郭云霞 李紹旦 楊明會(huì)

帕金森病常伴隨著一些非運(yùn)動(dòng)癥狀如抑郁、睡眠障礙等，抑郁是帕金森病(Parkinson disease，PD)常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，稱為帕金森病抑郁(Parkinson's disease with depression，PD-D)，國(guó)內(nèi)外多公認(rèn)其發(fā)生率高達(dá)40%～50%［1-2］。抑郁日久會(huì)導(dǎo)致PD 患者更廣泛的神經(jīng)退行性病變［3］。抑郁嚴(yán)重影響著患者生活質(zhì)量。PD-D 機(jī)理不明確、治療不理想，PD 的治療應(yīng)優(yōu)先于抗抑郁治療，除非患者的抑郁癥狀特別嚴(yán)重［4］。持續(xù)性抑郁PD 患者在接受足量的抗PD 治療后，抑郁癥狀仍不改善就需要用抗抑郁治療。抗抑郁藥物的副作用會(huì)加重PD 的某些癥狀，抗抑郁藥與抗PD 藥之間相互作用而造成較多問題［5］。中醫(yī)藥在帕金森病治療方面有自己的特色和優(yōu)勢(shì)，可緩解患者癥狀，減輕西藥的副作用。本研究采用隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，觀察補(bǔ)腎活血顆粒在治療帕金森病抑郁方面的臨床療效。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

2012年1月至2013年1月就診于解放軍總醫(yī)院中醫(yī)科及神經(jīng)內(nèi)科門診，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的帕金森病伴有抑郁的患者65例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組35例、對(duì)照組30例，兩組在性別、年齡、病程、病情如Hoehn-Yahr 量表［6］分級(jí)、統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表［7］(unified Parkinson's disease rating scale，UPDRS)、漢密頓抑郁量表［8］(Hamilton depression scale，HAMD)評(píng)分等方面，比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合英國(guó)PD 協(xié)會(huì)腦庫(kù)制定的PD 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］:運(yùn)動(dòng)緩慢，隨意運(yùn)動(dòng)的啟動(dòng)緩慢，重復(fù)動(dòng)作的速度及幅度進(jìn)行性降低;下述癥狀中至少有1 個(gè):肌強(qiáng)直、靜止性震顫、姿勢(shì)平衡障礙(并非由于原發(fā)的視覺、前庭、小腦或本體感覺障礙造成)。(2)漢密頓抑郁量表17項(xiàng)評(píng)分≥7 分;(3)@Hoehn—Yahr量表分級(jí)≤3 級(jí);(4)年齡40～80 歲;(5)正在服用多巴絲肼片治療，未應(yīng)用其它治療;(6)自愿參加、按時(shí)服藥并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并有心腦腎和其它系統(tǒng)重大疾病者;(2)研究過程中出現(xiàn)死亡、昏迷等嚴(yán)重不良事件者;(3)近3 個(gè)月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)者;(4)依從性差者;(5)有抑郁等精神疾病個(gè)人史、家族史者;(6)重度抑郁癥患者，漢密頓抑郁量表17項(xiàng)評(píng)分＞24 分，有嚴(yán)重消極觀念及自殺傾向者;(7)過敏史者。

1.4 治療方法

將65例納入對(duì)象按隨機(jī)數(shù)字表法分治療組35例、對(duì)照組30例。治療組服用補(bǔ)腎活血顆粒+多巴絲肼片，對(duì)照組服用中藥安慰劑+多巴絲肼片。療程均為6 個(gè)月。補(bǔ)腎活血顆粒由解放軍總醫(yī)院全軍中醫(yī)研究所研制(由山茱萸20 g、肉蓯蓉10 g、何首烏15 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g、丹參15 g、蜈蚣2 條等中藥組成)，服用方法為1 袋(8 g/次，2 次/天)。中藥安慰劑由淀粉、糊精和苦味劑等制成，其氣味、口感、外觀與補(bǔ)腎活血顆粒一致。多巴絲肼片(美多芭，上海羅氏制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)SH1758)，繼續(xù)入組前的用量，在治療過程中根據(jù)病情適當(dāng)增減用量，也可合并服用鹽酸苯海索片等其他抗PD藥物。

1.5 觀察項(xiàng)目

用藥3、6 個(gè)月2 組患者HAMD 評(píng)分、UPDRS 積分變化。HAMD 量表由Hamilton 于1960年編制，是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)最為常用量表。本研究選用17 項(xiàng)版本，大部分項(xiàng)目采用0～4 分等級(jí)評(píng)分。各級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為0 無，1 輕度，2 中度，3 重度，4 極重度，其分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為:無;輕度17≥評(píng)分＞7 分;中度17＞評(píng)分≤24;重度＞24。UPDRS 積分為Ⅰ部分精神行為情緒、Ⅱ部分日常生活活動(dòng)、Ⅲ部分運(yùn)動(dòng)檢查積分之和。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者HAMD 評(píng)分比較

與治療前比較，治療3 個(gè)月時(shí)，兩組HAMD 評(píng)分均無明顯改善(P＞0.05);治療6 個(gè)月時(shí)，治療組HAMD 評(píng)分明顯改善(P＜0.01)，對(duì)照組HAMD 評(píng)分無明顯改善(P＞0.05)。兩組之間比較，治療3個(gè)月時(shí)，兩組HAMD 評(píng)分均無顯著差異(P＞0.05)，治療6 個(gè)月時(shí)，兩組HAMD 評(píng)分有顯著差異(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組在治療3 個(gè)月、6 個(gè)月HAMD 評(píng)分比較

2.2 2 組患者UPDRS 積分比較

與治療前比較，治療3 個(gè)月時(shí)，兩組UPDRS 積分均明顯改善(P＜0.01);治療6 個(gè)月時(shí)，兩組UPDRS 積分均明顯改善(P＜0.01)。兩組之間比較，治療3 個(gè)月時(shí)，兩組UPDRS 積分均無顯著差異(P＞0.05)，治療6 個(gè)月時(shí)，兩組HAMD 評(píng)分有顯著差異(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組在治療3 個(gè)月、6 個(gè)月UPDRS 積分比較

2.3 不良反應(yīng)

在入組和治療結(jié)束時(shí)分別進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括肝腎功能、血尿常規(guī)、血糖、心電圖等未見明顯變化，提示補(bǔ)腎活血顆粒治療帕金森病抑郁障礙未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

帕金森病抑郁在中醫(yī)上無專有病名，帕金森病歸入“顫證”范疇，抑郁在神志病、癲狂、臟躁、百合病、梅核氣等篇中可有相似描述。帕金森病抑郁從癥狀上相當(dāng)于顫證兼郁證，《素問·靈蘭秘典論》謂“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，《醫(yī)碥》提出“百病皆生于郁，郁而不舒，則皆肝木之病矣”，朱丹溪提出“氣血痰火濕食”的六郁學(xué)說。郁證發(fā)病與“五臟不藏神、七情不調(diào)、氣機(jī)逆亂”等因素有關(guān)。五臟功能失常均可引起郁證，古今醫(yī)家多從肝論治，古人提出“木郁達(dá)之”，創(chuàng)“丹梔逍遙散”、“柴胡疏肝散”等方藥，現(xiàn)代醫(yī)家如蔡娟等［10］在臨床上從肝入手治療帕金森病伴抑郁取得一定效果。馬云枝等［11］以柴胡疏肝散配合西藥治療PD-D 較單純西藥治療效果更佳。林冰等［12］用加味柴胡疏肝散治療抑郁30例有效率83.3%，而以補(bǔ)腎活血方藥研究PD-D 的偏少?！端貑枴の暹\(yùn)行大論》“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”，提出肝腎同源理論，《醫(yī)宗必讀》論:“然木即無虛，言補(bǔ)肝者，肝氣不可犯，肝血自養(yǎng)，血不足者濡之，水之屬也，壯水之源，木賴以榮。”清·石壽棠《醫(yī)原》曰“腎中真陰之氣，即因腎陽(yáng)蒸運(yùn)上通于各臟腑之陰，陽(yáng)助陰升，以養(yǎng)肝木，則木氣敷榮，血充而氣暢矣”，腎為肝之母，補(bǔ)腎以疏肝即滋水涵木之法，肝陰在腎陰的滋養(yǎng)下才能充盈，維持肝的正常生理功能，這些奠定了以補(bǔ)腎來疏肝的理論基礎(chǔ)。本研究中補(bǔ)腎活血顆粒以補(bǔ)腎活血藥物為主，其中山茱萸、肉蓯蓉、何首烏有補(bǔ)腎健腦之效，川芎、當(dāng)歸、丹參有養(yǎng)血活血通絡(luò)之功，全方標(biāo)本兼治共湊活血化瘀之功，在以往的實(shí)驗(yàn)、臨床研究中發(fā)現(xiàn)其從多角度改善帕金森癥狀。筆者以補(bǔ)腎活血為主來治療帕金森病兼抑郁，觀察其療效，為臨床提供參考。發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血顆粒改善帕金森抑郁患者UPDRS 評(píng)分，治療3、6 個(gè)月與治療前比較均下降，從HAMD 評(píng)分可看出，治療3 個(gè)月時(shí)患者抑郁癥狀未明顯改善，6 個(gè)月可改善，說明補(bǔ)腎活血顆粒不僅可改善帕金森患者運(yùn)動(dòng)、日常生活等方面癥狀，而且在治療帕金森抑郁方面有好的療效，但起效時(shí)間長(zhǎng)，在3 個(gè)月內(nèi)難以見效，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持應(yīng)用才能體現(xiàn)它的優(yōu)勢(shì)，從而提高患者生活質(zhì)量。補(bǔ)腎活血法治療帕金森病兼抑郁為臨床提供了重要思路，但補(bǔ)腎活血顆粒是如何具體發(fā)揮作用的，有待于在今后的實(shí)驗(yàn)及臨床中進(jìn)一步研究。

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