-214.