李楠　郜凱華　謝錚

摘 要：由于電子病歷本身的功能形態(tài)還在發(fā)展之中，對電子病歷尚沒有形成一致的定義。在醫(yī)院實施電子病歷的不同階段，有不同的因素影響其順利實施。有的研究者構建了“使用者，組織和技術效益模型”來分析醫(yī)院實施電子病歷的過程中，醫(yī)生（使用者）、醫(yī)院（組織）和電子病歷（技術）之間的相互影響。有的研究者則基于組織與技術互構的理論來研究醫(yī)院組織因素對實施電子病歷的影響，但是相關研究都還不夠深入。

關鍵詞：組織因素；電子病歷；影響因素

中圖分類號：C936 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）35-0063-03

近幾年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設不斷發(fā)展，部分綜合型或?？菩歪t(yī)院都建立起了相當規(guī)模的信息系統(tǒng)。電子病歷作為醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，受到了各醫(yī)院的廣泛重視。然而，電子病歷作為一項新技術，在實施的過程中必然會受到很多因素的影響；為了使醫(yī)院更順利地實施電子病歷，分析這些影響因素顯得尤為重要。

一、電子病歷的概念及意義

（一）電子病歷的概念

電子病歷在國際上有不同的稱謂，如EMR、EHR等。不同的稱謂所反映的內涵及外延也有所不同。雖然人們對電子病歷應當具備的一些基本特性有相同或相近的認識，但由于電子病歷本身的功能形態(tài)還在發(fā)展之中，對電子病歷尚沒有形成一致的定義。

美國電子病歷學會（Computer-based Patient Record Institute）將電子病歷（Electronic Medical Record， EMR）定義為，電子病歷是安全地獲取、存儲、傳輸、顯示患者有關醫(yī)療信息的技術，它是一個系統(tǒng)框架，能夠實現(xiàn)上述各種系統(tǒng)的功能，并且具備與其他系統(tǒng)集成的接口。

在我國，電子病歷是由醫(yī)療機構以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預信息的數據集成系統(tǒng)，是居民個人在醫(yī)療機構歷次就診過程中產生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源，是記錄醫(yī)療診治對象醫(yī)療服務活動記錄的信息資源庫，該信息資源庫以計算機可處理的形式存在，并且能夠安全的存儲和傳輸，醫(yī)院內授權用戶可對其進行訪問[1]。

相比電子健康檔案（Electronic Health Record，EHR），電子病歷更多強調在醫(yī)療機構內部醫(yī)療記錄的電子化和業(yè)務過程的計算機化；EHR則進一步擴展到醫(yī)療機構之間，包括醫(yī)療機構之間以個人為中心的信息集成。本文的電子病歷僅指醫(yī)療機構內部的電子病歷。

（二）電子病歷對醫(yī)院的意義

長期以來，醫(yī)院從事醫(yī)療、科研、管理等活動領域中產生的數據和信息都是靠人工操作進行收集、加工和利用的。D.W. Bates等[2]提出作為電子病歷核心的組成部分——計算機化醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE）的糾錯功能可以使醫(yī)生犯錯的概率減??；B.I. Reiner等[3]提到通過電子病歷，醫(yī)生每日閱讀病人在放射科所做檢查的片子數量顯著提高；A. Kari等[4]發(fā)現(xiàn)醫(yī)生更容易根據電子病歷回憶出自己看過的病人的情況；R. Haux等[5]也肯定了電子病歷對于提高護士文案工作效率的作用。總之，相比人工操作，電子病歷具有如下作用和意義：一是提高醫(yī)療工作效率；二是提高醫(yī)療工作質量[6]；三是規(guī)范病歷書寫；四是為醫(yī)院管理服務；五是方便遠程共享患者信息；六是為宏觀醫(yī)療管理服務；七是為科研和教學服務[7]。

二、醫(yī)院實施電子病歷的影響因素研究

盡管電子病歷對于醫(yī)院具有諸多價值，但是Marion J. Ball[8]提出其實施仍然存在諸多難題和挑戰(zhàn)。

按照時間順序，可以將醫(yī)院實施電子病歷的過程分為五個階段：一是決定使用電子病歷；二是選定電子病歷技術供應商；三是開始安裝并使用電子病歷；四是完善電子病歷；五是電子病歷完全安裝完畢。目前多數研究都在討論前三個階段的影響因素，且以第三個階段為最多。

對于第一個階段，Retchin SM等提出醫(yī)院決定使用電子病歷受到很多因素的影響，包括1.各個醫(yī)院不同的信息技術供應商提供的技術不統(tǒng)一，沒有共同標準并分享資料；2.技術尤其是軟件不成熟的問題；3.數據安全的問題；4.因為工作流程的改變給醫(yī)生帶來的新的問題；5.資金的問題。Aziz Sheikh[9]認為新的技術被傳入一個組織可能受到國家的政策、軟硬件升級和建設的時間、不同利益者之間的互動等因素影響；而在醫(yī)院實施電子病歷的過程中，可能受到醫(yī)院多重制度和成員關系、付款人的組合、醫(yī)院的規(guī)模的因素的影響。國內學者王清武[10]認為醫(yī)院綜合實力不同，影響著電子病歷在醫(yī)院的覆蓋水平；由于電子病歷尚不完全成熟，導致醫(yī)院電子病歷應用層次以及標準化水平低；軟件的通用性和靈活性差、醫(yī)院的管理跟不上也影響著醫(yī)院實施電子病歷。張大勝[11]將這些影響因素歸為積極的和消極的，積極的因素有國家的政策、電子病歷技術對醫(yī)院管理人員及醫(yī)生業(yè)務的幫助兩個方面，消極的因素有資金壓力、電子病歷合法性問題、在醫(yī)療安全中存在的風險、標準化問題。

對于第二個階段，Jeffrey[12]將這一階段的影響因素歸為三個方面，即采納者的機構性差異；環(huán)境因素，比如競爭和補償機制；供應商之間的相互影響。K Keshavjee[13]認為在這個階段醫(yī)院必須考慮的因素有醫(yī)院股東的參與、早期計劃、項目管理、效益與潛在困難和技術因素。

對于第三個階段，不同的研究者關注的對象有所不同，但大致可以分為醫(yī)院方和技術方兩個方面。

K Keshavjee認為醫(yī)院方要考慮以下因素以配合電子病歷的實施：第一，數據預負荷，同時注意與其他系統(tǒng)的整合；第二，工作流程的重新設計；第三，培訓工作人員；第四，提供必要的協(xié)助，幫助電子病歷實施；第五，及時聽取反饋意見和經常對話；第六，保密的考慮。

John·vretveit等[14]提出電子病歷技術方需要做出以下妥協(xié)，才能讓技術更好地在組織中實施：一是電子病歷技術對醫(yī)院組織的要求盡量少，包括數量和深度兩個層面；二是對使用者的操作能力要求盡量低；三是需要醫(yī)院提供管理人員與管理系統(tǒng)；四是醫(yī)院必須有一個接受電子病歷的文化氛圍。

Eric G. Poon等[15]提到了作為電子病歷中最關鍵的部分——醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE）在美國醫(yī)院的實施過程中遇到很多阻礙。他們將影響因素分為醫(yī)院內部和醫(yī)院外部兩個方面。醫(yī)院內部存在的三個關鍵因素，分別是醫(yī)生的接受程度、電子病歷本身的花費以及產品和供應商的技術成熟程度。在醫(yī)院以外的環(huán)境中，外部決策者對醫(yī)院施加的壓力、是否提供經濟支持、是否提供技術支持和標準化信息系統(tǒng)可以影響醫(yī)院對電子病歷的采用。

雖然對于醫(yī)院實施電子病歷的影響因素的研究很多，但是這些研究中影響因素都是散在的。直到W.H. DeLone，E.R. McLean[16]提出了Information System Success分析框架，把技術和人抽離出來，研究兩者之間的相互作用，將影響因素都整合在了這個框架里，如圖1。

Maryati Mohd. Yusof[17]在此基礎上，通過對一家醫(yī)院的定性研究發(fā)現(xiàn)，組織中的領導力、組織內良好的交流溝通以及組織營造IT友好的環(huán)境，都是非常關鍵而且不可或缺的影響因素，他認為只是分析技術和人之間的互動關系是不夠的，需要加入組織環(huán)境因素來分析才能更加全面。所以，Maryati Mohd. Yusof在總結前人零散的影響因素的基礎上，構建了“使用者，組織和技術效益模型”（human，organization and technology-t framework）。

盡管這兩個分析框架將以往的散在的影響因素按照一定的順序，整合在一起，并能清楚地呈現(xiàn)各組成部分之間的相互影響。但是，該分析框架仍然沒有解釋為什么電子病歷技術在植入醫(yī)院組織時，這些組成部分之間會發(fā)生這樣的相互影響和作用，我們也不能從圖中看出這些因素是如何決定著電子病歷植入醫(yī)院的程度。所以，對于技術和組織之間互動關系的研究仍然非常必要。

三、基于技術與組織互構理論的研究

邱澤奇在傳統(tǒng)技術與組織關系研究基礎上，建立了技術與組織互構論。他通過對傳統(tǒng)制造企業(yè)植入信息技術過程的研究，發(fā)現(xiàn)技術與組織的關系是一個技術提供方和技術使用方之間相互建構的過程。信息技術因其技術結構性而具有組織剛性，同時也因其細節(jié)的可塑性而具有組織彈性；同樣，組織結構也具有技術剛性和技術彈性。既有的組織因為信息技術的組織剛性而產生結構重組；同時，建構中的技術也會因為組織結構的技術剛性而被修訂或改造。由此，形成了技術與組織之間的相互建構[18]。

John·vretveit等提出了假設：電子病歷可能會對組織結構做出要求，如果電子病歷對組織做出的要求越少，電子病歷可能完全植入醫(yī)院的可能性也越大，發(fā)揮出原有作用的可能性也越大，如果電子病歷對組織要求過多，就會影響自身植入醫(yī)院。Orlikowski 和Barley[19]提出，電子病歷作為一項新技術，被醫(yī)院采納并使用，在互動的過程中，可能會有以下幾種情況：一是組織結構變化，適應技術要求；二是組織結構不變，技術改變；三是技術與組織同時改變，互相適應。其中，第三種情況是最有可能使技術順利植入組織的條件。但是這些研究都還停留在觀察和假設階段，沒有進一步驗證。

四、總結

國內關于電子病歷實施的研究少于國外，并且較少探討關于組織植入電子病歷過程中的互動關系以及影響因素。國外關于電子病歷植入醫(yī)院的影響因素研究比較多，但都是零散的研究，很多仍停留在理論假設階段，也沒有形成理論體系。盡管有人也提出了分析框架，但仍然未能清楚地解釋為什么電子病歷技術在植入醫(yī)院時，這些組成部分之間會發(fā)生這樣的相互影響和作用。

實際上，技術由一個組織內的設計者、通過代理人導入另一個組織，并由使用者使用是信息技術的擴散的常見的過程，這個過程中既涉及組織之間的關系，也涉及群體關系、行動者的行為，所以是一個多層次的問題。醫(yī)院植入電子病歷，其實是醫(yī)院與電子病歷技術方兩個組織之間的關系。在以后的研究中，可以考慮基于技術與組織的互構理論來研究電子病歷與組織之間的互動關系及其影響因素。

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