王鳳娥 呂貴明

【摘 要】目的：病毒性心肌炎是一種小兒常見的后天性心臟病，其中部分患兒起病隱匿、長年不愈，可形成擴張型心肌病，預(yù)后不良，重癥者危及患兒生命.故如何及時、準確地診斷病毒性心肌炎仍是需要進一步研究的課題，本文按1999年中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組中華兒科雜志編輯委員會議制定的急性心肌炎診斷標準，對1999年1月1日～2004年12月31日5年間在我院診斷為重癥病毒性心肌炎的46例患兒進行回顧分析。

【關(guān)鍵詞】重癥；病毒性；心肌炎

【中圖分類號】R542.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0886-02

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床診斷為病毒性心肌炎患兒46例，占同期住院人數(shù)的0.21%。其中男26例，女20例，男女之比1.3：1，年齡分布0.5～14歲，平均6.9歲。所有患兒均符合最新修定的病毒性心肌炎臨床診斷標準。

1.2 確診依據(jù) （1）發(fā)病前近期有明顯的病毒感染史。46例中有明確感染史者42例（93.0%），其中34例（75.0%）為呼吸道感染，11例（25.0%）為腸道感染，其余4例僅表現(xiàn)為發(fā)熱而無呼吸道或腸道癥狀；（2）急性病毒性心肌炎的臨床癥狀；（3）有心肌損傷的表現(xiàn)，如嚴重心律失常、心臟擴大、急性左心衰竭、心源性休克、心腦綜合征及呼吸窘迫等；（4）血清心肌酶增高或（和）血清肌鈣蛋白增高；（5）有組織學和病原學的證據(jù)，所有患兒均進行詳細詢問病史、體檢、心電圖、心臟三位片、心肌酶譜、心臟彩超以及Holter等檢查，統(tǒng)計各項指標，并分析其臨床意義。以上均符合1999年中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組中華兒科雜志編輯委員會議制定的急性心肌炎診斷標準

1.3 臨床表現(xiàn)

1.3.1 發(fā)熱 所有患兒均有發(fā)熱，體溫38℃～39.6℃，多為不規(guī)則熱或弛張熱。

1.3.2 呼吸困難 本組有11例（25.1%）患兒以發(fā)熱后突發(fā)出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、煩躁不安、紫紺為主要表現(xiàn)的急性左心衰竭癥狀。

1.3.3 驚厥與抽搐 有16例（34.6%）患兒表現(xiàn)為發(fā)熱后5～7天出現(xiàn)驚厥，意識喪失和抽搐，小嬰兒表現(xiàn)為雙眼凝視。其中4例心電圖證實為Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅲ°AVB）并發(fā)心腦綜合征。

1.3.4 疼痛 有8例年長兒在發(fā)熱1周后分別出現(xiàn)持續(xù)性胸痛（5例）、腹痛（2例）和肌痛（1例），胸痛患兒心電圖出現(xiàn)異常Q波，酷似心肌梗死表現(xiàn)，其中1例伴有心源性休克。

1.3.5 其他癥狀 46例中2例合并急性肺水腫，1例出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，2例出現(xiàn)心包積液，1例出現(xiàn)胸腔積液，2例出現(xiàn)腹水。另外，患兒多有乏力、萎糜、蒼白、多汗及肢端發(fā)涼等癥狀，小嬰兒多有拒食、哭鬧等表現(xiàn)。

1.3.6 體征 叩診心臟擴大5例，聽診第一心音減弱12例，安靜時心動過速26例，心動過緩6例，聞及奔馬律10例，肺部干濕羅音5例，肝脾腫大5例，腹部移動性濁音2例。

1.4 標準12導(dǎo)心電圖記錄 竇性心動過速16例，心動過緩4例，Ⅲ°AVB1例，雙分支三分支傳導(dǎo)阻滯2例，竇房傳導(dǎo)阻滯1例，AVB合并陣發(fā)性室性心動過速1例，合并陣發(fā)性房顫2例；ST-T改變4例，表現(xiàn)為以R波為主的導(dǎo)聯(lián)2個或2個以上有ST-T改變，持續(xù)4天以上，并有動態(tài)變化，其中2例伴有異常Q波；頻發(fā)室性早搏伴短陣性室速2例，頻發(fā)房性早搏伴陣發(fā)性房顫1例。

1.5 實驗室檢查

1.5.1 血清心肌酶 全部患兒自入院第1～2天測心肌酶1次，共7～10天，CPK、AST、LDH、CK-MB均持續(xù)增高1周以上，無酶峰變化。

1.5.2 心肌肌鈣蛋白（CTnI、CTnT）共檢測18例，其中17例增高。

1.5.3 病毒分離 28例進行了咽部分泌物和糞便的病毒分離，6例分離出柯薩奇病毒，但只有3份恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高4倍。

1.5.4 中和抗體和IgM定 36例進行了病毒中和抗體的測定，10例病毒中和滴度增高，5例IgM增高。

1.5.5 病理檢查 1例5歲男孩，入院3天后死亡，尸檢發(fā)現(xiàn)心臟肥大，心內(nèi)膜下水腫，心肌橫紋模糊，部分心肌斷裂，肌束間水腫伴彌散性淋巴細胞、單核細胞及漿細胞浸潤。同時伴有腦神經(jīng)元細胞變性、壞死。心臟血液進行聚合酶鏈反應(yīng)（PCR），測得柯薩奇B 3 病毒RNA陽性。

1.6 超聲心動圖檢查 全部患兒入院后均進行了超聲心動圖檢查，發(fā)病5天內(nèi)12例可見左室內(nèi)徑增大，8例病愈后恢復(fù)正常，4例發(fā)展為擴張心肌病。4 例發(fā)現(xiàn)少量心包積液，病愈后恢復(fù)正常。

1.7 X線表現(xiàn) 8例表現(xiàn)為心胸比率增大，2例表現(xiàn)為急性肺水腫征象，1例表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征的胸片特征。

1.8 治療 急性重癥病毒性心肌炎患兒，多發(fā)病急劇，病情危重，缺乏特異性治療措施。本組采用臥床休息、抗病毒、保護心肌、控制心力衰竭、搶救心源性休克、糾正嚴重心律失常等綜合治療方法。15例早期應(yīng)用激素治療（應(yīng)用時間為3～5天），28例應(yīng)用黃芪注射液，19例應(yīng)用了復(fù)方丹參注射液，22例應(yīng)用穿琥寧（或類琥寧）注射液，8例應(yīng)用了更昔洛韋，1例年長兒因AVB持續(xù)時間較長，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院安放了臨時起搏器幫助度過了急性期。幾乎全部病例均應(yīng)用了維生素C，維生素B6 和能量合劑等。

2 結(jié)果

本組5例急性期死亡，其中2例死于急性肺水腫，1例死于呼吸窘迫綜合征，2例死于心腦綜合征。出院后隨訪2年，4例發(fā)展演變成擴張型心肌病，6例心電圖遺留有不同程度異常改變。

3 討論

3.1 急性重癥病毒性心肌炎發(fā)病急驟、病程進展迅速、病情危篤，常在短時間內(nèi)發(fā)生嚴重心力衰竭、心律失常、心源性休克、合并急性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、心腦綜合征及多臟器功能損害等，搶救治療不當，常可危及患兒生命 [2～4] 。

3.2 合并心律失常患兒，一般不選用抗心律失常藥物，因目前常用的抗心律失常藥物幾乎都有心肌負性作用，易誘發(fā)或加重心衰，或?qū)е滦碌男穆墒С?/p>

3.3 本組6例在疾病早期發(fā)生左室內(nèi)徑增大，8例病愈后恢復(fù)正常，2例發(fā)展演變?yōu)閿U張型心肌病。近年來研究證明，擴張型心肌病的發(fā)病與病毒感染和免疫損傷有關(guān)，并且有人認為擴張型心肌病和病毒性心肌炎是同一病理過程的不同階段，感染早期是病毒直接侵犯心肌細胞，而后期則發(fā)生心室重塑 [2] 。提示我們早期應(yīng)用藥物干擾心肌纖維化是防止心肌炎向心肌病發(fā)展轉(zhuǎn)化的手段之一.

3.4本組資料發(fā)現(xiàn)心影增大者僅占30.23%，敏感性低，因而不是一個理想的早期診斷指標。心肌酶譜改變一直作為病毒性心肌炎診斷指標之一而具有重要的臨床意義，其中又以CK、CKMB改變意義最大。急性心肌炎時CKMB增高的陽性率為20%～70%不等，這可能與檢測時間有關(guān)。正常人血清中，幾乎全是 CKMM，占94%～96%。CKMB在5%以下，若血清CKMB明顯升高，提示心肌明顯受累，一般認為當血清CKMB大于總活性6%以上是心肌損傷的特異指標[3]。本組資料發(fā)現(xiàn)CKMB增高者占44.19%，CKMB/CK大于6%者占89.53%，敏感性高，特異性強，不失為一個心肌炎的篩選指標，以便進一步完善相關(guān)檢查排除或診斷病毒性心肌炎。

3.5心電圖異常是心肌損傷的一個敏感性強、特異性高的臨床實驗室指標。本組資料發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用Holter和ECG可顯著提高心律失常的檢出率，達93.02%，ECG易漏診，應(yīng)多次檢查，有條件應(yīng)進一步作Holter檢查，以確定有無心電圖異常。QRS低電壓是一個少見的心電圖改變，本組發(fā)現(xiàn)1例，占發(fā)病總?cè)藬?shù)的1.16%，本例因暴發(fā)性心肌炎、心源性休克而死亡，筆者認為新生兒期后的小兒出現(xiàn)QRS低電壓或電壓偏低，排除肺氣腫、心包炎后應(yīng)立即想到重癥心肌炎的可能。一旦出現(xiàn)心律失常，臨床上又有病毒感染史，即應(yīng)做其他相關(guān)檢查以除外或確診病毒性心肌炎。

3.6病毒性心肌炎的病原學 多種病毒均可引起心肌炎，其中以柯薩奇病毒B組最常見。心肌炎患者柯薩奇病毒B國內(nèi)陽性率介于29.5%～59.4%之間，本組資料為32%，尚有5%、2.5%分別與流行性腮腺炎、肝炎病毒有關(guān)，61.50%病例不能確定病毒種類，故進一步研究和選擇特異而簡便的病毒系列檢測方法，明確除柯薩奇病毒以外的病原，仍有必要。

3.7鑒于重癥病毒性心肌炎嚴重危害性，故早期根據(jù)典型臨床癥狀和心肌損傷指標確定診斷顯得十分重要。

參考文獻：

[1] 中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組，中華兒科雜志編輯委員會.病毒性心肌炎診斷標準.中華兒科雜志，2000，37：75.

[2] 易豈建，錢永如.小兒心血管疾病診治進展.中國實用兒科雜志，2001，16（5）：272.

[3] 北京兒童醫(yī)院.實用小兒心電圖學，北京：人民衛(wèi)生出版社，1981，199-202.

[4] 陳新民.小兒病毒性心肌炎心衰和心律失常的治療.中國實用兒科雜志，2001，16：55-56.