肖 丹，趙 坤，蔡雙兵，袁僑英，司良毅*

（1第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院老年科，重慶 400038；2重慶武警裝備區(qū)門診部，重慶 400038）

中國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，且老年人口正以每年3%的速度遞增。由于衰老、內(nèi)環(huán)境紊亂，老年人全身各個(gè)系統(tǒng)都可能出現(xiàn)疾病。通過(guò)對(duì)2009～2012年老年科出院患者死亡病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解死亡病例的性別、年齡構(gòu)成情況，以及疾病譜的變化，為加強(qiáng)疾病控制和科室管理提供依據(jù)。在統(tǒng)計(jì)分析死因中發(fā)現(xiàn)冠心病（coronary heart disease，CHD）遠(yuǎn)高于其他死因，國(guó)外前瞻性研究證實(shí)超敏-C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）可作為一項(xiàng)CHD發(fā)生的預(yù)測(cè)因子[1]，高血脂亦是CHD的傳統(tǒng)致病因素。本文回顧性地分析死因?yàn)镃HD的老年死亡患者血中hs-CRP和血脂情況，并與非CHD的老年死亡患者比較，以探討其與CHD的關(guān)系和臨床意義，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

死亡病例共97份，來(lái)源于我科2009～2012年的死亡患者的病案計(jì)算機(jī)資料庫(kù)，疾病和死亡原因根據(jù)國(guó)際疾病分類（the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th revision，ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類，同一患者有≥疾病時(shí)，以第一診斷作為分類標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。按第一診斷分為CHD組31例（包括急性心肌梗死、缺血性心肌病和猝死）和非CHD組24例。兩組排除標(biāo)準(zhǔn)相同：年齡＜60歲；hs-CRP、血脂各項(xiàng)指標(biāo)采集不全的。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、血壓、血糖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 方 法

回顧研究對(duì)象指標(biāo)均采集于死亡前，當(dāng)天于本院檢驗(yàn)科測(cè)定，數(shù)據(jù)由檢驗(yàn)科提供。hs-CRP（其參考范圍＜3.0mg/L）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglycerides，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）檢測(cè)儀器均為OLYMPUS AU 2700全自動(dòng)生化分析儀，所有試劑均是原廠提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方式采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)處理軟件完成，計(jì)量資料采用±s 表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，兩兩對(duì)照采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 死亡患者一般情況

2009～2012年我科出院患者共10 934人次，死亡97例，病死率0.89%。其中男性死亡56例，病死率1.12%，占總死亡人數(shù)的57.73%；女性死亡41例，病死率0.69%，占總死亡人數(shù)的42.27%。死亡患者＜60歲所占構(gòu)成比為23.71%，≥60歲為76.29%。經(jīng)檢驗(yàn)，4年來(lái)我科男性病死率高于女性（χ2＝5.842，P＜0. 05；表1，表2）。

表1 死亡患者死亡情況及病死率Table 1 General feature and mortality rate of dead patients

表2 死亡患者年齡分布Table 2 Age distribution of dead patients

2.2 疾病分布

死亡疾病系統(tǒng)分析，前5位死因順序：（1）循環(huán)系統(tǒng)疾病，（2）呼吸系統(tǒng)疾病，（3）腫瘤，（4）消化系統(tǒng)疾病，（5）傳染病和寄生蟲病。按照死亡單病種分析，前5位單病種順序：（1）急性心肌梗死，（2）慢性充血性心臟病，（3）肺部感染，（4）心源性猝死，（5）多個(gè)心臟瓣膜?。ū?）。

表3 患者前5位死亡原因及順位Table 3 Distribution of death causes in all subjects

2.3 死因?yàn)镃HD和非CHD患者血中超敏-C反應(yīng)蛋白和血脂回顧分析

死亡原因?yàn)镃HD的患者TC高于非CHD患者（P＜0.05），其余指標(biāo)均無(wú)差異（P＞0.05）。兩組hs-CRP都較正常值明顯升高（參考范圍＜3.0mg/L，圖1）。

圖1 死亡患者超敏-C反應(yīng)蛋白和血脂的濃度比較Figure 1 Comparison of hs-CRP and lipids in all dead patients

3 討 論

了解老年患者健康發(fā)展動(dòng)態(tài)，可有效降低其疾病的發(fā)病率和病死率。資料分析顯示，我科男性患者病死率高于女性患者（P＜0.05），與有關(guān)研究相似[2]；循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤等成為我科老年患者的主要死因，與相關(guān)死亡疾病順位研究略有不同[3]，這與我科病種多集中在內(nèi)科系統(tǒng)有關(guān)。但循環(huán)系統(tǒng)疾病居死亡疾病首位，且又以CHD最多，這與相關(guān)研究一致[4,5]。提示CHD是現(xiàn)今老年人的第一致死疾病，老年人應(yīng)提高對(duì)CHD的重視。多個(gè)器官系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能衰退，機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂是許多老年期疾病的原因。心血管儲(chǔ)備功能減退，心輸出量減少，特別是在伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄、痙攣等的情況下，心輸出量減少直接影響冠狀動(dòng)脈血流量，故老年人在負(fù)荷增加時(shí)（如激動(dòng)、勞累、用力排便等），常因心血管儲(chǔ)備能力減退致冠脈血流量不能相應(yīng)增加而誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等。我們和相關(guān)的回顧研究均得出CHD是老年人死亡的最主要疾病，所以提倡老年人養(yǎng)成健康生活習(xí)慣，在盡量避免疾病誘因的同時(shí)，做到早檢出、早預(yù)防、早治療。

死亡原因?yàn)镃HD的患者和非CHD的患者的血脂各項(xiàng)指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，CHD組的TC濃度高于非CHD組（P＜0.05），TG、HDL-C、LDL-C含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。脂質(zhì)代謝異常是CHD最重要的危險(xiǎn)因素，其代謝受內(nèi)、外源性的因素影響：內(nèi)因有性別、年齡和內(nèi)分泌狀況，外因有飲食、吸煙、飲酒等。其中HDL-C是CHD的保護(hù)因素，與CHD的發(fā)病呈負(fù)相關(guān)[6]，而TC和LDL-C的升高與動(dòng)脈粥樣硬化疾病發(fā)生呈正相關(guān)。目前認(rèn)為TC和LDL-C通過(guò)已被損傷的血管壁內(nèi)膜侵入動(dòng)脈血管，并沉積在動(dòng)脈內(nèi)膜下，是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生與進(jìn)展的核心環(huán)節(jié)[7]。TG是預(yù)測(cè)CHD的獨(dú)立因子[8]，但目前認(rèn)為，單純性的TG升高不是CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在同時(shí)伴有TC升高或HDL-C減低的情況下，TG升高才是CHD的危險(xiǎn)因素。本次回顧分析TC水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明CHD老年死亡患者的TC較非CHD死亡患者高。TC是CHD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)之一，加深對(duì)血脂異常危害的認(rèn)識(shí)，促使老年人主動(dòng)改變生活方式以減少患病可能[9]，對(duì)控制老年人心腦血管疾病的發(fā)生具有重要意義。

在兩組hs-CRP水平的比較中，發(fā)現(xiàn)兩組死亡病例hs-CRP都較正常值明顯升高，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。hs-CRP是炎癥的非特異但敏感的生物學(xué)指標(biāo)[10]，在很多疾病時(shí)都會(huì)升高。在對(duì)CHD的研究中，已發(fā)現(xiàn)hs-CRP可以和脂蛋白結(jié)合造成血管內(nèi)皮損傷，也可在粥樣硬化斑塊內(nèi)趨化單核細(xì)胞，產(chǎn)生組織因子，激活補(bǔ)體，引發(fā)脂質(zhì)沉積加速動(dòng)脈硬化進(jìn)展[11]。已有大量的研究證實(shí)hs-CRP與CHD密切相關(guān)[12?14]。美國(guó)心臟聯(lián)合會(huì)（AHA）與美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心CDC建議，可根據(jù)hs-CRP水平對(duì)心血管疾病患者進(jìn)行危險(xiǎn)分類：＜1.0mg/L為相對(duì)低危險(xiǎn)；1.0～3.0mg/L為中度危險(xiǎn)；＞3.0mg/L為高度危險(xiǎn)[15]。本次hs-CRP回顧比較中沒(méi)有得到有可比性的結(jié)論，但其水平在兩組都明顯升高，可能與死亡時(shí)患者大都伴發(fā)有多種疾病、而且機(jī)體損傷大、炎癥反應(yīng)重有關(guān)。

綜上所述，通過(guò)本次老年死亡病例的回顧分析，發(fā)現(xiàn)CHD是導(dǎo)致老年患者死亡最主要的疾病。在hs-CRP和血脂的比較分析中，CHD老年死亡患者的TC較非CHD死亡患者高，其余無(wú)特殊。由于本次回顧分析病例數(shù)較少，且資料收集尚不全面，需要在今后的工作中增加樣本量并完善資料以進(jìn)行進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Rifai N, Ridker PM. Proposed cardiovascular risk assessment algorithm using high-sensitivity C-reactive protein and lipid screening[J]. Clin Chem, 2001, 47(1):28?30.

[2]Ding QL. Causes of death of 3055 elderly in-patients between 2003 and 2010[J]. Chin J Clin Health, 2011,14(5):511?513. [丁清琳. 2003至2010年3055例老年住院患者死因分析[J]. 中國(guó)臨床保健雜志, 2011, 14(5):511?513.]

[3]Du CH, Zhang HY. Analysis of 1290 cases of hospitalization death between 2000 and 2004[J]. Hebei Med, 2006, 12(1):16?18. [杜春花, 張惠英. 2000年至2004年1290例住院死亡病例分析[J]. 河北醫(yī)學(xué), 2006,12(1):16?18.]

[4]Wang CJ, Liu F. Statistical analysis of 895 cases of hospitalization death[J]. Chin J Geriatr Care, 2013, 11(1):41?42. [王長(zhǎng)菊, 劉 芬. 895例老年患者住院死亡病例統(tǒng)計(jì)分析[J]. 中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué), 2013, 11(1):41?42. ]

[5]Guo LH. A statistical analysis on the discharged death cases in our hospital from 2008 to 2012[J]. Chin Med Rec, 2013,14(8):43?44, 41. [郭立華. 2008年-2012年出院死亡病例統(tǒng)計(jì)分析[J]. 中國(guó)病案, 2013, 14(8):43?44, 41. ]

[6]Eren E, Yilmaz N, Aydin O. High density lipoprotein and it’s dysfunction[J].Open Biochem J, 2012, 6:78?93.

[7]Chen GW. Abnormal blood lipid level and coronary heart disease[J]. Chin J Pract Intern Med, 2004, 24(5):261?262.[陳國(guó)偉. 血脂異常與CHD[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2004, 24(5):261?262. ]

[8]Huang Y, Zhang Y, Jiao QP,et al. The relationship of fibrinogen and serum lipids in patients with coronary heart disease[J]. Geriatr Health Care, 2004, 10(1):32?34.[黃 蕓, 張 煜, 焦青萍, 等. 血漿纖維蛋白原、血脂水平和CHD的關(guān)系[J]. 老年醫(yī)學(xué)與保健, 2004, 10(1):32?34. ]

[9]Yang J, He HJ, Dong J,et al. Research progress in the risk assessment of coronary heart disease[J]. J Northwest Univ, 2012, 42(5):787?793. [楊 進(jìn), 賀紅娟, 董 靖,等. CHD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究[J]. 西北大學(xué)學(xué)報(bào), 2012,42(5):787?793. ]

[10]Saito M, Ishimitsu T, Minami J,et al. Relations of plasma high-sensitivity C-reactive protein to traditional cardiovascular risk factors[J]. Atherosclerosis, 2003,167(1):73?79.

[11]Lu SW. Research progress in correlation between high-sensitivity C-reactive protein and coronary heart disease[J]. Med Recapitulate, 2013, 19(12):2133?2135.[盧世文. 超敏C反應(yīng)蛋白與CHD的相關(guān)性研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述, 2013, 19(12):2133?2135. ]

[12]Torzewski J, Torzewski M, Bowyer DE,et al. C-reactive protein frequently colocalizes with the terminal complement complex in the intima of early atherosclerotic lesions of human coronary arteries[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol, 1998, 18(9):1386?1392.

[13]Zhou XY, Li YH. Analysis of serum high-sensitivity C-reactive protein and lipid in 98 cases of coronary heart disease[J]. Chin J Coal Ind Med, 2005, 8(9):982?983.[周秀艷，李艷華. 98例CHD患者血清C-反應(yīng)蛋白、血脂檢測(cè)結(jié)果分析[J]. 中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2005, 8(9):982?983.]

[14]Pedersen TR, Cater NB, Faergeman O,et al. Comparison of atorvastatin 80mg/dayversussimvastatin 20 to 40mg/day on frequency of cardiovascular events late (five years) after acute myocardial infarction (from the Incremental Decrease in End Points through Aggressive Lipid Lowering [IDEAL]trial)[J]. Am J Cardiol, 2010,106(3):354?359.

[15]Clearfield MB. C-reactive protein:a new risk assessment tool for cardiovascular disease[J]. J Am Osteopath Assoc,2005, 105(9):409?416.