趙元辰　蘇婷　賈建東

摘要：肉芽腫性乳腺炎以乳腺小葉為中心，呈多灶性分布。一般局限在小葉內(nèi)，偶可累及小葉外。是一種病因不明的慢性乳腺炎性病變，其病理特征為壞死性肉芽腫性小葉炎，以乳腺腫塊，化膿、破潰及腋窩腫大淋巴結(jié)體征為主。吾師通過多年臨床經(jīng)驗，總結(jié)出中西醫(yī)結(jié)合治療復發(fā)性肉芽腫性乳腺炎可獲得了良好的療效。

關鍵詞：復發(fā)性肉芽腫性乳腺炎；中西醫(yī)治療；托里消毒散

中圖分類號：R655.8文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2014）03-0006-02

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastiffs，GM）是指乳腺的非干酪樣壞死局限于小葉的肉芽腫性病變，臨床較少見。好發(fā)于育齡期經(jīng)產(chǎn)婦女，有哺乳史，往往在非哺乳期發(fā)病。不易與乳腺癌區(qū)分，易誤診為乳腺癌。因處理方法不當，病灶殘留，假性愈合等，復發(fā)是肉芽腫性乳腺炎另一大特點[1-3]。

中醫(yī)對本病少有明確記載，根據(jù)其發(fā)病初期以結(jié)節(jié)或腫塊為主，中期肉腐成膿，后期破潰流膿漸成瘺管或竇道的臨床特點，可將其歸屬于乳癰、乳漏范疇。明·周文采《外科集驗方·乳癰論》載：“夫乳痛者，內(nèi)攻毒氣，外感風邪，灌于血脈之間，發(fā)在乳房之內(nèi)，漸成腫硬，血凝氣滯或乳汁宿留，久而不散結(jié)成癰疽。”清《外科真詮》載：“乳漏，乳房爛孔，時流清水，久而不愈，甚則乳汁從孔流出，多因先患乳癰，耽誤失治所致，亦有乳癰膿未透時，醫(yī)者用針傷囊膈所致者?！北静〕跗诙鄶?shù)以乳房腫塊為主要特征，有或無輕度疼痛，腫塊邊界不清、質(zhì)韌，影像學檢查無特異性，也缺乏其它特異性臨床征象，后期易破潰，形成竇道，呈地道式蔓延，被視為“頑疾”。病理顯示局限于乳腺小葉內(nèi)炎性肉芽腫病變，病灶中心可見中性粒細胞微膿腫，無干酪樣壞死。吾師通過豐富的臨床經(jīng)驗，運用中西醫(yī)結(jié)合治療復發(fā)性肉芽腫性乳腺炎療效顯著。

1治療方案

對復發(fā)性肉芽腫性乳腺炎患者一經(jīng)確診就應盡早于全麻下行乳腺壞死組織清除術，探查、多發(fā)膿腔及搔刮可疑腺體，并行“8”字縫合，加壓包扎。中醫(yī)藥治療，根據(jù)患者具體情況進行辨證施治。以益氣扶正，托毒外出貫穿始終，因患者病久，正氣不足，氣虛無力，兼陰血虧虛，而導致氣陰兩虛，驅(qū)邪無力，而致病情反復發(fā)作，方用托里消毒散加減，藥物組成如下：黃芪，當歸，皂角刺，川芎，白芥子，穿山甲，熟地，白芍，白花蛇舌草，甘草?；颊咝臒┒鄩?，傷口局部水腫明顯，舌紅苔黃，加夜交藤，合歡皮，連翹，銀花；惡寒肢冷，舌淡苔白，加肉桂，炮姜；鹿角霜；納差，腹脹，大便溏，舌淡苔白邊有齒痕，加白術，茯苓。

2典型病例

患者，女，32歲，2013年6月24日就診。主因左乳乳腺炎術后1月，伴紅腫破潰1周而就診。曾在當?shù)蒯t(yī)院診為乳腺炎，于局麻下行切開引流術，癥狀好轉(zhuǎn)，切口假性愈合，入院前1周，左乳出現(xiàn)紅腫、破潰。患者舌紅，苔微黃，脈細滑數(shù)。局部檢查：雙乳對稱，雙乳頭無畸形，雙乳頭無溢血無溢液。左乳下方皮膚色暗紅，于乳房外下象限可見破潰，內(nèi)有膿血流出，可探及空腔，皮溫高，可觸及腫物，大小約6 cm×8cm，質(zhì)地硬，邊界不清，活動度欠佳，有壓痛。左腋下觸及腫大淋巴結(jié)。分泌物培養(yǎng)：陰性。彩色多普勒：考慮左側(cè)乳腺炎（膿腫形成），左腋下淋巴結(jié)腫大。術后病理診斷：（左乳）：非特異性肉芽腫性乳腺小葉炎，局灶性導管內(nèi)乳頭狀瘤，伴導管上皮增生。按上法治療，療效顯著。

3體會

托里消毒散出自《醫(yī)宗金鑒》，是調(diào)補脾胃，使脾胃健運，納谷旺盛，從而促進氣血生化的來源，正氣來復，氣血充足，血氣恢復運行，腐肉脫落，新肉生長而愈合。方中用黃芪、白術、茯苓、甘草以益氣分；熟地、當歸、白芍以滋血分，兩者相配補氣生血，既能改善微循環(huán)，增加傷口局部營養(yǎng)供給，促進傷口愈合，又能提高機體免疫功能增強抵抗力，改善全身狀況。白芥子，穿山甲，皂角刺、川芎可通達氣血、消腫、化痰、散結(jié)，透膿外出，白花蛇舌草、連翹、銀花、清心解毒，消腫，有抑制多種細菌和消除局部水腫之功。肉桂，炮姜；鹿角霜等補腎調(diào)充任，補先天以滋后天。夜交藤，合歡皮寧心安神，諸藥合用虛實兼顧，補、清并舉，切中病機，提高愈合率，減少復發(fā)的理想療效。

肉芽腫性乳腺炎具體發(fā)病機制雖無統(tǒng)一共識，但綜合各學說，其是一類混雜有免疫性因素的特殊炎癥，屬于乳腺無菌性炎性病變，因其特殊的發(fā)病機理，B超、乳腺鉬靶X 線等檢查都難以鑒別，故術中活組織病檢是非常有必要的。手術是決定復發(fā)的另一個因素，只有盡量徹底清除壞死組織及變性腺體，才可減少復發(fā)機率，并行“8”字縫合，此方法可減少縫線對人體組織刺激，進一步減少炎性反應、結(jié)締組織增生，拆線后乳房內(nèi)不留線頭。中西醫(yī)聯(lián)合治療效果以得到證實。

參考文獻：

[1]Aldaqal S M.Idiopathic granulomatous mastitis[J].Saudi Med J，2009，30（1）：49.

[2]Schmajuk G，Genovese M C.First report of idiopathic granulomatous.mastitis treated with methotrexate monotherapy[J].J Rheumatol，2009，36（1）：1559-1560.

[3]Elsiddig K E，Khalil E A，Elhag I A，et al.Granulomatous mammary disease：ten years experience with fine needle aspiration cytology[J].Int J Tuberc Lung Dis，2003，7（4）：365-369.

（收稿日期：2014-01-06）