段月勛　黃石珍　夏加偉　張建洪

【摘 要】目的：尋求HIV合并陰莖癌有效合理的治療方法。方法：總結(jié)分析了HIV合并陰莖癌17例，其中鱗狀細胞癌12例，乳頭狀瘤惡變5例。行陰莖部分切除術(shù)12例，陰莖全切除并尿道會陰部造口術(shù)5例，隨后行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)2例。結(jié)果：12例獲得隨訪，行陰莖部分切除術(shù)者5年以上生存率為81.8%，行陰莖全切除術(shù)者5年生存率為85.8%，二者比較無顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論：包莖、包皮過長及不良的衛(wèi)生習(xí)慣是導(dǎo)致陰莖癌的主要因素，HIV感染患者由于免疫力低下，容易并發(fā)各種機會性感染及腫瘤。陰莖部分切除術(shù)是治療Ⅰ、Ⅱ期陰莖癌十分合理和有效的方法，其生存率與陰莖全切除術(shù)無差別。對于有明顯轉(zhuǎn)移者，應(yīng)積極行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。

【關(guān)鍵詞】HIV；陰莖癌；手術(shù)

【中圖分類號】R737.27 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0530-02

我院自2008年1月～2013年12月共收治陰莖癌患者17例，現(xiàn)報告如下，并就其有關(guān)問題予以分析。

1資料與方法

1.1臨床資料 本組17例，年齡37～76歲，病程3個月～4年。包莖15例，包皮過長2例，臨床表現(xiàn)為陰莖頭部腫物15例，久治不愈并潰爛并惡臭分泌物2例；腹股溝淋巴結(jié)腫大2例。均無排尿困難史。按照Jackson′s分期法，Ⅰ期14例，Ⅱ期2例，Ⅲ期1例。病理檢查證實為鱗狀細胞癌12例，乳頭狀瘤惡變2例。行前哨淋巴結(jié)（SLN）活檢2例，證實有轉(zhuǎn)移者2例，占11.7%。

1.2手術(shù)方法 采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位。術(shù)中注意事項手術(shù)時術(shù)者配戴防護眼罩、口罩、隔離衣、防水卦、長筒水鞋、雙層乳膠手套，避免形成職業(yè)暴露。操作后加強洗手，對患者的血液、體液、分泌物和排泄物減少皮膚接觸，以降低職業(yè)暴露及感染率[2]。17例均行手術(shù)治療，其中行陰莖部分切除術(shù)15例，陰莖全切除并尿道會陰部造口術(shù)2例。均行雙側(cè)腹股溝腫大淋巴結(jié)活檢術(shù)，證實有轉(zhuǎn)移者2例，占11.7%。

2結(jié)果

17例中，術(shù)后發(fā)生尿道外口狹窄3例，占17.6%，經(jīng)數(shù)次尿道擴張后排尿通暢；未發(fā)生腹股溝及陰囊淋巴水腫、皮瓣壞死等情況。17例中有12例（70.5%）得到隨訪，其中行陰莖部分切除術(shù)者11例，生存5年以上9例，生存率為81.8%，行陰莖全切除加尿道會陰部造口術(shù)者5例，生存5年以上4例，占80%，行腹股溝腫大淋巴結(jié)活檢術(shù)獲陽性者有2例獲得隨訪。12例獲得隨訪者的臨床分期屬Ⅰ、Ⅱ期者9例，5年生存率為81.8%；Ⅲ期者2例，5年生存率為80%。

3討論

陰莖癌是常見的生殖系腫瘤，五六十年代曾居國內(nèi)男性泌尿生殖系腫瘤發(fā)病率的首位。近年隨著我國人民生活水平的提高及醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷改善，其發(fā)病率逐年下降。陰莖癌的發(fā)生顯然與包莖及包皮過長有關(guān)，其中包皮垢對陰莖頭部的長期刺激可導(dǎo)致腫瘤發(fā)生，HIV患者由于免疫功能低下，易發(fā)生各種機會性腫瘤。因此，陰莖癌是一種可采取預(yù)防措施的惡性腫瘤。HIV病毒主要通過血液體液感染，術(shù)中術(shù)者配戴防護眼罩、口罩、隔離衣、防水卦、長筒水鞋、雙層乳膠手套，避免形成職業(yè)暴露。操作后加強洗手，對患者的血液、體液、分泌物和排泄物減少皮膚接觸，以降低職業(yè)暴露及感染率[1]。

陰莖癌的治療方法目前有手術(shù)、化療、放療、激光、冷凍及光敏等多種療法，但手術(shù)切除癌腫仍是最主要的方法，其中陰莖部分切除術(shù)又是最常用的術(shù)式。由于其具有手術(shù)簡單、療效確實、能保持部分性功能、可站立小便等優(yōu)點，患者樂意接受。本組資料表明，陰莖部分切除術(shù)5年以上生存率分別達到81.8%，與陰莖全切除術(shù)的80%相比，二者無顯著性差異（P>0.05）。此外，病理形態(tài)學(xué)觀察證實，陰莖癌有的雖呈菜花樣向外生長巨大，但向內(nèi)浸潤并不深[2]。故我們認為，陰莖部分切除術(shù)治療Ⅰ、Ⅱ期陰莖癌是十分合理和有效的治療方法，只要切除端距癌腫邊緣2.0 cm以上且能保留正常陰莖在2.0～3.0 cm者即可采用，不必行陰莖全切除術(shù)。近年來有人對早期陰莖癌采用激光局部切除腫瘤并配合化療和放療，這在保持陰莖外形和維持原有性功能方面取得明顯優(yōu)勢[3]。但此法容易復(fù)發(fā)，宜慎重選擇。

陰莖癌屬于低度惡性腫瘤，外表雖生長較大，但轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，其主要的轉(zhuǎn)移途徑是淋巴轉(zhuǎn)移。由于陰莖癌是一種體表性腫瘤，表面極易糜爛伴發(fā)混合感染，引發(fā)周圍引流淋巴結(jié)腫大。為此，我們在患者入院后活檢腫瘤的同時使用有效抗生素，腫大的腹股溝淋巴結(jié)大多數(shù)在數(shù)日內(nèi)變小或消失。本組17例在腹股溝淋巴結(jié)活檢中證實有轉(zhuǎn)移者2例，只占11.7%，大多數(shù)為慢性炎癥改變或反應(yīng)性增生。因此，陰莖癌患者在什么情況下行清掃術(shù)，是否對腹股溝淋巴結(jié)腫大者均應(yīng)施行清掃術(shù)，應(yīng)持慎重的態(tài)度。Ekstrom等[4]認為陰莖癌患者腹股溝淋巴結(jié)腫大多系炎癥所致，30%左右發(fā)生轉(zhuǎn)移，故主張待淋巴結(jié)確定有轉(zhuǎn)移后再行清掃術(shù)，這并不降低患者的生存率。自Cabanas提出SLN概念后，SLN活檢得到許多人的推崇，提出以SLN是否受浸潤作為陰莖癌分期標準指導(dǎo)治療。我們主張先行病灶切除，再行雙側(cè)腹股溝腫大淋巴結(jié)活檢術(shù)，證實轉(zhuǎn)移后行清掃術(shù)，這對減少盲目的清掃術(shù)，提高患者的生存率和減少術(shù)后并發(fā)癥較為重要。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響陰莖癌患者生存的重要因素。對于有明確轉(zhuǎn)移者，應(yīng)積極行腹股溝或髂腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，以提高患者生存率。艾滋病的潛伏期較長，一般認為從HIV感染到發(fā)展為艾滋病，要2-10 年的時間，其潛伏期長短與人體免疫功能及感染的病毒量有關(guān)[5]。另外，抗HIV 聯(lián)合治療，又稱“雞尾酒療法”可以增加病人的免疫力，并使HIV 感染者的周圍血中病毒含量降低到檢測不出來的水平，從而可使艾滋病潛伏期更加延長。因此，正確對待HIV 感染的病人，熱情地為他們治療疾病，而不是歧視這些病人，至關(guān)重要。有學(xué)者認為，HIV 感染病人的精神和情緒，以及對醫(yī)生的專業(yè)水準、護理水平的滿意程度，直接與艾滋病人的病死率有關(guān)[6]

陰莖癌部分切除術(shù)或全切除術(shù)后尿道外口狹窄的發(fā)生率較高，如何防止其發(fā)生是一個不容忽視的問題。其中感染和尿道海綿體殘端缺血壞死是主要原因。術(shù)前進行抗菌藥物、消毒液局部浸泡等準備是必要的。術(shù)中將陰莖海綿體白膜殘留一部分在尿道海綿體的背側(cè)，可增加其末端血運。在將尿道殘端剪成上、下兩瓣時，下瓣略大于上瓣，外翻縫合成魚嘴狀，使管口寬大。留置F18～20硅膠導(dǎo)尿管以減少局部刺激，并保持其通暢，防止尿液浸濕傷口，待切口愈合后再行排尿等，對預(yù)防尿道外口狹窄的發(fā)生有積極意義。

參考文獻：

[1]龐則娟，職業(yè)暴露狀況及干預(yù)預(yù)防[J].山西醫(yī)藥雜志2012，01（41）：76-77

[2]冼美生，陳秀鑒，王廣文.陰莖癌病理形態(tài)學(xué)的研究.癌癥，1982，4：217～218

[3]Windahl T，Hellsten S.Laser treatment of localized squamous cell carcinoma of the penis.JUrol，1995，154：1020～1023

[4]Ekstrom T，Elsmyr F.Cancer of the penis.Acta Chir Scancl，1985，115：25～27

[5]范學(xué)工，歐陽顆，主編. 臨床新傳染病. 湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998，49-66 .

[6]徐克沂. 訪英見聞. 中國性病艾滋病防治，1999，5：190.