鄭芳 吳培芬 鄧瑜

【摘 要】目的：討論子宮肌瘤的手術(shù)方式的選擇。方法：2008年1月1號(hào)—2013年12月30號(hào)我院收住子宮肌瘤患者，年齡28-53歲，均有手術(shù)指征，針對(duì)各種病人選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。觀察出血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等等情況。結(jié)果：開腹手術(shù)：30-100ml，陰式手術(shù)：80-200ml，陰式手術(shù)困難中轉(zhuǎn)開腹的5例，腹腔鏡下手術(shù)出血30-80ml，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)出血1ml。子宮肌瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)患者25例，次全子宮切除術(shù)后出現(xiàn)慢性宮頸炎153例。全子宮切除術(shù)后患者更年期癥狀18例，性生活不滿意的25例。術(shù)后住院時(shí)間：開腹手術(shù)：5-10天；陰式手術(shù)：4-7天，腹腔鏡下手術(shù)：4-6天；雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：3-7天。結(jié)論：應(yīng)該根據(jù)每個(gè)患者的實(shí)際情況及手術(shù)醫(yī)生熟練程度，還有醫(yī)院的設(shè)備條件去為病人選擇最佳的手術(shù)方案，真正落實(shí)到治療的個(gè)體化治療原則。

【關(guān)鍵詞】子宮肌瘤；手術(shù)治療

【中圖分類號(hào)】R737.77 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0881-02

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，發(fā)病率達(dá)20-30%，治療方式有多種，本文主要講述手術(shù)治療。手術(shù)治療方式有多種，按手術(shù)范圍分：子宮肌瘤剝除術(shù)、次全子宮切除術(shù)、全子宮切除術(shù)；按手術(shù)的途徑分：開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)、經(jīng)宮腔鏡手術(shù)、雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（介入治療）。如何根據(jù)患者的實(shí)際情況來(lái)選擇手術(shù)的方式，與每個(gè)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系。以下就個(gè)人的臨床工作經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)子宮肌瘤各種手術(shù)方案選擇的進(jìn)行一個(gè)分析。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2008年1月1號(hào)～～2013年12月30號(hào)我院收住的子宮肌瘤患者，年齡28-53歲，均有手術(shù)指征。手術(shù)指征如下：①月經(jīng)過(guò)多繼發(fā)貧血，藥物治療無(wú)效；②嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛；③有膀胱、直腸壓迫癥狀；④確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因者，患者要求手術(shù)入院；⑤肌瘤生長(zhǎng)較快，懷疑有惡變。

1.2手術(shù)選擇 選擇開腹手術(shù)420例，其中開腹全子宮切除的386例，開腹子宮肌瘤剝除的134例；選擇腹腔鏡手術(shù)的50例，其中腹腔鏡下全子宮切除的38例，腹腔鏡下肌瘤剝除的12例；選擇陰式手術(shù)的95例，其中經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)的80例，經(jīng)陰道子宮肌瘤剝除的15例；選擇雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的37例。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中的出血情況 術(shù)中出血情況：開腹手術(shù)：30-100ml，陰式手術(shù)：80-200ml；陰式手術(shù)困難術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的5例；術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血需要開腹手術(shù)止血1例；腹腔鏡下手術(shù)出血30-80ml，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)出血1ml。

2.2術(shù)后住院時(shí)間：開腹手術(shù)：5-21天；陰式手術(shù)：4-7天，腹腔鏡下手術(shù)：4-6天；雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：3-7天。

2.3 術(shù)后追蹤情況：子宮肌瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)患者73例，復(fù)發(fā)需要再手術(shù)的25例；次全子宮切除術(shù)后出現(xiàn)慢性宮頸炎153例；術(shù)后妊娠率失去資料追蹤統(tǒng)計(jì)。全子宮切除術(shù)后患者出現(xiàn)潮熱出汗等更年期癥狀13例，性生活不滿意的25例，出現(xiàn)排尿不暢2例，陰道穹窿脫垂3例。經(jīng)陰道及腹腔鏡、雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)術(shù)后傷口愈合均好，開腹手術(shù)傷口愈合不良64例。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)肺水腫需要轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室1例。介入術(shù)后出現(xiàn)不同表現(xiàn)的栓塞綜合征26例。

3 討論

子宮肌瘤的手術(shù)方案多種，我們要掌握各種手術(shù)方案的適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合每個(gè)患者的實(shí)際情況、每個(gè)手術(shù)醫(yī)生對(duì)哪種手術(shù)的熟練程度，還有醫(yī)院的設(shè)備條件去為病人選擇最佳的手術(shù)方案。一、子宮肌瘤剝除術(shù)，適用于有生育要求，希望保留子宮的患者，但是以后有可能復(fù)發(fā)，需要再次手術(shù)，在本研究范圍內(nèi)的子宮肌瘤剝除術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)有73例，需要再手術(shù)的25例。二、次全子宮切除術(shù)，適用于：年輕、已完成生育任務(wù)，宮頸光滑而且已經(jīng)排除了宮頸癌的患者，可以保持了陰道的完整性，保持了盆底的完整性，可以避免以后陰道穹窿脫垂。但是日后有可能出現(xiàn)宮頸病變，如子宮內(nèi)膜異位癥殘留、慢性宮頸炎、殘端宮頸癌等。幸運(yùn)的是在我院收住的患者中到目前為止暫時(shí)未發(fā)現(xiàn)殘端癌。三、全子宮切除術(shù)，適用于無(wú)生育要求，子宮體積大于孕12周；月經(jīng)過(guò)多伴有失血性貧血，肌瘤生長(zhǎng)速度較快，保守治療失敗或子宮肌瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)以及懷疑有惡變者，是一個(gè)常見而且較多人選擇的手術(shù)方案。它可以預(yù)防日后出現(xiàn)子宮內(nèi)膜及宮頸病變等問(wèn)題；但是有可能影響卵巢血液供應(yīng)，影響內(nèi)分泌，導(dǎo)致卵巢早衰的發(fā)生率升高，目前，據(jù)大多的研究認(rèn)為，子宮體的切除對(duì)卵巢功能的影響是不容忽視的。據(jù)報(bào)道劉春紅[1]：接受全子宮切除保留雙側(cè)卵巢的婦女中有20例（16.67%）發(fā)生卵巢功能早衰。全子宮切除術(shù)完全切除了宮頸，沒(méi)有宮頸粘液的分泌及潤(rùn)滑，或多或少影響了陰道解剖的完整性，有可能會(huì)影響日后的性生活，但是，林仲秋[2]教授多年建議患者不選擇次全宮切除術(shù)，他認(rèn)為全宮切除術(shù)對(duì)術(shù)后的性生活并不會(huì)有影響 。另外，全子宮切除切斷了各種韌帶，術(shù)后有可能增加陰道穹窿脫垂的發(fā)生率。四、開腹手術(shù)：適用于：幾乎適用于所有手術(shù)患者。開腹手術(shù)視野較寬闊、手感后、相對(duì)安全、容易掌握，不受患者肌瘤的位置、大小、有無(wú)粘連以及是否存在惡變等等影響。但對(duì)腹腔干擾較大，術(shù)后腸功能恢復(fù)相對(duì)較慢，容易導(dǎo)致術(shù)后盆腹腔的粘連、腸粘連、切口的粘連等；術(shù)后腹部留有疤痕，影響美觀。術(shù)后傷口容易出現(xiàn)感染，脂肪液化導(dǎo)致傷口愈合不良，從而導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。五、腹腔鏡手術(shù)：腹腔鏡手術(shù)器械要求較高，費(fèi)用較高，手術(shù)醫(yī)生需要經(jīng)過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)，適用于子宮小于孕12周大小的患者。屬于微創(chuàng)，出血少，對(duì)腹腔干擾較小，術(shù)后腸功能恢復(fù)相對(duì)較塊，術(shù)后盆腹腔的粘連發(fā)生率相對(duì)較少；術(shù)后疤痕小?？赡艹霈F(xiàn)腹腔鏡特有的并發(fā)癥，如皮下氣腫，氣體栓塞、高碳酸血癥等。術(shù)中一般取頭低腳高位，患者容易出現(xiàn)肺水腫等并發(fā)癥。我院腹腔鏡手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)肺水腫需要轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室1例。六、經(jīng)陰道手術(shù)：一般以妊娠小于10周子宮大小為界，但也因手術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)而異。據(jù)謝慶煌主任的經(jīng)驗(yàn)介紹：也可以做到超過(guò)孕10周以上的，但是如果孕10周以上，需要用碎解法縮小子宮體積后再經(jīng)陰道取出。腹部無(wú)傷口、損傷小、對(duì)腹腔干擾少，術(shù)后腸功能恢復(fù)較快、住院時(shí)間短、患者容易接受，目前，越來(lái)越多的醫(yī)生與患者均選擇經(jīng)陰道手術(shù)，經(jīng)陰道手術(shù)在全子宮切除術(shù)中所占的比例越來(lái)越高。在國(guó)外，有專家認(rèn)為：“在同等條件下，若能實(shí)施陰式手術(shù)，應(yīng)盡量以實(shí)施陰式手術(shù)為宜?！钡?，陰道手術(shù)視野小，手術(shù)醫(yī)師技術(shù)要求較高。七、雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（介入治療）：并不是每個(gè)醫(yī)院都具備的技術(shù)條件。它適用于所有要求保留子宮的患者，尤其是對(duì)那些合并有手術(shù)禁忌癥的患者，可以選擇該類手術(shù)方式，它可以保留子宮、避免出現(xiàn)開腹等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生；但是，近來(lái)逐步出現(xiàn)有關(guān)雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后宮腔粘連及影響內(nèi)分泌的報(bào)道，陳淑琴等[3]報(bào)道了3例因子宮肌瘤行UAE導(dǎo)致IUA，洪瀾等[4]總結(jié)了選擇性UAE治療子宮肌瘤129例，2例出現(xiàn)閉經(jīng)；David等[5]認(rèn)為UAE的應(yīng)用不僅要考慮到治療效果還要考慮并發(fā)癥及生育方面的需要；宋冬梅[6]術(shù)后出現(xiàn)宮腔粘連的原因主要是創(chuàng)傷與感染，任何造成子宮內(nèi)膜基地層受損而使肌層組織裸露的創(chuàng)傷與子宮內(nèi)膜的炎癥感染均可導(dǎo)致宮腔粘連。故，術(shù)前應(yīng)向患者交代清楚。

綜上所述，伴著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，針對(duì)子宮肌瘤患者的治療手段多樣化，有手術(shù)指征的患者手術(shù)方案也有多種選擇。我們要結(jié)合患者的臨床特點(diǎn)，根據(jù)各個(gè)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧的熟練程度，針對(duì)不同的患者選擇，選擇不同的手術(shù)方案。術(shù)前做好醫(yī)患溝通，盡量讓患者來(lái)參與手術(shù)方案的選擇。在有效治療疾病的基礎(chǔ)上，我們還有考慮如何維持女性的生理及功能。要考慮到患者生活質(zhì)量、衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)等多種社會(huì)因素，真正落實(shí)到治療的個(gè)體化治療原則。

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