陸富民

【中圖分類號(hào)】R286 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0676-01

例1：患者吳某，女，65歲，退休教師，因流涕、咳嗽5天，于2012年6月4日3pm30分來(lái)診?；颊?天前受涼后流涕，咳嗽，咳痰，痰稀薄，咽不適，無(wú)發(fā)熱，無(wú)氣喘。自服“感冒藥”無(wú)好轉(zhuǎn)而來(lái)診。既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T37℃，Bp120/70mmHg，R20次/分，P75次/分。神清。呼吸平順。口唇無(wú)紫紺。咽充血明顯，扁桃體無(wú)明顯腫大。胸廓無(wú)畸形，雙肺語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)或減弱，叩診呈清音，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心界不大，HR75次/分，心音有力，律齊，無(wú)雜音。雙下肢無(wú)水腫。初診：急性上呼吸道感染。以抗感染及對(duì)癥為治療原則，先后予以左氧氟沙星注射液0.3g+0.9%氯化鈉注射液100ml，5%葡萄糖注射液100ml+利巴韋林注射液0.4g靜脈滴注。輸液速度50滴/分。5pm30分，在接上利巴韋林液瓶約10分鐘后，患者突然出現(xiàn)胸悶、氣促，全身出冷汗、神志淡漠、煩躁不安。測(cè)血壓60/40mmHg，呼吸26次/分，神志不清，四肢濕冷，脈搏細(xì)弱。雙瞳孔稍放大，對(duì)光反射遲鈍，口唇明顯紫紺，HR35次/分，心音低鈍。初診：過(guò)敏性休克。當(dāng)班醫(yī)生、護(hù)士即給予患者平臥、吸氧，停止原液體輸入，立即予以腎上腺素0.5mg肌注，和改用地塞米松10mg加入0.9%氯化鈉250ml快速靜脈滴注。約10分鐘后患者神志清醒，口唇轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，呼吸平順，血壓升到100/60mmHg，四肢轉(zhuǎn)曖，脈搏變有力。心率70次/分，律齊，心音稍強(qiáng)。訴已無(wú)明顯胸悶、氣促。在以上搶救過(guò)程中，同時(shí)撥打120請(qǐng)求急救中心出診。6pm15分，救護(hù)車將病人接走，送上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。

例2：患者耿某，男，80歲，因咳嗽、咳痰、氣喘10余天，于2013年12月12日在本門診就診（另外醫(yī)生接診，未寫病歷）?；颊哂新灾夤苎?、糖尿病、冠心病等史。首診醫(yī)生初步診斷為慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作期。予以靜脈滴注0.9%氯化鈉100ml+哌拉西林舒巴坦鈉1.5，0.9%氯化鈉100ml+利巴韋林0.3，0.9%氯化鈉100ml+氨茶堿0.25治療。當(dāng)日無(wú)事。次日繼續(xù)治療，10Am20分在滴注利巴韋林液瓶時(shí)過(guò)半時(shí)，突發(fā)抽搐、面色紫紺、神志不清、四肢厥冷、呼吸抑制、血壓測(cè)不到、脈搏測(cè)不到?？紤]為過(guò)敏性休克，立即予以靜脈注射腎上腺素1mg，靜注地塞米松5mg，，同時(shí)靜脈滴注0.9%氯化鈉100ml加地塞米松10mg，同時(shí)打120急救中心呼救。10分鐘后患者神志轉(zhuǎn)清醒，血壓恢復(fù)至100/60mmHg，呼吸23次/分，口唇紫紺好轉(zhuǎn)，四肢轉(zhuǎn)溫暖。10Am50分120救護(hù)車將病人轉(zhuǎn)走。

討論：該兩例雖然不能完全排除前面藥物引起的遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)，但過(guò)敏反應(yīng)均發(fā)生在使用利巴韋林時(shí)，因此該藥引起的嫌疑最大。

利巴韋林又稱尼斯可、三氮唑核苷、病毒唑等，為核苷類廣譜抗生素。當(dāng)利巴韋林進(jìn)入到被病毒感染的細(xì)胞并遇到腺苷激酶后，被酸化生成二、三磷酸及單磷酸利巴韋林，從而抑制病毒合成酶及細(xì)胞合成單磷酸鳥苷的過(guò)程，進(jìn)而對(duì)病毒蛋白的合成形成阻礙，破壞病毒RNA，起到抑制病毒的傳播和復(fù)制的作用[ 1 ]。該藥被廣泛應(yīng)用于感染流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒及甲肝病毒等。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)院，因條件所限和用藥習(xí)慣，門診醫(yī)生通常在沒有做血常規(guī)和無(wú)法明確病原體的情況下，將利巴韋林和抗生素聯(lián)合運(yùn)用于治療呼吸道感染。因用藥頻率較高，且不良反應(yīng)較少發(fā)生，所以常常被認(rèn)為是比較安全的藥物，對(duì)其有可能引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)重視不夠。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在利巴韋林注射劑出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)中，以全身性損害最常見，占31.03%，主要臨床表現(xiàn)為過(guò)敏性休克、過(guò)敏樣反應(yīng)、發(fā)熱、寒戰(zhàn)； 其次為呼吸系統(tǒng)損害（占25.86%） 和中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害（占12.07%） [2]。此外，聯(lián)合用藥可增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。據(jù)報(bào)道，同時(shí)接受5種以下藥物治療的患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為18.6%，而同時(shí)使用5種以上藥物治療患者的不良反應(yīng)發(fā)生率可升至81.4%[3]。很多感冒、發(fā)燒、大葉性肺炎等疾病，在未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)明確病原體前，將利巴韋林與其他抗菌素、抗病毒藥聯(lián)合治療，均提高此藥發(fā)生不良反應(yīng)的機(jī)率[4]。

靜滴利巴韋林，配藥濃度有講究。有的藥物手冊(cè)明確要求將利巴韋林成人量（0.4～0.5g）加入到5%葡萄糖或生理鹽水250ml靜脈滴注；老年人慎用。顯然，本文案例均是65歲以上老人，將0.4g（有1例為0.3g）加入到100ml液體中靜滴，濃度稍大。這可能也是引起該嚴(yán)重不良反應(yīng)的原因之一。

因此，門診在使用利巴韋林滴注時(shí)，要注意以下幾點(diǎn)：一、單純用藥，盡量避免與多種藥物混合使用。二、配藥濃度、滴注速度要適中。通常成人量以加入到5%葡萄糖溶液或生理鹽水250ml中靜滴，滴速以60滴/分為宜。三、老年人謹(jǐn)慎使用。慢性基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病，心臟病、貧血等患者慎用。病原體不明確最好不用。四、注意防范嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。平時(shí)不要認(rèn)為該藥相對(duì)安全而不引起重視，以至當(dāng)出現(xiàn)過(guò)敏性休克時(shí)措手不及。首次用藥應(yīng)特別注意用藥30分鐘內(nèi)的情況。六、不要長(zhǎng)期或大劑量滴注利巴韋林。

參考文獻(xiàn)：

[1] 楊麗君，鄧劍雄，林國(guó)良，等. 323 例兒童嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析[ J ] .中國(guó)藥物警戒，2008 （ 2 ） ： 249 - 250.

[2] [4] 魯仲平，劉麗敏.56 例利巴韋林注射劑嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)分析.中國(guó)藥物濫用防治雜志，2012，18（3）：180.

[3] 蔡淑琴，姜建文. 門診不合理用藥情況分析[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2004，2（ 6） ： 87.