郭國校　郭俊強　史朝暉

[摘要] 目的 對直腸癌術(shù)式的選擇及手術(shù)治療過程中對膀胱和性功能的損傷兩個主要的難點進行探討。方法 回顧分析我院2005～2007年行外科手術(shù)治療的60例直腸癌患者的病例資料，分析不同分期與不同手術(shù)方式的治療效果。 結(jié)果 直腸癌患者5年生存率Duke A、B、C期分別為97.0%，55.0%，20.0%，下段癌吻合術(shù)后發(fā)生吻合口漏1例，排尿功能障礙5例，男性勃起功能障礙6例，射精功能障礙5例。 結(jié)論 中下段直腸癌保肛手術(shù)療效確切，手術(shù)過程中應(yīng)用PANP（pelvic autonomic nerve preservation）能明顯降低手術(shù)對膀胱和性功能的損傷。

[關(guān)鍵詞] 直腸癌；手術(shù)治療；治療體會

[中圖分類號] R735.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）10-0152-02

大腸癌在我國是比較常見的惡性腫瘤，大腸癌的發(fā)病率從高到低依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸。一般研究顯示：發(fā)生在直腸的大腸癌占70%以上，而在直腸癌中，大多數(shù)的腫瘤均位于直腸的中下段，一半的大腸癌可通過肛門指診檢查出；隨著科技的發(fā)展進步，直腸癌的治療方法越來越多，而外科手術(shù)治療仍然是直腸癌最有效的治療手段。盡管治療方法較多，但在臨床上對直腸癌的處理仍是比較困難的，爭論很多，值得進一步研究。為探討直腸癌手術(shù)方式的選擇及術(shù)后的一些相關(guān)問題，特對我院近幾年來60例手術(shù)治療的直腸癌病例資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文對我院2005～2007年行外科手術(shù)治療的60例直腸癌患者的病例資料進行分析，其中男37例，女23例，年齡28～81歲，平均46歲；47例（78.0%）有明顯便血或膿血便；42例（70.0%）直腸指診可觸及腫物。直腸上段癌5例（8.3%），中段癌25例（41.7%） ， 下段癌30例（50.0%）。病理組織學(xué)分型：腺癌45例（75.0%），黏液腺癌6例（10.0%），其它（未分化癌、鱗癌、乳頭狀癌等）9例（15.0%）。Dukes A期4例（6.7%），B期31 例（51.0%），C期15例（25.0%），D期10例（17.3%）。

1.2 治療方法

本組資料60例直腸癌患者中上段癌5例，采用局部切除術(shù)1例，經(jīng)腹前切除術(shù)（Dixson術(shù)）4例；中段癌25例，經(jīng)腹前切除術(shù)（Dixson術(shù)）20例，經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)（Miles術(shù)）5例；下段癌30例，經(jīng)腹前切除術(shù)（Dixson術(shù)）6例，經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)（Miles術(shù)）24例。

2結(jié)果

下段癌保肛術(shù)后發(fā)生吻合口漏1例，經(jīng)沖洗引流及營養(yǎng)對癥支持治療而治愈出院。中、下段癌保肛率分別為80.0%、20.0%。Duke A、B、C期患者5年生存率分別為97.0%、55.0%、20.0%；中段癌保肛術(shù)隨訪15例，1、3年生存率分別為98.0%、86.0%；下段癌Miles術(shù)隨訪20例，1、3年生存率分別為98.0%、74.0%。全組保肛術(shù)有25例獲5年隨訪，5年隨訪生存率為68.0%。出現(xiàn)排尿功能障礙5例，經(jīng)保守對癥治療，好轉(zhuǎn)；男性勃起功能障礙6例，男性喪失射精功能5例。

3討論

3.1 手術(shù)方式選擇

目前在我們國家中低位直腸癌即距齒狀線10.0 cm以內(nèi)、腹膜返折下的癌多達70%～75%[1]、絕大多數(shù)國內(nèi)學(xué)者一致認為：對直腸上段癌（腫瘤距肛門>11 cm）可做保肛手術(shù)，但對位于直腸中下段的直腸癌患者，在選擇手術(shù)方式時則存在很大分歧，行經(jīng)腹前切除術(shù)（Dixson術(shù)）日趨增多，而經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)（Miles術(shù)）者逐漸減少，原因是如果病例選擇得當(dāng)，經(jīng)腹前切除術(shù)（Dixson術(shù)）與經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)（Miles術(shù)）相比，患者在5年生存率、局部復(fù)發(fā)率方面并無顯著差異，而Miles手術(shù)卻給患者無論在生活上或生理上均造成不便，極大地降低了患者的生活質(zhì)量，常會給患者帶來心理陰影，甚至使部分患者放棄手術(shù)治療，而Dixson術(shù)常為患者所接受，且明顯改善患者的生存質(zhì)量。本組患者行Dixson術(shù)與Miles術(shù)相比，其1年與3年生存率并無顯著差異，說明只要病例選擇合適，直腸中下段癌選擇Dixson術(shù)是完全可行的。Miles術(shù)式手術(shù)切除范圍比較廣泛，以往一直廣泛用于臨床，被學(xué)者認為是直腸中下段癌的標準術(shù)式。隨著對醫(yī)學(xué)的進一步研究，尤其對盆腔解剖、直腸癌淋巴引流的規(guī)律及局部復(fù)發(fā)原因更透徹的認識， 全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）已成為直腸中下段癌手術(shù)新的標準。我們對本組直腸癌根治術(shù)的患者均采用了直腸癌的全系膜切除，保肛率分別為80.0%、20.0%，使得本組患者的1年、3年、5年的生存率顯著提高。TME的概念提出后，直腸癌手術(shù)取得了跨時代的進步，不僅明確了解剖操作平面，而且改善了腫瘤學(xué)預(yù)后[2，3]。影響保肛手術(shù)的因素主要包括主觀因素和客觀因素兩方面。主觀因素是指醫(yī)生、患者或家屬的愿望，醫(yī)生絕不能為了提高保肛率或為了滿足患者、家屬的愿望而擅自降低保肛的基本條件，以免造成不可挽回的后果，應(yīng)始終將腫瘤的根治放在第一位，在確保腫瘤根治的前提下最大限度提高保肛率；客觀方面包括腫瘤的位置、大小、類型和惡性程度； 患者的性別和骨盆類型； 腫瘤的下切緣距離； 患者的肥胖程度。隨著手術(shù)器械和手術(shù)技術(shù)的改進，尤其是雙吻合器技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在技術(shù)上超低位吻合更容易進行，對于比較早期的直腸癌即使位于齒線以上2～3 cm也可以進行保肛手術(shù)[4]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)科技的進步和經(jīng)濟的發(fā)展，一些醫(yī)學(xué)相關(guān)輔助檢查設(shè)備相繼應(yīng)用于臨床，如直腸腔內(nèi)超聲，直腸癌手術(shù)保肛率逐漸上升，接受腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的患者比例逐漸下降[5]。英國的癌癥登記系統(tǒng)顯示，接受經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的直腸癌患者由1998年的31.5%降至2004年的21.2%[6]，但對于腫瘤位置過低、腫瘤明顯外侵、骨盆過于狹小的患者，經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)仍為主要術(shù)式[7]，加上人們在日常生活中越來越注重自己的健康，越來越多的直腸癌患者被早期發(fā)現(xiàn)，對這些早期直腸癌患者，大多行局部切除術(shù)即可，且遠期療效滿意。對于直徑<2 cm 且分期為T1N0M0的良性直腸類癌，局部切除術(shù)已足夠[8]。本文中有1例患者行局部切除術(shù)，患者男，42歲，術(shù)后效果確切，每年隨訪，均未見復(fù)發(fā)。參考國外文獻及我國大多數(shù)學(xué)者的意見，一般認為對有蒂的管狀腺瘤癌變侵犯至黏膜下層時，一般局部廣泛切除即可，如果切緣無癌，或切片中無血管和淋巴管受累，或癌細胞分化好，或病理學(xué)檢查證實腺瘤完全切除，一般只需局部切除加密切隨訪即可。而對于腫瘤侵犯血管淋巴管、腫瘤細胞屬高度惡性時，則需行徹底的根治手術(shù)； 對廣基的絨毛狀腺瘤，直徑>2.0 cm，惡變侵犯不超過黏膜下層時，其區(qū)域淋巴結(jié)已有較多轉(zhuǎn)移，一般均需按大腸癌手術(shù)原則進行處理。endprint

3.2 膀胱和性功能損傷

既往的直腸癌手術(shù)患者，術(shù)后常發(fā)生膀胱和性功能的損害，主要可能與術(shù)者手術(shù)操作過程有關(guān)，如損傷以下三個區(qū)域的神經(jīng)[9，10]：前列腺的側(cè)后方、坐骨直腸窩的側(cè)壁、肛管前方；還有手術(shù)直接損傷支配膀胱的神經(jīng)；直腸切除后膀胱后方空虛，膀胱失去支持而移位，造成膀胱頸部梗阻，引起排尿障礙；創(chuàng)傷性、無菌性膀胱周圍炎也可導(dǎo)致短期的排尿障礙，直腸癌根治術(shù)中牽拉切斷直腸及其側(cè)韌帶手術(shù)過程中損傷盆神經(jīng)叢，經(jīng)會陰手術(shù)切除范圍過大，損傷陰部神經(jīng)可能導(dǎo)致勃起障礙。在行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃時，極易損傷腹下神經(jīng)，導(dǎo)致射精障礙。趙沨等[11]報道了TAM術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率、射精功能障礙發(fā)生率、排尿功能障礙發(fā)生率分別為79.1%、24.4%、79.1%。本文中出現(xiàn)排尿功能障礙5例，男性勃起功能障礙6例，男性喪失射精功能5例，其發(fā)生率分別為8.3%、16%和13%，均略低于以往文獻報道，這可能與我們在手術(shù)操作過程中，應(yīng)用PANP（pelvic autonomic nerve preservation）手術(shù)方式有關(guān)，使得患者的膀胱和性功能在手術(shù)過程中的損傷明顯降低。

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（收稿日期：2013-12-12）endprint