胡正美

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0862-01

硬膜外阻滯麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)最常用的麻醉法，剖宮產(chǎn)術(shù)中若發(fā)生低血壓，不僅會(huì)給產(chǎn)婦和胎兒造成不良影響，甚至?xí)＜澳笅肷踩ｌo脈輸液是硬膜外阻滯剖宮術(shù)中預(yù)防和糾正低血壓的有效措施。而合理的補(bǔ)液既可有效地預(yù)防低血壓，又可保證母嬰安全。我院實(shí)行硬膜外阻滯剖宮產(chǎn)手術(shù)的21例產(chǎn)婦，通過(guò)觀察筆者認(rèn)為復(fù)方氯化鈉注射液（簡(jiǎn)稱林格氏液）在硬膜外阻滯剖宮產(chǎn)術(shù)中是有效的預(yù)防和糾正低血壓的液體之一。

1 一般資料

我院2010年12月至2012年4月，實(shí)行硬膜外阻滯剖宮產(chǎn)手術(shù)的42例產(chǎn)婦中，年齡20-38歲，體重在43-75公斤，術(shù)前血壓正常，收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，母嬰健康，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前禁飲食4-6小時(shí)，術(shù)前不用藥，均采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，其穿刺點(diǎn)為L(zhǎng)2-3間隙，向上置管約3-4cm，穿刺成功后先推2%利多卡因?qū)嶒?yàn)量3-5ml，5分鐘后無(wú)腰麻證狀，麻醉平面出現(xiàn)后，再推誘導(dǎo)量2%利多卡因5-ml，3-5分鐘測(cè)血壓一次，如收縮壓低于90mmHg為低血壓，低于85mmHg才使用升壓藥（麻黃素10-15mg靜脈滴注）。結(jié)果產(chǎn)婦血壓與麻醉前后相比，血壓下降2例，均使用升壓藥；胎兒娩出后血壓下降1例，未用升壓藥經(jīng)嚴(yán)密觀察1小時(shí)后恢復(fù)正常。

2 硬膜外阻滯手術(shù)期間產(chǎn)生低血壓的原因

2.1 硬膜外阻滯麻醉：麻醉給藥后，阻滯了腰以下的感覺(jué)神經(jīng)及交感神經(jīng)，使腹部及下肢靜脈擴(kuò)張，血容量增加，血液存留于腹部及下肢，造成血容量相對(duì)不足，致血壓下降。

2.2 阻滯平面過(guò)廣：如個(gè)別孕婦在硬膜外阻滯時(shí)僅用實(shí)驗(yàn)量局麻藥3-5ml，阻滯平面就會(huì)高達(dá)T4，甚至以上，此時(shí)病人必有不同程度的血壓下降，這是由于孕婦巨大子宮壓迫，致脊椎正常生理性彎曲改變，硬膜外間隙狹窄或變形，致阻滯平面過(guò)廣。

2.3 妊娠仰臥綜合癥：由于孕婦巨大的子宮壓迫下腔靜脈，造成一時(shí)性回心血量減少，心博出量下降，出現(xiàn)血壓下降。

2.4 麻醉選擇不當(dāng)：病人原已存有血容量不足。如妊娠晚期出血、休克等選用硬膜外阻滯麻醉會(huì)進(jìn)一步加重循環(huán)不足而致低血壓。

2.5 禁飲食時(shí)間長(zhǎng)，有些擇期手術(shù)病人或由于孕婦產(chǎn)程長(zhǎng)，宮縮疼痛致孕婦長(zhǎng)時(shí)間未進(jìn)飲食，致電解質(zhì)紊亂，酸中毒，也會(huì)導(dǎo)致有效血容量不足，血壓下降。

2.6 術(shù)前準(zhǔn)備不足，在基層醫(yī)院，由于多為急診病人，時(shí)間緊迫，術(shù)前準(zhǔn)備不充分。

3 低血壓常會(huì)給產(chǎn)婦和胎兒造成不良影響，甚至危及生命安全，因此在手術(shù)中應(yīng)密切觀察病人的血壓及其生命體征變化，對(duì)預(yù)防及糾正低血壓具有非常重要的意義。林格氏液中含有K+、Na+、CL-、Ca2+等離子成份，其含量與人體細(xì)胞外液相似，為等滲液體，靜脈輸入時(shí)不會(huì)引起母嬰血漿滲透壓及血漿離子濃度的變化。所以麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出期間靜脈輸入一定量的林格氏液不會(huì)引起血液的稀釋，而有效地補(bǔ)充血容量。21例產(chǎn)婦在麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始致胎兒娩出前均給林格氏液快速輸入500-1000ml，有效地預(yù)防了低血壓的發(fā)生。

4 體會(huì)

4.1 硬膜外阻滯剖宮產(chǎn)術(shù)中快速輸入林格氏液500—1000ml，可預(yù)防和糾正術(shù)中低血壓，是較理想的液體，且在麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始之后，因?yàn)槿绻诼樽黹_(kāi)始前快速輸液可增加毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓，使輸入的液體較快地進(jìn)入組織間隙內(nèi)，起不到預(yù)防低血壓的作用，反而加重了產(chǎn)婦的水鈉潴留。而在麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始后快速輸液，隨著受局麻藥阻滯的部份血管擴(kuò)張，血液量相對(duì)不足引起的毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓下降，輸入的液體可較多地存留于血管內(nèi)，達(dá)到預(yù)防低血壓的作用。

4.2 防治妊娠仰臥低血壓綜合征：最有效的方法是平臥右臀墊高10cm左右，將子宮移向左側(cè)，從而減少下腔靜脈的壓迫，必要時(shí)可將產(chǎn)婦置于側(cè)臥位急救。若術(shù)前已有血容量不足的情況，如禁飲食時(shí)間長(zhǎng)、休克、大出血等可在麻醉開(kāi)始前預(yù)先輸液500-l000ml左右；其次在麻醉實(shí)施中還要加強(qiáng)循環(huán)功能監(jiān)測(cè)，及時(shí)有效地糾正麻醉期間的低血壓。

參考文獻(xiàn)：

[1] 盛卓人，況銑、李文碩主編，全國(guó)高等醫(yī)藥院校麻醉學(xué)專業(yè)教材，上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1994年，《臨床麻醉學(xué)》第123頁(yè)、第132頁(yè)、第236頁(yè)。