蘇元翠

【摘 要】目的：探討引流物粘稠，壞死組織多的骨科缺損創(chuàng)面行VSD術(shù)后，用三種不同護(hù)理的臨床觀察。方法：收集骨科缺損創(chuàng)面難治性病例36例使用VSD術(shù)，分別采用對(duì)照組、沖洗組、沖洗滴注組治療護(hù)理。結(jié)果：沖洗滴注組及沖洗組較對(duì)照組的引流時(shí)間延長(zhǎng)，堵塞發(fā)生率減少，尤其是沖洗滴注組更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：VSD術(shù)后用0.9%NS行引流管沖洗及引流管沖洗滴注，可有效防止引流管堵塞，保持引流管通暢，取得了更好的治療效果。

【關(guān)鍵詞】VSD術(shù)；引流管沖洗；引流管沖洗滴注；引流管堵

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.6 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0430-01

VSD是維斯第的簡(jiǎn)稱(chēng)，即負(fù)壓封閉引流，德國(guó)ULM大學(xué)Fleischmann博士發(fā)明。由我國(guó)裘華德教授于1994年帥新引進(jìn)這一新型技術(shù)，2005年武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司總結(jié)個(gè)家之所長(zhǎng)，自發(fā)研制出自己的VSD一次性使用負(fù)壓引流專(zhuān)用敷料。VSD術(shù)是用內(nèi)含有引流管聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料（俗稱(chēng)人工皮）來(lái)覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對(duì)之進(jìn)行封閉，使其成為一個(gè)密閉的空間，最后把引流管接通床頭中心負(fù)壓裝置，通過(guò)中心負(fù)壓吸引來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種全新的骨外科引流治療方法，其不但可以減少患者換藥次數(shù)，減少護(hù)理工作量，降低醫(yī)療費(fèi)用，而且可促進(jìn)傷口愈合，有效控制傷口感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是一種簡(jiǎn)單易行的治療方法。可用于難治性感染性傷口、經(jīng)久不愈的潰瘍、皮膚缺損、慢性感染性創(chuàng)面、車(chē)禍傷創(chuàng)面、燒傷創(chuàng)口、各種手術(shù)后傷口感染。應(yīng)用過(guò)程中常出現(xiàn)引流管堵塞致使引流不暢影響引流效果甚至治療失敗。

1 資料

2010年10月至2013年8月我科收治因交通事故致創(chuàng)面缺損24例，重物砸傷6例，骨折后自行中草藥包敷感染3例，安置內(nèi)固定后感染2例，豬咬傷1例；創(chuàng)面最小的是5cm x 6cm，最大的21cm x 29cm。以上病例行VSD術(shù)后采取0.9%NS沖洗及0.9%NS沖洗滴注治療，取得了良好的療效，將以上病例隨機(jī)分為對(duì)照組、沖洗組、沖洗滴注組三組。

2 手術(shù)方法

（1）爭(zhēng)取在傷后6小時(shí)內(nèi)徹底清創(chuàng)止血的基礎(chǔ)上，根據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適敷料型號(hào)。（2）縫合切口后把引流管和切口用生物半透膜粘貼封閉，證實(shí)密閉狀態(tài)后用三通將引流管接上負(fù)壓引流瓶。（3）根據(jù)需要，修剪或拼接敷料，必要時(shí)適當(dāng)縫合固定。（5）將多根引流管用多頭連接管合并成1或2個(gè)出口，再連接引流管與床頭中心負(fù)壓裝置。（6）合并骨折患者：根據(jù)損傷情況，行外固定或內(nèi)固定術(shù)后再引流。

3 VSD術(shù)后觀察與護(hù)理

3.1按外科一般護(hù)理常規(guī)觀察與護(hù)理 密切監(jiān)測(cè)生命體征，體溫異常應(yīng)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

3.2封閉持續(xù)負(fù)壓的觀察與護(hù)理 （1）保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓是引流及治療成功的關(guān)鍵，也是護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。首先要確保壓力合適，一般壓力維持在40-60kpa之間，一次負(fù)壓封閉引流可維持有效引流5-7天，一般在7天后拔出或更換。其次，要確保管道通暢，緊密連接，勤觀察VSD材料是否塌陷，引流管管型是否存在，并妥善固定引流管，告知患者及家屬不要牽扯、壓迫、折疊引流管，愛(ài)惜、維護(hù)VSD引流設(shè)備及防高危導(dǎo)管脫落的相關(guān)知識(shí)及健康宣教，床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)。在易壓迫的部位，如背部、骶尾部等，應(yīng)經(jīng)常更換患者體位，用墊圈、合適的枕頭等將其墊高、懸空，防止VSD材料的引流管被壓迫或折疊，因而阻斷負(fù)壓源。封閉創(chuàng)面周?chē)つw可用碘伏擦洗1-2次/d，同時(shí)保持床鋪清潔平整。

3.3注意觀察引流液及正確處理引流瓶 引流液常規(guī)每4小時(shí)清倒1次，但不超過(guò)引流瓶的2/3滿，并記錄量、顏色、性質(zhì)。護(hù)理人員需勤巡視，勤觀察局部皮膚及引流情況，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液被吸出應(yīng)馬上通知醫(yī)師，仔細(xì)檢查創(chuàng)面是否有活動(dòng)性出血，并正確處理。引流瓶每天常規(guī)更換，更換前應(yīng)阻斷壓力，夾閉近端引流管，防止引流管內(nèi)液體回流到VSD內(nèi)，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免醫(yī)源性感染。使用過(guò)的負(fù)壓瓶可用500mg含氯消毒液浸泡30min，在用滅菌蒸餾水沖瓶3次，晾干，密閉備用，有條件者使用一次性負(fù)壓引流瓶。

3.4疼痛的觀察與護(hù)理 護(hù)士應(yīng)了解疼痛的性質(zhì)，程度，正確評(píng)估疼痛的水平，了解其影響因素，必要時(shí)給以一定量的鎮(zhèn)痛藥，可使用放松療法及心理疏導(dǎo)以分散其注意力。

3.5營(yíng)養(yǎng)的觀察與護(hù)理 鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量，高維生素，易消化飲食，以促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

3.6指導(dǎo)功能鍛煉 主要的鍛煉方法是行局部肌肉等長(zhǎng)等張舒縮運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能鍛煉，可有效的防止關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.7心理活動(dòng)的觀察與護(hù)理 詳細(xì)介紹VSD治療創(chuàng)面的內(nèi)容，護(hù)理人員可將VSD的基本原理和成功手術(shù)圖片資料展示給患者看，并將同種病例的患者介紹給新入院患者，讓患者之間的交流更為通暢。消除患者的緊張心理，安慰鼓勵(lì)患者配合治療、護(hù)理。

3.8 引流管堵塞的觀察與護(hù)理

3.8.1在持續(xù)負(fù)壓吸引過(guò)程中，引流液中的血液、分泌物，壞死組織等停留在引流管中，加之引流物粘稠，壞死組織多，經(jīng)常出現(xiàn)引流管中有一段變干的引流物堵塞管腔，并因此截?cái)嗔薞SD敷料負(fù)壓源，甚至使負(fù)壓鼓起，不見(jiàn)管型。術(shù)后注意保持引流管及保持負(fù)壓源通暢，36例患者根據(jù)處理方法不同，隨機(jī)分為三組：①對(duì)照組：當(dāng)出現(xiàn)引流管堵塞后，先停止負(fù)壓吸引，用50ml注射器抽取0.9%NS緩慢注入引流管中浸泡，使堵塞的引流物變軟后，再接通負(fù)壓源，吸出沖洗的生理鹽水，如此反復(fù)，直至通暢。②沖洗組：無(wú)論引流管是否堵塞，1次/d，先停止負(fù)壓吸引，用50ml注射器抽取0.9%NS注入引流管中，見(jiàn)VSD引流材料充分浸潤(rùn)，再接通負(fù)壓源，吸出沖洗的生理鹽水，直至引流液澄清為止，0.9%NS沖洗量一般為100—200ml。若出現(xiàn)引流管堵塞經(jīng)上述操作后仍無(wú)法疏通，即應(yīng)拆除VSD引流材料，根據(jù)創(chuàng)面情況，選擇更換VSD引流材料，或行植皮術(shù)，（3）沖洗滴注組：在沖洗組的基礎(chǔ)上每日再間斷滴注0.9%NS250ml+糜蛋白酶8000u，滴注過(guò)程中短時(shí)間關(guān)閉負(fù)壓。在上述三組操作過(guò)程中均遵循無(wú)菌技術(shù)操作原則、保持引流管及保持負(fù)壓源通暢，并記錄三組此次VSD引流的時(shí)間（天）、引流次數(shù)并統(tǒng)計(jì)堵塞次數(shù)及堵塞后再通次數(shù)。

結(jié)果 三組病例每次VSD平均時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)=12.32，P=0.000。組間比較應(yīng)用LSD檢驗(yàn)：對(duì)照組與沖洗組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p=0.000；對(duì)照組與沖洗滴注組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.001；沖洗組與沖洗滴注組間差異

沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.155。三組病例的引流管堵塞次數(shù)，經(jīng)卡方檢驗(yàn)， X2=6.315，P=0.043，其差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.8.2三組患者一般資料比較 對(duì)照組共有14例，其中男性10例，女性4例，平均年齡（27-48）歲，平均住院天數(shù)（25-66）d；沖洗組共有10例，其中男8例，女2例，平均年齡（29-63）歲，平均住院天數(shù)（13-110）d；沖洗滴注組共有12例，其中男9例，女3例，平均年齡（28-49）歲，平均住院天數(shù)（20-66）d。

三組患者性別經(jīng)卡方檢驗(yàn)，p=0.90；年齡經(jīng)方差分析，F(xiàn)=0.92，P=0.41；總住院天數(shù)經(jīng)方差分析，F(xiàn)=0.85，P=0.44，經(jīng)比較患者性別、年齡、總住院天數(shù)的差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 轉(zhuǎn)歸

36例患者經(jīng)過(guò)VSD引流治療后感染均得到控制。23例經(jīng)植皮術(shù)后最終創(chuàng)面愈合。13例經(jīng)減張縫合后創(chuàng)面愈合。未出現(xiàn)局部或全身毒性反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)VSD引流材料或半透膜過(guò)敏反應(yīng)。

5 討論

在VSD術(shù)后，引流液中的血液、壞死組織、滲出分泌物等易停留在引流管中，經(jīng)常出現(xiàn)引流管堵塞。之前對(duì)該問(wèn)題的常規(guī)處理方法為待發(fā)現(xiàn)引流管堵塞后再行引流管浸泡沖洗。由于堵塞物無(wú)法溶解，實(shí)際疏通操作很難成功，在三組病例中VSD引流共堵塞26次，其中10次再通，僅占38%，尤其是對(duì)照組，14次堵塞，4次能成功再通，再通率僅占28.57%，即使再通后也很快再次出現(xiàn)堵塞。這就導(dǎo)致VSD引流無(wú)效，需頻繁更換VSD，明顯增加了患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用。我科病例在引流管堵塞之前即對(duì)引流管主動(dòng)進(jìn)行沖洗或沖洗滴注，其中沖洗滴注組加入的糜蛋白酶，具有分解肽鍵的作用，選擇性分解變性蛋白質(zhì)，融化壞死組織，使膿液變稀，易于引流，消除炎癥過(guò)程中所引起的纖維素沉積，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，與對(duì)照組及沖洗組相比，明顯延長(zhǎng)了VSD引流的使用時(shí)間、減少更換VSD引流的次數(shù)，減少了患者的痛苦，降低了醫(yī)療費(fèi)用。經(jīng)觀察，36例病例中，無(wú)一例出現(xiàn)新的感染或感染加重。使用引流管沖洗滴注的方法在防止引流管堵塞上，有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需然沖洗滴注組較沖洗組麻煩，工作量也相對(duì)較多，但引流管堵塞機(jī)會(huì)少，堵塞后再通也容易，建議引流物粘稠，壞死組織多者采用沖洗滴注組。

6 結(jié)論

6.1 經(jīng)三組比較 沖洗滴注組較沖洗組及對(duì)照組，在VSD引流時(shí)引流管更不易堵塞，留置時(shí)間更長(zhǎng)；建議VSD術(shù)后行引流管沖洗術(shù)或引流管沖洗滴注術(shù)，若引流物粘稠，壞死組織多者直接采用沖洗滴注組，以保持引流管通暢，防止引流管堵塞，使治療取得更好的療效。

6.2 經(jīng)臨床觀察 相對(duì)于現(xiàn)有各種外科引流技術(shù)而言，VSD術(shù)是一種革命性的進(jìn)展，使用一次性VSD引流敷料，術(shù)后療程明顯縮短1/2-2/3，可5-7天不換藥。同時(shí)使用透明薄膜，也利于動(dòng)態(tài)觀察創(chuàng)面；術(shù)后應(yīng)用0.9%NS沖洗或糜蛋白酶滴注可減少機(jī)體對(duì)壞死組織及毒素的重吸收，且能更好的預(yù)防VSD術(shù)后引流管堵塞；可促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，減少并發(fā)病的發(fā)生 ，降低致殘率；VSD材料具有極好的相容性，對(duì)周?chē)M織及局部組織無(wú)刺激及其它不良反應(yīng)，減少患者的痛苦，減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量；降低了院內(nèi)交叉感染的機(jī)會(huì)；減少了患者的綜合醫(yī)療費(fèi)用；

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