江專新 覃云凌 于建紅 王曉東 王宇剛 奎澤宏 沈 明

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院男性科（昆明 650101）

·臨床經(jīng)驗·

局麻下顯微外科曲張精索靜脈結(jié)扎術(shù)療效與安全性評價（附62例報道）

江專新 覃云凌 于建紅 王曉東 王宇剛 奎澤宏 沈 明*

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院男性科（昆明 650101）

精索靜脈曲張（VAC）是男性不育中最常見的疾病。VAC的發(fā)生率在一般成年男性人群中約為15%,在男性原發(fā)性不育患者中約為 35%，繼發(fā)性不育者中約為 75%～81%[1]。目前手術(shù)是治愈該病的唯一方法，傳統(tǒng)手術(shù)方式包括開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，近年來，隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微外科曲張精索靜脈結(jié)扎術(shù)（microsurgical varicocelectomy，MV）已成為歐美國家治療 VAC 的主流術(shù)式[2]，通過手術(shù)顯微鏡的輔助來放大精索內(nèi)容物，可以更好分離、保護(hù)精索內(nèi)動脈、淋巴管，并辨別細(xì)小精索靜脈加以結(jié)扎，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報道表明，在傳統(tǒng)手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、MV 手術(shù)這三種手術(shù)中，MV手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率、鞘膜積液和精索動脈損傷等并發(fā)癥最低，精子DNA 完整性及精液相關(guān)參數(shù)的改善效果更優(yōu)越[3,4]。目前輔助生殖技術(shù)飛速發(fā)展，而VAC治療也可以通過提高精液質(zhì)量來提高輔助生殖成功率，因此VAC的診療在男性不育治療中具有重要意義。MV手術(shù)位置一般選擇在外環(huán)口下，此處精索位置淺表，便于操作暴露精索，因此不需復(fù)雜麻醉，絕大部分患者可以在局麻下完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。我院2012年9月至2013年9月采用局麻下外環(huán)口下MV治療62例（80側(cè)）VAC患者，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

自2012年6月至2013年6月，我們采用局麻下VC治療VAC患者62例（80側(cè)），年齡19～46歲，平均28.6歲，均經(jīng)體檢、Valsalva試驗及彩超證實VAC（直徑均大于0.25 cm）并見返流征，所有患者均排除繼發(fā)性VAC。患者術(shù)前經(jīng)彩超檢查雙側(cè)睪丸體積均＞12mL，查性激素6項未見明顯異常。其中44例為左側(cè)VAC，18例為雙側(cè)VAC。單純感陰囊睪丸不適者15例，不育不伴有陰囊睪丸不適29 例，不育伴有陰囊不適者18 例。對于47例不育患者我們術(shù)前行精液分析：精液濃度（9.26 ±1.73）×106/mL，精子活力（a+b）%為（15.34±2.36）%。 所有患者均采用局麻下MV。

二、方法

1. 手術(shù)方法：（1）所有患者均采用局部浸潤麻醉，以1%利多卡因外環(huán)口下局部浸潤，切口選擇外環(huán)下沿皮紋走形方向，切口長約2cm；（2）分離找到精索后以1%利多卡因沿精索走形方向行精索神經(jīng)阻滯麻醉。以橡膠引流管牽引精索，先辨認(rèn)提睪肌靜脈并結(jié)扎切斷；（3）10 倍鏡下鈍性打開精索外筋膜，先辨認(rèn)精索內(nèi)輸精管，找到輸精管后將輸精管及其伴行血管以橡膠引流管加以保護(hù)，除非輸精管靜脈明顯曲張超過3 mm，才予以游離結(jié)扎并切斷，否則輸精管靜脈均保留。（4）打開精索內(nèi)筋膜仔細(xì)辯認(rèn)睪丸動脈并游離牽開保護(hù)，如不能確定可行罌粟堿試驗或阻斷試驗來辨別。結(jié)扎除輸精管靜脈外的所有靜脈，包括精索內(nèi)靜脈、精索外靜脈穿支，保留所有的淋巴管；（5）關(guān)閉精索鞘膜，逐層關(guān)閉切口，皮膚切口采用可吸收線皮內(nèi)美容縫合。

2. 術(shù)后處理及隨訪：術(shù)后托高陰囊，臥床休息1d，1d后下床時注意彎腰保護(hù)切口。術(shù)后4～15d隨訪觀察手術(shù)恢復(fù)情況，術(shù)后 1～15 個月隨訪術(shù)前癥狀的改善情況如有無陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、復(fù)發(fā)、睪丸萎縮等；不育者均于及術(shù)后3、 6、12個月復(fù)查精液分析并隨訪配偶受孕情況。

結(jié) 果

本組行單側(cè)手術(shù)時間（56±11.7）min，雙側(cè)手術(shù)時間（109±15.7）min，術(shù)后住院（2.3±0.7）d，無一例出現(xiàn)傷口感染。術(shù)后一周單側(cè)VAC陰囊水腫發(fā)生率為0%（0/44）；雙側(cè)VAC陰囊水腫發(fā)生率為5.6%（1/18），為輕度水腫，術(shù)后10d該例患者陰囊水腫完全消退。術(shù)后62例患者無一例出現(xiàn)睪丸萎縮、睪丸鞘膜積液和附睪炎；VAC復(fù)發(fā)1例（1.6%）。陰囊不適者33 例均獲得隨訪，術(shù)后癥狀消失者22例（66.7%），減輕7例（21.2%），無改善4例（12.1%）。47例不育患者目前隨訪配偶受孕20例（42.6%），所有不育患者術(shù)前精液分析精液濃度及活力（a+b）%均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.01），結(jié)果見表1。

表1 不育患者手術(shù)前后精液參數(shù)比較（n =47，±s）

表1 不育患者手術(shù)前后精液參數(shù)比較（n =47，±s）

與術(shù)后3 個月比較,*:P＜0.01;△: 與術(shù)后6月比較P＜0.01

術(shù)前 術(shù)后3個月 6個月 12個月精子濃度 (×106/ml) 9.26±1.73 17.34±2.36 24.24 ±3.54*53.19±4.27△(a+b)級 ( % ) 15.34±2.36 19.35±3.42 27.64±4.36*38.43±6.13△

討 論

VAC是男性不育中最常見的疾病，VAC損害睪丸的生精及 Leydig細(xì)胞功能，是導(dǎo)致男性不育的常見原因，目前通過手術(shù)來進(jìn)行精索靜脈修復(fù)是最常見的治療方式[5,6]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷大、復(fù)發(fā)率高且并不能最終提高VAC伴不育患者配偶的妊娠率[7]。腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好，但麻醉復(fù)雜及手術(shù)費用高，睪丸動脈和淋巴管也不能被很好的保護(hù)。MV由于可以辨認(rèn)睪丸動脈、淋巴管和管徑較小的靜脈，能夠有效的保護(hù)精索內(nèi)動脈、淋巴管，并辨別細(xì)小精索靜脈加以結(jié)扎，有效的降低術(shù)后并發(fā)癥和提高手術(shù)效果，而且手術(shù)創(chuàng)傷小，費用低。

VAC手術(shù)最常見的并發(fā)癥為陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、睪丸動脈損傷而導(dǎo)致的睪丸萎縮、VAC復(fù)發(fā)等。對于VAC修復(fù)手術(shù)要求保持輸精管及其伴行血管系統(tǒng)的完整性；結(jié)扎所有的精索內(nèi)靜脈，若采用經(jīng)腹股溝切口，還要結(jié)扎精索外靜脈分支，保留淋巴管和動脈的完整性[8]。只有MV才能夠很好的達(dá)到上面的要求。

我們采用局麻下外環(huán)口下MV是因為此處精索位置淺表，便于操作暴露精索，創(chuàng)傷小，術(shù)中找到精索后行精索神經(jīng)阻滯可以有效的緩解患者因牽拉精索而導(dǎo)致的腹部不適，在進(jìn)行顯微鏡下操作時由于操作幅度很小，所以患者一般均無疼痛不適。由于是在局麻下完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，切口小，而皮膚切口一般僅2cm，采用皮內(nèi)縫合后切口愈合美觀。本組所有病例均在局麻下順利完成手術(shù)，對于單側(cè)VAC一般使用1%利多卡因約20mL，雙側(cè)VAC一般使用1%利多卡因約30～40mL。術(shù)中麻醉簡單風(fēng)險小，術(shù)后患者恢復(fù)快。因此我們認(rèn)為，局麻下外環(huán)口下途徑MV治療VAC是可行的，具有一定的推廣價值。本組因術(shù)后隨訪時間不夠長，所以未統(tǒng)計配偶妊娠率，下一步應(yīng)加大樣本量和延長隨訪時間來進(jìn)一步觀察局麻下MV的療效和安全性。

麻醉, 局部; 精索靜脈曲張; 顯微外科手術(shù)

1 Ramasamy R, Schlegel PN. Microsurgical inguinal varicocelectomy with and without testicular delivery.Urology2006; 68(6): 1323-1326

2 鄭書偉, 許世江, 余發(fā)全. 顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)104例療效分析. 臨床軍醫(yī)雜志 2014; 42(3): 287

3 Baazeem A, Belzile E, Ciampi A,et al.Varicocele and male factor infertility treatment: A new meta-analysis and review of the role of varicocele repair.Eur Urol2011 60(4): 796-808

4 Smit M, Romijn JC, Wildhagen MF,et al.Decreased sperm DNA fragmentation after surgical varicocelectomy is associated with increased pregnancy rate.J Urol2010; 183(1): 270-274

5 Goldsterin M, Tanrikut C. Microsurgical management of male infertility.Nat Clin Pract Urol2006; 3(7) : 381-391

6 李火金, 史明, 張忠林. 精索靜脈曲張不育患者精液質(zhì)量和精子形態(tài)學(xué)變化. 實用醫(yī)學(xué)雜志 2006; 22(18) 2143-2144

7 Evers JL, Collins JA. Assessment of eff cacy of varicocele repairformale subfertiility: A systematic review.Lancet2003; 361(9372): 1849-1852

8 Barbalias GA, Liatsikos EN, Nikiforidis G,et al. Treatment of varicocele for male infertility: a comparative study evaluating currently used approaches.Eur Urol1998; 34(5): 393-398

（2014-02-05收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.12.012

R 697.24

*通訊作者, Email:shenming7@tom.com