魏亞超 張洪峰 鄭憲玲 王樂(lè) 陳晨 朱明明

（1邯鄲市中心醫(yī)院藥劑科，河北邯鄲 056001；2內(nèi)分泌一科）

甲巰咪唑致胰島素自身免疫性綜合征1例

魏亞超1張洪峰1鄭憲玲2王樂(lè)1陳晨1朱明明2

（1邯鄲市中心醫(yī)院藥劑科，河北邯鄲 056001；2內(nèi)分泌一科）

1例45歲甲狀腺功能亢進(jìn)癥女性患者，服用甲巰咪唑半個(gè)月后出現(xiàn)神志不清，口服糖耐量試驗(yàn)2 h血糖10.97 mmol/L，胰島素濃度156 m IU/L，C肽濃度15.4 ng/m L，4 h血糖2.69 mmol/L，胰島素濃度156 m IU/L，C肽濃度14.2 ng/m L，診為甲巰咪唑?qū)е碌囊葝u素自身免疫綜合征，輸注葡萄糖后癥狀緩解。提示臨床應(yīng)用該藥時(shí)應(yīng)關(guān)注該不良反應(yīng)的發(fā)生，預(yù)防低血糖的發(fā)生。

甲巰咪唑；不良反應(yīng)；胰島素自身免疫性綜合征

1 病例

患者，女性，45歲，因心悸、多汗6月，間斷意識(shí)不清6天入院。既往體健。6月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸、多汗癥狀，伴周身乏力，診為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”后，給予口服藥物治療（具體不詳），癥狀有所緩解。20天前于我院門診就診，查甲狀腺功能：血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）：7.42 nmol/L，甲狀腺素（T4）：275.7 nmol/L，促甲狀腺激素（TSH）：＜0.005 μIU/m L，甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）：485 IU/m L，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPO-Ab）：243 IU/m L，游離T3（FT3）：40.1 pmol/L，游離T4（FT4）：＞100 pmol/L；血常規(guī)正常；肝功能正常。否認(rèn)糖尿病史。給予甲巰咪唑（德國(guó)默克公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20100528，生產(chǎn)批號(hào)：144822），10 mg，bid抗甲狀腺治療。12天前于縣醫(yī)院查血常規(guī)正常。6天前無(wú)明顯誘因于凌晨5時(shí)出現(xiàn)煩躁不安，隨后出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，伴小便失禁。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血糖低（具體數(shù)值不詳），給予輸注葡萄糖后意識(shí)漸清。2天前再次于凌晨5時(shí)出現(xiàn)意識(shí)不清，輸注葡萄糖后癥狀緩解。為求進(jìn)一步診治入院治療。

查體：體溫36.0℃，心率120次/m in，呼吸24 次/m in，血壓150/90 mmHg，神清，精神萎靡，雙手顫陽(yáng)性，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)韌，無(wú)觸痛，未觸及結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音。

實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速。甲狀腺彩超示甲狀腺增大，甲狀腺不均質(zhì)改變，甲狀腺左葉低回聲結(jié)節(jié)；肝膽胰脾雙腎彩超未見(jiàn)明顯異常；胰腺M(fèi)RI未見(jiàn)明顯異常?；颊咛腔t蛋白為5.4%，抗胰島素抗體（IgG）呈陽(yáng)性；低血糖發(fā)作時(shí)靜脈血糖2.08 mmol/L，胰島素155 m IU/L，C肽16.3 ng/m L，胰島素釋放指數(shù)為4.13；入院時(shí)測(cè)靜脈血糖2.37 mmol/L，胰島素103.7 m IU/L，C肽12.7 ng/m L，胰島素釋放指數(shù)為2.43。口服糖耐量（OGTT）試驗(yàn)、胰島素及C肽釋放試驗(yàn)及連續(xù)3天的血糖值詳見(jiàn)表1～3。

表1 OGTT試驗(yàn)

表2 胰島素及C肽釋放試驗(yàn)

表3 連續(xù)3天患者空腹的血糖值

入院診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥，胰島素自身免疫性綜合征（insulin autoimmune syndrome，IAS）。予內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，低碘、高營(yíng)養(yǎng)飲食；輸注葡萄糖糾正低血糖；肌氨肽苷、門冬氨酸鉀鎂等改善全身代謝、營(yíng)養(yǎng)支持治療?；颊咴谧≡褐委?4天后，低血糖癥狀得到緩解，病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行放射碘治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

2 討論

IAS又稱自身免疫性低血糖（autoimmune hypoglycem ia，AIH），是一種罕見(jiàn)類型的低血糖癥，1970年由日本Hiram首次報(bào)道，故又稱Hiram病。該病在日本是低血糖發(fā)生的第三大原因，而在我國(guó)只有少數(shù)病例報(bào)道，首例報(bào)道是1985年[1]，無(wú)相關(guān)流行病學(xué)資料。該病具有低、高血糖交替出現(xiàn)，高胰島素血癥，高胰島素抗體的特點(diǎn)。當(dāng)抗體與胰島素結(jié)合時(shí)，胰島素不能發(fā)揮降糖作用，即出現(xiàn)高血糖，高血糖進(jìn)一步刺激β細(xì)胞釋放胰島素，后者又與抗體結(jié)合，就造成了與抗體結(jié)合的胰島素積聚，形成類似胰島素抵抗的高胰島素血癥。這種可逆的與抗體結(jié)合的胰島素可在某種誘因作用下突然與抗體大量解離，出現(xiàn)低血糖的各種表現(xiàn)，故這種疾病造成的低血糖無(wú)明顯規(guī)律。

甲巰咪唑片是一種抗甲狀腺藥物，適用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，較多見(jiàn)皮疹或皮膚瘙癢及白細(xì)胞減少；較少見(jiàn)嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏癥[2-3]；而IAS是極其罕見(jiàn)的不良反應(yīng)[4]。該藥引發(fā)IAS，是因?yàn)閹€基與胰島素分子的二硫鍵相互作用，通過(guò)形成半抗原和使胰島素分子的二硫鍵斷裂，改變胰島素分子的免疫原性，引發(fā)免疫反應(yīng)。

本例患者發(fā)病時(shí)血糖高、低交替發(fā)生，血糖大多低于2.8 mmol/L；OGTT試驗(yàn)中2 h血糖達(dá)到糖耐量減低或糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，4 h出現(xiàn)低血糖；胰島素和C肽釋放試驗(yàn)示胰島素和C肽釋放量均高于正常值；抗胰島素抗體IgG陽(yáng)性，均符合IAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本病在停用致病藥物后抗體滴度可逐漸降低，癥狀可逐漸減輕，直至消失。但反復(fù)低血糖發(fā)作易致腦細(xì)胞受損，所以，對(duì)本病應(yīng)提高警惕，預(yù)防低血糖的發(fā)生。

[1]向大振，陳家倫，許曼音，等.胰島素自身免疫綜合征——胰島素自身抗體所致低血糖[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，1985，1（2）：94.

[2]默克雪蘭諾有限公司.甲巰咪唑片說(shuō)明書[S].2010-07-15.

[3]沈建國(guó)，阮園，孔靜霞，等.賽治致嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏一例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87（10）：694.

[4]周紅，王棉，劉品力，等.胰島素自身免疫綜合征三例[J].中華內(nèi)科雜志，2007，46（2）：158.

One Case of Insulin Autoimmune Syndrome Induced by Methimazole

Wei Yachao1，Zhang Hongfeng1，Zheng Xianling2，Wang Le1，Chen Chen1，Zhu M ingm ing2（1 Pharmacy Department of the Central Hospital of Handan City，Hebei Handan 056001，China；2 The First Department of Endocrinology）

A 45-years-old female patient with hyperthyroidism was given methimazole for treatment.Half a month after her medication she got obnubilation.The oral glucose tolerance test showed that 2 h later blood glucose was 10.97 mmol/L,the concentration of insulin and C-Peptide was 156 m IU/L and 15.4 ng/m L,4 h later,blood glucose was 2.69 mmol/L，the concentration of insulin and C-Peptide was 156 m IU/L and 14.2ng/mL respectively. The female was diagnosed as a patient of insulin autoimmune syndrome（IAS）induced by methimazole.The symptoms got relieved after an intravenous infusion of glucose was given.It is rem inded that close attention should be paid on the occurrence of adverse drug reaction when using the drug,and hypoglycem ia should be prevented.

Methimazole；Adverse Reaction；Insulin Autoimmune Syndrome（IAS）

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.09.012

2012-12-11）

魏亞超，男，碩士，藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。通訊作者E-mail：weiyachao2004@163.com