桑玲 孫陽

【中圖分類號】R711.7 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0536-02

絕經(jīng)后陰道出血，是追停經(jīng)后一年以上的陰道出血，就其病因而言，分為生理性和病理性兩大類。近年，由于惡性腫瘤引起絕經(jīng)后陰道出血有所減少。而良性病變引起的出血卻在逐漸增多。另外，由于生活質(zhì)量的提高，激素替代治療人群的增加，致使絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血漸趨增多。絕經(jīng)后陰道出血，原因較多，難以及時診斷，影響正確治療的實施。筆者根據(jù)自己從醫(yī)近三十年的臨床經(jīng)驗，就絕經(jīng)后陰道出血的原因和臨床診斷初步探討如下。

絕經(jīng)后陰道出血的原因。

1生殖器炎癥

1.1老年性陰道炎：絕經(jīng)后婦女近三分之一患有老年性陰道炎，與雌性激素水平降低有關。臨床常見陰道壁變薄，粘膜充血水腫，有散在出血點或有小潰瘍，嚴重者有血性白帶、淋漓出血伴盆部下墜或性交痛。

1.2慢性宮頸炎、宮頸息肉：臨床常見血性白帶，若有陰道炎合并感染時，更為明顯。

1.3子宮內(nèi)膜炎：主要是有老年性陰道炎上行感染引起。臨床常見白帶增多或流出稀薄血水，多無全身癥狀和陽性體征。婦檢宮體增大或飽滿，質(zhì)軟伴壓痛。

2生殖器腫瘤

2.1宮頸癌：最常見的婦科惡性腫瘤，患病年齡呈雙峰狀分布。35-39歲和60-64歲，平均52歲。早期無癥狀或很少癥狀。絕經(jīng)后婦女白帶增多，混有不等量的血液，有棕黃色分泌物，味臭，伴接觸性出血者，應排除宮頸癌。

2.2子宮內(nèi)膜癌：高發(fā)年齡為58-61歲，占女性惡性腫瘤的20﹪-30﹪，近年發(fā)病率呈上升趨勢，接近宮頸癌。其常見癥狀為陰道不規(guī)則出血，尤其是絕經(jīng)后陰道出血。陰道排液，早期多為漿液血性，晚期合并感染時，有膿血性排液，并有惡臭。晚期癌腫轉(zhuǎn)移時，可引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。體征早期不明顯，晚期偶見癌組織自宮口脫出，質(zhì)脆，觸之易出血。

2.3卵巢腫瘤：其病因有內(nèi)分泌因素，孕次少或未孕者發(fā)病率高，因為妊娠期可停止排卵，減少卵巢上皮損傷。20﹪-25﹪卵巢腫瘤患者有家族史。飲食中膽固醇含量高，可能與發(fā)病有關。

2.3.1粘液囊腺瘤：良性占25﹪，惡性占5﹪，具有間質(zhì)黃素化作用，產(chǎn)生雌激素使絕經(jīng)后婦女的子宮內(nèi)膜重新活躍增生，使陰道上皮角化及雌激素分泌量增加。

2.3.2粘層細胞腫瘤：占卵巢腫瘤的3﹪-6﹪，發(fā)病年齡最小14歲，最大85歲。因腫瘤大小不一，分泌激素量不等。腫瘤產(chǎn)生大量雌激素時，可導致青春期前性早熟或?qū)е陆^經(jīng)期后陰道不規(guī)則出血。

2.3.3卵泡膜細胞癌：是具有分泌功能的實質(zhì)性腫瘤，多發(fā)生于絕經(jīng)期前后，常引起內(nèi)分泌癥狀。

2.3.4其他：此外，還有輸卵管癌、子宮肌瘤與子宮內(nèi)膜并存等情況，也可導致絕經(jīng)期后陰道不規(guī)則出血。

3功能性子宮出血

絕經(jīng)后卵巢分泌雌激素逐漸減少，子宮內(nèi)膜逐漸萎縮，但人體腎上腺可以分泌少量雌激素。部分絕經(jīng)婦女，由于這一少量雌激素的的積蓄，刺激子宮內(nèi)膜增生，引起子宮出血。此癥狀是卵巢功能長期停止后，反常的功能性子宮出血，近年研究結果提示：1168例絕經(jīng)后出血婦女中，子宮內(nèi)膜癌占10﹪.1110例絕經(jīng)后出血婦女中，因服用激素替代療法，而引起絕經(jīng)后出血者，占351例；與759例未服用者對比研究，發(fā)現(xiàn)前者病理以子宮內(nèi)膜組織改變?yōu)橹?，后者以萎縮性子宮內(nèi)膜組織改變?yōu)橹?。子宮內(nèi)膜癌均發(fā)生在后者中。筆者從1994年5月起，到2001年5月止，追蹤觀察128例絕經(jīng)后出血婦女，其中換子宮內(nèi)膜腺樣囊樣增生2例，子宮內(nèi)膜炎5例，子宮肌瘤2例，輸卵管癌1例，陰道黑色素瘤1例，卵巢癌4例，年齡在54-79歲之間。128例觀察病理，子宮內(nèi)膜癌占4.69﹪。

4絕經(jīng)后陰道出血的診斷

常規(guī)診斷方法：包括病史、婦科檢查、陰道涂片、宮頸刮片、宮頸組織活檢等。對于子宮的異常出血，首選方法是擴刮加活檢，特別是由于子宮內(nèi)膜引起者，分段擴刮為診斷絕經(jīng)后陰道出血的“金標準”。但是，“診刮”可能會出現(xiàn)假陽性，還有創(chuàng)傷性和并發(fā)癥。近年來隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，診斷技術已向非損傷性方法發(fā)展。

4.1陰道B超檢查：是非損傷性、敏感和方便的檢查方法，可清楚地觀察子宮內(nèi)膜，根據(jù)子宮內(nèi)膜的厚度，選擇性擴刮病檢對象，這對于減少損傷和提高確診率有實際意義。

4.2宮腔鏡：可直接觀察宮內(nèi)結構，并能同時開展活檢和治療，是子宮內(nèi)膜息肉和粘膜下肌瘤的診斷“金標準”，被推薦為常規(guī)檢查方法。當檢測到子宮內(nèi)膜厚于5mm時，可及時進行活檢和治療，使60﹪的病人在門診得到及時治療。

4.3經(jīng)陰道子宮超聲造影檢查：是在陰道B超檢查基礎上，為提高對比度向?qū)m內(nèi)注入液體的超聲檢查方法。據(jù)報道：經(jīng)陰道子宮超聲造影檢查臨床診斷符合率為95﹪.

4.4三維子宮超聲造影檢查：是一種無創(chuàng)傷診斷宮腔病變，診斷更為準確的新技術，據(jù)報道其檢查結果與宮腔鏡加擴刮病檢結果相同，準確率高達100﹪。

5 小結

絕經(jīng)后陰道出血，指絕經(jīng)后一年陰道不規(guī)則出血者。隨著生活質(zhì)量的提高和服用激素替代療法人群的增多，絕經(jīng)后陰道出血者也逐漸增加。雖然多數(shù)是良性病變，生殖部分是正常子宮內(nèi)膜。經(jīng)多年追蹤觀察和臨床研究結果表明，絕經(jīng)后陰道出血，特別是反復不規(guī)則出血者，仍然是惡性腫瘤的重要信號，應給予嚴密關注，直到排除或確診為止。診斷上以陰道B超檢查為首選檢查方法，可減少不必要的擴刮。目前，多以子宮內(nèi)膜大于4mm做為病檢的標準，最準確的診斷方法是宮腔鏡加活檢。