本欄目撰稿人馬曉年，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。

自1993年起連續(xù)3次獲美國(guó)性學(xué)委員會(huì)頒發(fā)的性治療學(xué)家資格證書(shū)，是內(nèi)地唯一獲此殊榮的醫(yī)生。目前任中國(guó)婚姻家庭研究會(huì)理事、中國(guó)性學(xué)會(huì)常務(wù)理事、中國(guó)性學(xué)會(huì)性醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員和北京性健康教育研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。20年來(lái)已主編、共同編寫和翻譯50多種專業(yè)和科普書(shū)籍，發(fā)表了50多篇論文和綜述等，發(fā)表了2000多篇科普文章。

尋求常規(guī)婦科檢查的婦女中所表述的最常見(jiàn)的性問(wèn)題是性交疼痛，可占40%。到50歲以后，主訴性交疼痛的婦女人數(shù)還會(huì)更多，達(dá)60%左右，性交疼痛的程度也更加嚴(yán)重，性交疼痛發(fā)生的頻率也更高，幾乎在3～4次性交中，就有1次伴有性交疼痛。但其中作為第一主訴的只有4%而已，大多數(shù)病人認(rèn)為插入疼痛是造成她們性交不適的主要原因。插入疼痛主要是由器質(zhì)性因素引起的，病人多能指出疼痛的特定的解剖部位，若她不能定位或定位不準(zhǔn)確的話，則可能是心理因素所致。例如，如果病人說(shuō)“從他一挨我到完事，都疼”，那多數(shù)是心理問(wèn)題，不過(guò)，這時(shí)仍應(yīng)該詳細(xì)體檢，以排除器質(zhì)性問(wèn)題。

性交疼痛的常見(jiàn)原因包括以下因素：感染（滴蟲(chóng)、支原體等）；膀胱炎等泌尿系統(tǒng)問(wèn)題；雌激素匱乏；心理抑制和畏懼；化學(xué)刺激（灌洗、用藥、除臭劑）；糖尿病等器質(zhì)性原因；神經(jīng)系統(tǒng)疾患。

對(duì)性交插入疼痛潛在原因的準(zhǔn)確診斷是基于病人的軀體評(píng)價(jià)，它不僅決定任何器質(zhì)性原因，而且在心身疾患比較明顯時(shí)，也需要排除器質(zhì)性因素。如果在評(píng)價(jià)性交疼痛的原因時(shí)，未能考慮到病人的人格結(jié)構(gòu)、未能對(duì)盆腔進(jìn)行認(rèn)真體檢，那么很可能造成誤診。詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)問(wèn)清什么地方疼，什么時(shí)候疼（是否在所有性交體位中都疼，是否在性交全過(guò)程中都疼，還是性交一段時(shí)間后才疼），疼痛性質(zhì)如何（鈍痛或銳痛）。由于大多數(shù)疼痛存在器質(zhì)性原因，所以采集心理和性病史應(yīng)在體檢之后進(jìn)行。也要了解發(fā)生性問(wèn)題時(shí)病人的生活和夫妻關(guān)系的影響，以便及早與病人的伴侶討論一下他們存在的問(wèn)題，是很有幫助的。

評(píng)價(jià)插入疼痛時(shí)，若是原發(fā)性疼痛，應(yīng)排除會(huì)陰或陰道的先天性畸形、處女膜阻塞、尿道疾患、陰蒂粘連。若是持續(xù)性繼發(fā)性疼痛，應(yīng)排除慢性會(huì)陰陰道感染、萎縮性會(huì)陰陰道炎、手術(shù)后瘢痕、尿道問(wèn)題（如糜爛、外翻、肉阜、憩室、炎癥）、陰蒂粘連；若是境遇性繼發(fā)性疼痛，應(yīng)排除急性會(huì)陰陰道感染、前庭大腺或尿道旁腺感染、變態(tài)反應(yīng)、局部刺激、創(chuàng)傷。

除器質(zhì)性病理改變后，還要對(duì)心理因素加以確認(rèn)。如病人是否存在焦慮、抑郁、恐懼或人格障礙；關(guān)于插入的幻想；夫妻關(guān)系問(wèn)題；可能影響家庭交流和相互關(guān)系的經(jīng)濟(jì)或社會(huì)方面的困難。

心理因素造成插入疼痛的表現(xiàn)包括：陰道入口周圍的肌肉痙攣（陰道痙攣）；用力內(nèi)收雙腿；當(dāng)試圖性交時(shí)躲開(kāi)男子的陰莖或體檢時(shí)脫開(kāi)醫(yī)生的手指。這種不隨意肌肉痙攣是心身疾患的典型軀體反應(yīng)，當(dāng)然十分嚴(yán)重的情況還是罕見(jiàn)的，大多數(shù)情況下只是造成插入失敗。

陰道痙攣常常是性交疼痛的后果，因?yàn)樗梢允菍?duì)反復(fù)的性交疼痛的一種保護(hù)性反應(yīng)。陰道痙攣也可以造成性交疼痛，二者可以互為因果。

陰道痙攣的常見(jiàn)原因包括：兒童期或青春期性心理抑制，造成性知識(shí)的缺乏；男方性功能障礙，如果女方把男方的陽(yáng)痿看作是對(duì)她不感興趣，把男子的早泄看作是對(duì)她的性滿足缺乏關(guān)心，她就會(huì)不由自主地從性活動(dòng)中退縮；約占50%患病婦女具有先前性創(chuàng)傷史、先前具有同性戀歷史的婦女開(kāi)始參加異性性活動(dòng)和器質(zhì)性原因。

女性高潮障礙是否都與婦科疾患有關(guān)？答案是否定的，多數(shù)與此無(wú)關(guān)。性功能障礙婦女常見(jiàn)的心身疾患包括：非特異性的、反復(fù)的白帶增多；經(jīng)常變換位置的反復(fù)的盆腔疼痛；經(jīng)常性月經(jīng)不規(guī)律；外陰搔癢和燒灼感。

所有這些都是能抑制愉快性活動(dòng)的主訴，必須了解性歷史并給以咨詢，才能恢復(fù)婦女對(duì)自尊的感覺(jué)，使她們能享受性交流。

常常與性功能障礙相伴隨的婦科疾患包括：子宮內(nèi)膜異位癥是常見(jiàn)的，因?yàn)樗梢砸鹛弁?，特別是當(dāng)損傷發(fā)生在子宮與骶骨區(qū)域時(shí)；常常錯(cuò)誤地把癌癥看作是對(duì)過(guò)去性行為的一種報(bào)復(fù)，而治療本身也可能妨礙完全恢復(fù)到正常的性活動(dòng)；膀胱膨出、直腸脫垂、子宮脫垂將使陰道的容納變小，性喚起雙方的感覺(jué)受到影響；盆腔感染性疾患及上生殖道發(fā)生的粘連等，引起繼發(fā)于性活動(dòng)的深部性交疼痛。

任何這些問(wèn)題都需要通過(guò)鍛煉、藥物治療或手術(shù)治療加以解決。功能性的卵巢腫瘤，一般不會(huì)引起女性性功能障礙。

在哺乳期和更年期雌激素的下降會(huì)直接引起一系列生理變化，它們反映在：陰道上皮的周期性變化減少；陰道分泌物減少；陰道pH值升高；性喚起時(shí)陰道潤(rùn)滑受抑制。

與性交疼痛或其他性功能障礙有關(guān)的醫(yī)源性問(wèn)題包括：對(duì)嬰幼兒和兒童進(jìn)行婦科檢查時(shí)造成的損傷；子宮切除后陰道保留過(guò)短；未能意識(shí)到厚韌處女膜的存在；過(guò)分熱心于在因膀胱膨出或直腸膨出時(shí)的陰道整形術(shù)。

一個(gè)典型的不育婦女和具有性交疼痛或無(wú)高潮的婦女會(huì)主訴：經(jīng)前期綜合征；嚴(yán)重痛經(jīng)；性欲低下。這些婦女往往對(duì)她們的初潮和青春期身體變化感到畏懼和恐慌，也從未接受過(guò)咨詢和適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

陰道炎則往往與不育、無(wú)高潮無(wú)關(guān)。

心理治療的目的是讓患者相信她可以學(xué)會(huì)其他的行為方式。在器質(zhì)性問(wèn)題已經(jīng)得到解決而疼痛卻依然存在時(shí)，心理治療往往是十分必要的。如果病人拒絕承認(rèn)她的問(wèn)題是心理因素造成的，心理治療則無(wú)效，說(shuō)明病因存在于深層的心理沖突。不論她是否接受心理治療，醫(yī)生要告訴她，她的生殖器是正常的，她的這種情況是很常見(jiàn)的。陰道痙攣就像角膜反射一樣，是由于預(yù)期的疼痛而引起的。

心理治療和去條件反射訓(xùn)練對(duì)心理性疼痛是有效的。當(dāng)夫妻關(guān)系融洽，也不存在嚴(yán)重心理障礙時(shí)，其預(yù)后是很好的。

編輯/張玉春endprint