吳艷

【摘 要】目的：對入住ICU382例重癥監(jiān)護(hù)病房行中心靜脈穿刺置管病人給予綜合干預(yù)預(yù)防對中心靜脈置管相關(guān)性血流感染（CRBSI）發(fā)生。方法：綜合干預(yù)措施包括穿刺部位選擇、無菌原則、穿刺部位固定、敷貼選擇與更換、輸液裝置的更換、導(dǎo)管接頭的護(hù)理、保持導(dǎo)管通暢以及提高醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平等。結(jié)果：2例病人發(fā)生中心靜脈置管相關(guān)性血流感染，發(fā)生率為0.55﹪。經(jīng)過積極的治療及護(hù)理，感染被控制，未對病人造成嚴(yán)重影響。

【關(guān)鍵詞】中心靜脈置管相關(guān)性血流感染；綜合干預(yù)；護(hù)理；

【中圖分類號】R181. 32 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0848-02

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（ PICC） 具有管徑粗、血流速度快、避免化療藥物外滲及保留時間長等優(yōu)點，中心靜脈置管廣泛用于危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測、靜脈營養(yǎng)、血液凈化、快速輸液等，是ICU救治危重患者的必要手段。但據(jù)報道，隨著PICC 的廣泛應(yīng)用，由導(dǎo)管引起的并發(fā)癥也隨之增多，其中以導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（ CRBSI） 最為常見。是具有潛在致命性的醫(yī)院感染之一[1]。對我院ICU行中心靜脈穿刺置管病人382例，所致CRBSI 的原因進(jìn)行分析，同時給予綜合干預(yù)預(yù)防CR-BSI的發(fā)生，收到良好效果?，F(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 對我院ICU行中心靜脈穿刺置管病人382例，男233例，女149例；平均65.7歲；選擇鎖骨下靜脈298例，頸內(nèi)靜脈36例，股靜脈置管48例，平均留置9.42d。2例病人出現(xiàn)中心靜脈置管相關(guān)性血流感染（CRBSI），導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出大腸埃希菌，血培養(yǎng)大腸埃希菌生長。

1.2 CRBSI的診斷 護(hù)士每班評估病人有無發(fā)生與輸液和血管通路裝置相關(guān)的可疑感染，存在以下征象應(yīng)引起重視：①寒戰(zhàn)、發(fā)熱、中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位有膿性分泌物或伴有化膿性血栓靜脈炎、血行播散性感染灶（肝膿腫、腦膿腫、骨髓炎）；②沿穿刺導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑；③排除其他感染原因存在；④導(dǎo)管拔出后癥狀明顯減輕或消失；⑤導(dǎo)管尖端或血液培養(yǎng)出有意義的病原微生物。

1.3 結(jié)果 2例病人發(fā)生CR-BSI，經(jīng)過積極的治療及護(hù)理，感染被控制，未對病人造成嚴(yán)重影響。

2 綜合干預(yù)

2.1 穿刺部位的選擇 慎重選擇置管部位： 在為患者行中心靜脈穿刺時，優(yōu)先選擇鎖骨下置管，其次為頸內(nèi)靜脈，最后選擇股靜脈。

2.2 穿刺部位的消毒 無菌技術(shù)操作是預(yù)防CRBSI的關(guān)鍵。否則容易將細(xì)菌帶入血液循環(huán)，嚴(yán)重時導(dǎo)致CRBSI，操作前要嚴(yán)格按照外科洗手法進(jìn)行手部衛(wèi)生，嚴(yán)格皮膚消毒，可用于穿刺部位消毒的有2%碘酒（75%乙醇脫碘）、氯已定或絡(luò)合碘。同時要采用無菌隔離防護(hù)，同時減少人員流動，縮短操作時間。

2.3 穿刺部位固定、敷料的選擇和更換 導(dǎo)管固定可減少連接處導(dǎo)管的移動，降低CRBSI發(fā)生的危險，一般采用縫線固定。敷料的選擇與更換：紗布敷料或透明半通透敷料均可，若病人多汗或置管處滲液、滲血時，優(yōu)先考慮紗布敷料，2d更換1次；透明半通透敷料5d～7d更換1次，出現(xiàn)置管處滲液、壓痛及其他感染征象時，及早更換敷料，以保證置管處貼合、清潔、無菌，更換時采用專用的中心靜脈置管換藥包。

2.4 加強中心靜脈管護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作： 穿刺部位每周一次更換透明覆貼，如有污染、潮濕隨時更換。每日更換三通管和肝素帽，導(dǎo)管每次與輸液裝置斷開和再連接的時候，均用安爾碘或乙醇紗布擦拭消毒導(dǎo)管接口的橫切面及外面，擦拭時要有一定的力量，擦拭時間>15s，才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除，減少污染的風(fēng)險及保證接頭無菌，然后再連接輸液器，所有的輸液裝置采用螺口連接，以確保安全連接。輸液結(jié)束后以2倍于導(dǎo)管加輔助裝置容積封管液量，采用正壓脈沖式封管，封管液每4 h 更換。每次間歇使用后，更換1個新的、無菌的、相容性的覆蓋裝置覆蓋在輸液裝置的末端，24h更換無菌巾1次。

2.6 中心靜脈管選用抗感染導(dǎo)管，在患者輸液用藥和監(jiān)測滿足的前提下，盡量選用腔少的導(dǎo)管保持管腔通暢 每次輸液前用20mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，評估導(dǎo)管功能；每次輸液后，用20mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再用2mL～3mL肝素生理鹽水（1mL含肝素50U～100U）封管，將管腔內(nèi)殘留的藥物沖入血流，以促進(jìn)和保持其通暢，避免刺激局部血管，防止不相容藥物和液體的混合。同時防止血液滯留在管腔形成細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，采用正壓封管。

2.7 導(dǎo)管留置時間長導(dǎo)管留置時間越長，CRBSI發(fā)生率越高。故每日評估，盡早拔管，中心靜脈導(dǎo)管的穿刺部位如果出現(xiàn)紅腫化膿或患者被懷疑出現(xiàn)CRBSI 應(yīng)立即送血培養(yǎng)，同時拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。

2.8 加強醫(yī)護(hù)人員洗手依從性的宣傳教育和監(jiān)督檢查。預(yù)防CRBSI的發(fā)生由相對固定的專業(yè)人員進(jìn)行操作與日常護(hù)理，按照循證醫(yī)學(xué)及時更新護(hù)理理念，也是預(yù)防CRBSI的重要舉措。

3 小結(jié)

對中心靜脈導(dǎo)管施行一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理綜合干預(yù)，能有效減低CRBSI，在系統(tǒng)干預(yù)措施中，最重要的是加強醫(yī)護(hù)人員置管操作技術(shù)和留置導(dǎo)管維護(hù)的培訓(xùn)。有效降低了中心靜脈導(dǎo)管醫(yī)院感染的發(fā)生，降低了醫(yī)療成本，減輕了患者痛苦。為了降低感染率，應(yīng)重視預(yù)防，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，正確選擇穿刺部位、重視穿刺點皮膚的消毒、嚴(yán)格無菌操作、妥善固定導(dǎo)管、正確更換輸液裝置，同時加強醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，以預(yù)防CRBSI的發(fā)生。綜上所述，健全規(guī)章制度，嚴(yán)格監(jiān)測評估患者發(fā)生CRBSI的危險因素，針對工作中存在的問題不斷完善工作流程的合理性、科學(xué)性、實用性，最終能有效地預(yù)防和控制CRBSI 的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1] 感染的意義[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2007，26（1）：46.

[2] 杜斌，陳德昌，劉大為，等.危重癥病人中心靜脈插管相關(guān)性感染的前瞻性研究[J].中華外科雜志，2005，35（7）：398.