董菊芳

【中圖分類號】R392 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0517-02

婦科疾病尤其是婦科腫瘤的發(fā)生發(fā)展會對子宮動脈、卵巢動脈及其分支血管血流產(chǎn)生影響，熟悉婦科疾病的相關(guān)血供，通過檢測血流變化可對早期診斷和評估疾病提供豐富、有效的信息，增加診斷信心，另外隨著介入治療腫瘤的廣泛開展，熟悉腫瘤血供對疾病的治療有著重要的臨床指導(dǎo)意義，是介入手術(shù)成功的重要基礎(chǔ)和關(guān)鍵。現(xiàn)就臨床常見的幾種婦科疾病的血供特點及其在疾病診斷和治療中的意義綜述如下。

1 子宮疾病

1.1 子宮肌瘤與動脈栓塞術(shù)

子宮肌瘤是最常見的婦科良性腫瘤，可發(fā)生于子宮任何部位，可單發(fā)或多發(fā)，根據(jù)其與子宮壁的關(guān)系可分為：漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤及粘膜下肌瘤三類。子宮肌瘤的診斷并不困難，超聲是首選檢查方法。肌瘤治療根據(jù)患者年齡、對生育要求、肌瘤大小、部位、癥狀發(fā)展等情況考慮，可隨訪觀察、藥物治療和手術(shù)治療。

子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization， UAE）作為一種介入治療肌瘤的新方法，近年來在國內(nèi)逐步開展，熟悉子宮動脈的造影解剖可減少和避免并發(fā)癥，是治療成功的關(guān)鍵。去血管化是UAE治療子宮肌瘤的重要環(huán)節(jié)，其與肌瘤的血供特性密切相關(guān)。在子宮肌瘤的UAE治療中選擇單側(cè)還是雙側(cè)子宮動脈栓塞一直是爭論的焦點。有學(xué)者[1]對子宮肌瘤血管造影特點進行了分析，結(jié)果顯示，子宮動脈一般起源于兩側(cè)髂內(nèi)動脈的臟支，發(fā)源于臀下動脈陰部干者占大多數(shù)。行髂內(nèi)動脈造影時確認子宮動脈的起源部位是栓塞治療的基礎(chǔ)。子宮動脈的主要分支包括子宮頸支、輸卵管支和卵巢支、子宮圓韌帶支、陰道支，這些動脈中卵巢支對患者的生理功能影響最大。進行栓塞治療時不能避開卵巢支。子宮肌瘤絕大多數(shù)為雙側(cè)子宮動脈共同參與供血，其中以單側(cè)供血為主。造影可見子宮動脈明顯增粗。

關(guān)于UAE治療子宮肌瘤對女性卵巢功能的影響尚有爭議。有學(xué)者報道，子宮動脈栓塞后一些患者出現(xiàn)了卵巢動能衰竭和閉經(jīng)。Healey S[2]等報道稱子宮動脈栓塞術(shù)后卵巢功能不受影響。劉萍等對行子宮動脈栓塞治療后的患者生育功能進行了研究，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤患者經(jīng)子宮動脈栓塞術(shù)治療后可以正常懷孕和分娩。研究還發(fā)現(xiàn)對于有生育要求的患者，栓塞劑的選擇和栓塞程度的控制是保護卵巢的關(guān)鍵。

隨著介入技術(shù)在婦產(chǎn)科疾病診療中的廣泛應(yīng)用，相關(guān)血管解剖和腫瘤血供研究日益受到重視。卵巢動脈可參與子宮肌瘤、卵巢惡性腫瘤等疾病的供血。劉鳳永[3]等通過研究卵巢動脈的血管造影解剖來評價卵巢動脈栓塞在婦產(chǎn)科疾病介入治療中的意義，研究發(fā)現(xiàn)卵巢動脈解剖有其特有規(guī)律，卵巢動脈絕大多數(shù)發(fā)自腹主動脈前外側(cè)壁，開口于第2腰椎體上緣至第3腰椎體下緣之間， 開口低于腸系膜上動脈和腎動脈，左側(cè)卵巢動脈開口高于腸系膜下動脈者占96.5% ，右側(cè)高于腸系膜下動脈者占82.1%，盆腔疾病時，卵巢動脈可參與供血，直徑明顯增粗。補充栓塞參與盆腔病變供血的卵巢動脈后，大部分患者療效明顯提高；部分采用常規(guī)介入方法止血失敗者，栓塞卵巢動脈后出血立即停止。因此他們建議介入治療時應(yīng)常規(guī)行卵巢動脈造影，提出行選擇性卵巢動脈栓塞術(shù)可明顯提高治療效。

1.2 宮頸癌血供與診療

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤。宮頸癌生長、侵襲與轉(zhuǎn)移都依賴血管發(fā)生[4]，腫瘤血管作為腫瘤間質(zhì)的重要組成部分，腫瘤血管生成在腫瘤發(fā)生、發(fā)展、浸潤和轉(zhuǎn)移各階段均扮演重要角色。因此，評估腫瘤血管生成的活躍程度，有助于腫瘤的診斷、病理分級、優(yōu)化治療方案、預(yù)測療效、評估預(yù)后等。彩色多普勒超聲是評價活體腫瘤內(nèi)血管生成的重要手段，已廣泛應(yīng)用于檢測腫瘤內(nèi)部的血流狀態(tài)，以識別高度血管化區(qū)域并進行血流波形分析，從而預(yù)測腫瘤的良惡性及評價腫瘤的惡性程度。

彩色多普勒超聲是目前最常用的檢查腫瘤血管的影像方法。張佐炳等對38例宮頸癌患者進行超聲檢測，發(fā)現(xiàn)彩色血流呈條狀、點狀、樹枝狀，腫瘤內(nèi)部及子宮肌壁被累及處均可見彩流信號，與正常宮頸組織比較，癌組織內(nèi)血流阻力指數(shù)明顯減低。宮頸活檢、細胞學(xué)檢測及超聲檢查均為婦科篩查宮頸癌的重要檢查方法， 而三維能量多普勒超聲是目前對早期宮頸癌內(nèi)部血流無創(chuàng)檢測的新方法。三維能量多普勒超聲通過三維成像能形象、直觀的觀察腫物內(nèi)血流灌注狀態(tài)和立體結(jié)構(gòu)的空間位置關(guān)系，通過血管化指數(shù)（vascularization index，VI）、血流指數(shù)（flow index， FI）、血管血流指數(shù)（vascularization and flow index，VFI） 3個參數(shù)檢測宮頸病變區(qū)內(nèi)的血流與血管情況， 可為早期宮頸癌的超聲診斷提供更多信息。

手術(shù)是早期宮頸癌的主要治療手段，但對于腫瘤直徑> 3～4 cm 者，隨著腫瘤體積的增大，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，脈管癌栓等術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素增加，中遠期生存率下降[5]。動脈化療配合手術(shù)可提高宮頸癌的生存率，經(jīng)子宮動脈局部應(yīng)用大劑量、高濃度化療藥物可明顯增加抗癌藥物在腫瘤組織內(nèi)及鄰近器官組織內(nèi)濃度，利于縮小病灶、減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及亞臨床播散，是治療宮頸癌有效的術(shù)前輔助治療手段。另外，子宮動脈栓塞后，腫瘤病灶缺血壞死吸收、腫塊縮小，有利于手術(shù)剝離與切除，同時化療藥物經(jīng)過全身二次循環(huán)可有效殺滅微小轉(zhuǎn)移灶。子宮動脈栓塞前行DSA檢查，顯示腫瘤血供情況，是介入化療成功的關(guān)鍵。

2 卵巢動脈解剖及檢測意義

2.1 卵巢動脈解剖

卵巢動脈起源于腹主動脈，左側(cè)來自左腎動脈，跨過輸尿管與髂總動脈下段經(jīng)骨盆漏斗韌帶向內(nèi)橫行經(jīng)卵巢系膜進入卵巢門，而出卵巢門的靜脈先形成靜脈叢，有兩條靜脈與卵巢動脈相伴。盆腔血管除有共同的起源外，每一血管均有其獨特的多普勒信號，髂總、髂內(nèi)、髂外、卵巢、子宮血流波型頻譜不同，故可以鑒別。

2.2 卵巢血流檢測及其診斷價值

卵巢腫瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的腫瘤， 卵巢惡性腫瘤是女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一，早期可無癥狀，當出現(xiàn)臨床癥狀時多已發(fā)展到晚期。因此早期診斷卵巢癌可提高患者生存幾率。超聲在診斷卵巢腫瘤方面發(fā)揮著重要的作用。不同腫瘤的血管組成和血供有其自身的特點， 良性腫瘤血管形成較慢， 而惡性腫瘤由于其高代謝和腫瘤組織的快速生長， 血管形成較多， 因此腫瘤血管形成特點的是鑒別良惡性的基礎(chǔ)。

彩色多普勒超聲在檢測卵巢血管中應(yīng)用已非常廣泛，石華等[6]認為卵巢微血管變化可通過檢測卵巢動脈主干反映出來。因惡性腫瘤組織有異常新生血管及動靜脈瘺形成，生長快，血供豐富，腫瘤血管壁薄，缺乏肌層，呈高速低阻的血流特征，卵巢動脈主干隨之發(fā)生變化，造成血流阻力指數(shù)降低。卵巢腫瘤無限制生長系依賴其內(nèi)部新血管的生成，且先于腫瘤的生長，但卵巢腫瘤90%內(nèi)部呈囊性，常無法檢測其血流，而周邊血流又不能全面反映整個腫瘤組織的血液供應(yīng)。若選擇在卵巢的外上象限及卵巢門外骨盆漏斗韌帶內(nèi)尋找卵巢動脈血流，使檢測成為可能，則較全面反映卵巢血流變化，其定性準確性明顯提高。雖然經(jīng)陰道彩色多普勒血流成像技術(shù)檢測到了卵巢動脈血流主干波型，并初步得出卵巢腫瘤定性指標，但檢測一些未婚患者，先天性下生殖道異常或超越真骨盆巨大腫瘤的卵巢動脈主干尚有困難。該技術(shù)還不能作為臨床判斷良惡性的唯一手段，還應(yīng)將超聲聲像圖、阻力指數(shù)以及腫瘤標志物、CT等檢查作為補充參考，互相結(jié)合，以使診斷更加準確可靠。

正常育齡婦女卵巢動脈頻譜多普勒參數(shù)有周期性改變，反映了一定的內(nèi)分泌變化，通過檢測各參數(shù)，尤其是阻力指數(shù)、舒張期血流，可探尋不孕的原因和指導(dǎo)不孕癥的治療。更年期婦女中，通過卵巢動脈各頻譜多普勒分析，可了解體內(nèi)激素水平變化，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)指導(dǎo)激素替代治療。絕經(jīng)期婦女若在卵巢內(nèi)部探測到血流或有多普勒參數(shù)的改變，均應(yīng)警惕有卵巢腫瘤存在的可能性。子宮切除保留卵巢后，切斷源于子宮動脈血液供應(yīng)，卵巢的血液供應(yīng)減少，可能引起內(nèi)分泌改變，影響卵巢動脈各多普勒參數(shù)變化。

有研究[7]應(yīng)用經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲定量測量卵巢腫塊內(nèi)的血管參數(shù)，以評價其對鑒別卵巢腫物良惡性的價值，認為三維能量多普勒超聲可通過VI、FI、VFI這3個參數(shù)了解卵巢腫物內(nèi)血流和血管的情況， 對鑒別卵巢腫物良惡性具有一定的價值，但是這3個指數(shù)最恰當?shù)姆纸缰等孕柽M一步研究。經(jīng)陰道彩色多普勒血流成像技術(shù)在卵巢腫瘤中應(yīng)用已非常廣泛，卵巢動脈主干的測定較腫瘤內(nèi)部血管的測定有其優(yōu)越性，兩者互相結(jié)合，可使診斷更加準確、可靠。

綜上所述，熟悉婦科疾病相關(guān)血供的解剖特點，可指導(dǎo)介入治療子宮肌瘤等疾病以及宮頸癌術(shù)前介入化療，是決定手術(shù)成敗的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，通過超聲檢測相關(guān)動脈的血流參數(shù)，可有助于早期診斷婦科惡性腫瘤及異位妊娠等疾病，提高患者的生存幾率。

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