鄭文博 陳一川 彭獻代

腎病綜合征是腎小球疾病癥候群，屬于中醫(yī)學“水腫”、“腰痛”、“尿濁”范疇［1］。其臨床表現(xiàn)主要為低蛋白血癥、高脂血癥、大量蛋白尿、水腫，西醫(yī)主要采用對癥治療和激素治療，長期的激素治療導致患者副反應較大，常難以堅持治療。中醫(yī)認為，長期的激素治療，患者衛(wèi)氣不固，外邪易侵襲機體，脈絡不和，血瘀不通，導致血瘀形成。腎病綜合征的基本病機是瘀血，血瘀可貫穿在腎病綜合征的病程始終。因此，腎病綜合征的治療強調(diào)活血化瘀，故筆者采用活血化瘀方治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年4月至2013年3月經(jīng)明確診斷為原發(fā)性腎病綜合征的患者76例，按照隨機平行對照原則分為治療組38例，對照組38例。系膜增生性腎炎28例，微小病變型22例，膜性腎病18例，局灶性節(jié)段性腎小球硬化6例，膜增生性腎炎2例。治療組男21例，女17例;年齡16～65 歲，平均年齡(38.4±5.7)歲;病程15 天至4 個月，平均病程(2.9±0.6)月。對照組男23例，女15例;年齡14～62 歲，平均年齡(39.2±6.3)歲;病程20 天至3.5 個月，平均病程(2.8±0.5)月。兩組在性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)及生化指標等不具有顯著性差異(P＞0.05)，具有臨床可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準根據(jù)王海燕《腎臟病學》［2］制定:(1)蛋白尿＞3.5 g/天;(2)高脂血癥;(3)低蛋白血癥(＜30 g/L);(4)水腫;(5)排除繼發(fā)性腎病綜合征。中醫(yī)診斷標準根據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］制定。血瘀證:主癥為面色晦暗，腰刺痛或固定痛，舌色紫暗或有瘀斑;次癥為肢體麻木或肌膚甲錯，脈細澀，尿纖維蛋白降解產(chǎn)物含量升高，血漿黏度升高。

1.3 納入標準和排除標準

納入標準:(1)年齡在14～65 歲;(2)符合中西醫(yī)診斷標準。排除標準:(1)妊娠期婦女和哺乳期婦女;(2)繼發(fā)性腎病綜合征;(3)合并尿路感染、出血性疾病及精神疾患;(4)依從性差，無法評價療效;(5)有嚴重的心、腦、肝器質(zhì)性病變;(6)先天性或繼發(fā)性凝血功能障礙;(7)血肌酐≥178 μmol/L;(8)動脈、靜脈血栓形成者。

1.4 治療方法

對照組給予低脂、低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，同時對癥處理水腫、高血壓、感染等情況。給予激素治療，醋酸潑尼松首劑量1 mg/kg·d，晨起口服，治療8 周評估療效。治療組在對照組基礎上給予活血化瘀方治療。方劑組成:川芎10 g、桃仁15 g、赤芍10 g、紅花15 g、黃芪30 g、當歸15 g、黨參30 g、水蛭6 g、大黃15 g、益母草30 g、牛膝15 g。加水1000 ml，煎煮30 分鐘，至藥液200 ml，二煎加水500 ml，煎煮20 分鐘，至100 ml。將藥液混合，兩次水煎300 ml 藥液，150 ml/次，2 次/天。4 周為1 個療程，兩組均治療8 周，觀察療效。

1.5 觀察指標

(1)癥狀體征:治療前、后各觀察記錄1 次，并記錄各項積分。(2)實驗室指標:治療前后檢查尿常規(guī)、腎功能;24 小時尿蛋白定量(urine protein quantitative，UPQ)、纖維蛋白原定量指標(fibrinogen，F(xiàn)BG)、D-二聚體(D-dimer，D-D)、血漿白蛋白(albumin，ALB);(3)血脂監(jiān)測:包括總膽固醇(total cholesterol，TG)和甘油三酯(triglyceride，TC)。

1.6 療效標準

參照腎病診斷與治療及療效標準專題討論紀要制定療效標準。(1)完全緩解:癥狀體征消失，蛋白尿多次檢查呈陰性，尿蛋白定量＜0.2 g/24 h，血白蛋白≥35 g/L，腎功能正常;(2)顯著緩解:癥狀體征基本消失，尿蛋白定量＜1 g/24 h，血白蛋白明顯改善，腎功能正?；蚪咏?(3)部分緩解:癥狀體征有所好轉，蛋白尿多次檢查有所減輕，尿蛋白定量＜3 g/24 h，血白蛋白改善，腎功能好轉;(4)無效:癥狀體征存在或加重，腎功能無好轉，尿蛋白定量及血白蛋白無改善。

1.7 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 17.0 對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Wilcoxon 秩和檢驗，計量資料符合正態(tài)分布用t 檢驗(組間進行方差齊性檢驗，以0.05 作為檢驗水準)，不符合正態(tài)分布Wilcoxon 秩和檢驗。假設檢驗統(tǒng)一使用雙側檢驗，以P＜0.05 作為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床綜合療效比較

治療組總有效率為92.10%，對照組總有效率為71.05%，兩組總有效率經(jīng)卡方檢驗，具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.29，P＜0.05)，見表1。

2.2 中醫(yī)癥候變化比較

治療組治療前中醫(yī)癥候平均積分為37.02，對照組中醫(yī)癥候平均積分為37.04，兩組經(jīng)正態(tài)檢驗，P＞0.05，符合正態(tài)分布，因此采用獨立樣本t 檢驗，P＞0.05 差異無統(tǒng)計學意義。經(jīng)雙向方差分析，兩組中醫(yī)癥候積分均較治療前明顯下降(P＜0.05)，進一步分析發(fā)現(xiàn)，治療組癥候積分下降幅度明顯大于對照組(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組治療前后實驗室指標比較

兩組24 小時UPQ、ALB 較治療前有明顯改善，與治療前比較具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組FBG 較治療前也有明顯改善，與治療前比較具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組在24 小時UPQ、ALB、FBG、D-二聚體、改善方面均優(yōu)于對照組，與對照組比較具有顯著性差異(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組治療前后血脂比較

治療組治療前總膽固醇為12.32 mmol/L、甘油三酯為3.52 mmol/L，對照組總膽固醇為12.28 mmol/L、甘油三酯為3.49 mmol/L，兩組經(jīng)正態(tài)檢驗，P＞0.05，符合正態(tài)分布，因此采用獨立樣本t 檢驗，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。經(jīng)雙向方差分析，兩組TG、TC 較治療前明顯下降(P＜0.05)，進一步研究發(fā)現(xiàn)，治療組改善情況優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表4。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

表2 中醫(yī)癥候積分比較(±s，分)

表2 中醫(yī)癥候積分比較(±s，分)

注:與治療前比較，aP＜0.05;與對照組比較，bP＜0.05。

組別 癥候積分對照組(n=38)治療前 37.04±3.97治療后 11.04±3.02a治療組(n=38)治療前 37.02±4.03治療后 6.78±2.89 ab

表3 兩組治療前后實驗室指標比較(±s)

表3 兩組治療前后實驗室指標比較(±s)

注:與治療前比較，aP＜0.05;與對照組比較，bP＜0.05。

組別 24 小時UPQ(g) ALB(g/L) FBG(g/L) D-二聚體(μg/L)對照組(n=38)治療前 5.07±0.83 22.87±3.28 5.43±0.78 340.8±65.3治療后 1.01±0.32a 34.21±5.42a 5.39±0.67 290.8±58.7治療組(n=38)治療前 4.98±0.78 22.98±4.02 5.52±0.84 338.5±60.2治療后 0.62±0.21ab 28.82±3.20ab 2.51±0.59ab 180.2±55.1 ab

表4 兩組治療前后血脂比較(±s)

表4 兩組治療前后血脂比較(±s)

注:與治療前比較，aP＜0.05;與對照組比較，bP＜0.05

組別 TG(mmol/L) TC(mmol/L)對照組(n=38)治療前 12.28±2.67 3.49±0.84治療后 8.74±1.87a 2.34±0.38a治療組(n=38)治療前 12.32±3.20 3.52±0.85治療后 6.02±1.23ab 1.68±0.42 ab

3 討論

原發(fā)性腎病綜合征其病因病機［4］主要是脾腎兩虛，脾氣不攝，腎虛不固，脾虛運化失司，腎虛精微下注排泄，患者出現(xiàn)低蛋白血癥，同時水液代謝紊亂，引起面部浮腫。肺脾腎功能失調(diào)，影響膀胱、三焦功能，引起水濕停滯，而成水腫。腎虛是本病根本，可致其它臟腑發(fā)生失調(diào)，引起一系列的癥狀。濕、熱、瘀阻是本病的主要病理產(chǎn)物，在整個病程反復，病情遷延不愈。瘀血是本病的基本病機，水腫和血瘀聯(lián)系密切，血能致水，水能致血，瘀血停滯，氣化不暢，導致水腫。引發(fā)血瘀的主要病因有腎精不足，不能化氣行水，水濕停聚，氣滯血瘀;陽氣虛衰，無力助血運行，血行瘀阻;或脾腎陽虛，失去溫煦，寒凝血滯，形成瘀血。瘀血是原發(fā)性腎病綜合征病機關鍵，患者血液呈高凝狀態(tài)，蛋白尿形成和代償性蛋白質(zhì)含量增加，導致纖溶系統(tǒng)成分發(fā)生改變［5］，原發(fā)性腎病綜合征出現(xiàn)水腫時，患者有效血容量降低、血液流速減慢、高脂血癥等均可加重血液黏度，高凝狀態(tài)持續(xù)貫穿整個病程。因此，在治療腎病綜合征上強調(diào)整個過程活血化瘀，改善患者微循環(huán)、毛細血管通透性和腎功能。

本研究采用活血化瘀方治療，活血通絡，利水消腫。方中桃仁為活血化瘀常用中藥，主瘀血血閉?，F(xiàn)代藥理研究表明，桃仁能夠擴張血管，對抗血栓形成，抑制血小板聚集，改善血液流變學，改善微循環(huán)［6］。紅花性味溫辛，疏通活血，祛瘀止痛。常與桃仁協(xié)同使用。紅花行血，桃仁破瘀，兩藥合用，祛瘀生新能力強［7］。益母草、赤芍、黨參共為臣藥，活血化瘀，清熱補血，利水消濁。大黃瀉下，通瘀導滯。黃芪性味溫甘，補中益氣，利水消腫。與活血藥聯(lián)用，加強活血化瘀功效。藥理研究表明，黃芪能夠改善血液黏度，抑制血小板聚集，提高血漿白蛋白水平。川芎性味溫辛，同時具有活血化瘀和行氣止痛功效，是血中氣藥。其有效成分川芎嗪具有改善微循環(huán)，抑制血小板聚集、抗氧化、減輕脂質(zhì)細胞毒性作用［8］。懷牛膝補益肝腎，通利血脈。水蛭破血逐瘀通絡，抑制血栓形成。其有效成分水蛭素具有強效抗凝血酶作用，能夠溶血栓、降血脂，具有抗凝、抗血栓形成，改善血液流變性，以上各藥共奏活血化瘀功效。本研究顯示，治療組采用活血化瘀方總有效率明顯高于對照組(P＜0.05)，說明活血化瘀方能夠明顯提高腎病綜合征患者臨床療效，且能明顯改善患者的臨床癥狀，治療組中醫(yī)癥候積分改善情況明顯優(yōu)于對照組，兩組比較具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

腎病綜合征的發(fā)生與脂質(zhì)代謝異常相關，高脂血癥可以增加血液黏稠度，導致血栓形成。調(diào)節(jié)血脂可以減少脂質(zhì)在腎小球的沉積，且可減輕脂質(zhì)的細胞毒性作用［9］。本研究治療前患者的總膽固醇、甘油三酯均高于正常范圍，治療后患者的總膽固醇、甘油三酯明顯下降(P＜0.05)，活血化瘀方治療組改善情況優(yōu)于對照組(P＜0.05)，說明活血化瘀方能夠調(diào)節(jié)患者血脂，從而改善血液黏稠度，抑制血栓形成。

腎病綜合征的發(fā)生與機體凝血—纖溶系統(tǒng)密切相關，腎病綜合征患者普遍存在高凝狀態(tài)［10］。血漿D-二聚體是纖溶酶降解后一種特異性降解產(chǎn)物，是體內(nèi)存在繼發(fā)纖溶的特異性指標。在原發(fā)性腎病綜合征患者顯著高于正常人，監(jiān)測血漿D-二聚體在一定程度上可反應患者高凝狀態(tài)和血栓溶解情況，指導臨床用藥?；钛龇侥軌蛎黠@改善24 小時UPQ、ALB、D-二聚體、FBG 水平，緩解高凝狀態(tài)和蛋白尿癥狀。

綜上所述，活血化瘀方能夠明顯改善腎病綜合征患者血瘀證，調(diào)節(jié)血脂紊亂，降低24 小時尿蛋白定量水平，促進纖溶系統(tǒng)發(fā)揮作用，改善高凝狀態(tài)。

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