王蓓 周琴 安海燕 王莉莉 韓玲 解麗娟 陶愛娣

【摘 要】目的：圍繞乳腺癌圍手術(shù)期康復(fù)進程中患者的護理需求，實施系列化?？谱o理的臨床運用效果。方法：選取2011年1月至2013年12月我科收治的1196例乳腺癌患者，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各598例，對照組患者只按照傳統(tǒng)的監(jiān)測指標(biāo)進行常規(guī)護理，觀察組在此基礎(chǔ)上強調(diào)術(shù)前借助注意力分散法實施心理干預(yù);術(shù)后通過思維導(dǎo)圖的模式設(shè)立患肢腋窩角為監(jiān)測“前哨口”、術(shù)后每小時引流量以體積與容量轉(zhuǎn)換式的動態(tài)數(shù)據(jù)監(jiān)測來實現(xiàn)并發(fā)癥護理;康復(fù)期則以早期康復(fù)理念引進為開篇，令手術(shù)全麻清醒后15分鐘飲水、30分鐘下床活動，術(shù)后6小時的患肢鍛煉在?？谱孕性O(shè)計的各類專利用具的量化管理下保證了康復(fù)質(zhì)量，比較兩組術(shù)后切口早期出血發(fā)現(xiàn)率、上肢水腫、皮下積液的發(fā)生率，術(shù)后引流管拔管時間、引流總量、住院天數(shù)、平均住院費用、術(shù)后24h舒適度，以及病人對護理工作滿意度。結(jié)果：實驗組切口滲血早期發(fā)現(xiàn)率達到100%，對照組發(fā)現(xiàn)率僅為16.67%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;實驗組和對照組相比，住院天數(shù)、平均住院費用分別同比減少30.14%和9.33%，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;病人對護理工作的滿意度提高24.44%，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：系列化?？谱o理可有效提高乳腺癌術(shù)后康復(fù)進程，縮短住院時間，提高患者對護理工作滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌術(shù)后;系列護理研究

乳腺癌是常見的女性惡性腫瘤之一，嚴重威脅患者的健康。目前改良根治術(shù)仍是治療乳腺癌的主要方式[ 1 ]，但手術(shù)本身對患者是一種應(yīng)激與創(chuàng)傷。此狀態(tài)下患者的抵抗力降低，術(shù)后易出現(xiàn)出血皮下積液、皮瓣壞死、上肢腫脹等并發(fā)癥，影響治療效果[2]。此時，有效的護理干預(yù)對患者的術(shù)后康復(fù)尤為重要。

1 一般資料

所有研究對象均來源于我科在2011年1月至2013年12月收治的1196例乳腺癌患者（男5例，女1191例），平均年齡（57.4±5.2）歲，最小23歲，最大89歲。本組均實施全身麻醉。按隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組各598例，兩組患者性別、年齡、文化程度、病種分布、麻醉方式等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。

2 方法

2.1 借助思維分散法實施心理干預(yù)

對照組：按常規(guī)行術(shù)前準(zhǔn)備。觀察組在對照組基礎(chǔ)上借助注意力分散法實施護理干預(yù)（因科室周轉(zhuǎn)迅速，入院后第二日即為手術(shù)日，術(shù)前周期在24小時內(nèi)）。內(nèi)容包括：?？瓶破招蹋êw入院指引與疾病術(shù)前宣教）、安全知識告知、術(shù)后自理訓(xùn)練等內(nèi)容。具體實施：第一步，運用自制入院導(dǎo)圖完善患者入室第一課。入院導(dǎo)圖涵蓋四個內(nèi)容：①入院手續(xù)辦理流程、資料的攜帶與準(zhǔn)備、病員信息的收集等;②入院后分管醫(yī)護人員、病區(qū)設(shè)施、日常飲食的安排;③術(shù)前常規(guī)檢查項目的內(nèi)容、意義、注意點以及檢查地點;④病區(qū)醫(yī)護人員查房、治療、護理的作息時間。第二步，安全知識告知，包括預(yù)防跌倒墜床的告知、科室?？瓢踩R問答（如科室冰箱管理、貴重物品管理、陪護床管理，以及術(shù)后進食、下床時間等）。第三步，術(shù)后提高自理能力訓(xùn)練，如乳腺癌術(shù)后單手起床法、術(shù)后咳嗽方式訓(xùn)練、早期康復(fù)操演示。于手術(shù)當(dāng)日晨采用Zung焦慮自評量表（SAS）評估，不僅能評估不良情緒的程度、原因，而且能對不良情緒效果做出客觀評價[3]。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥護理

2.2.1 手術(shù)后通過思維導(dǎo)圖的引進進行護理 將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥護理中，具體操作是：由中心關(guān)鍵詞“乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥：發(fā)散出1級分支：4種常見并發(fā)癥，每種并發(fā)癥又分別發(fā)散2級分支：早期觀察、急救處理、原因分析、預(yù)防發(fā)生，繼續(xù)延伸細化2級分支的項目，下級分支隸屬于上級分支且相對獨立[ 4 ]。

通過思維導(dǎo)圖將乳腺癌術(shù)后各種并發(fā)癥所必須經(jīng)歷的早期觀察、急救處理、原因分析、預(yù)防發(fā)生4個階段切入，建立條理清晰的思維模式。

2.2.2 切口敷料觀察的動態(tài)觀察點——患肢腋窩角的監(jiān)測乳腺癌術(shù)后切口及周圍先以無菌紗布覆蓋，再以消毒棉墊及棉紗覆蓋[5]，最后以胸帶包扎。由此可見，該類手術(shù)以切口敷料滲血情況為早期觀察點頗為牽強。臨床護理中筆者發(fā)現(xiàn)，該類滲血患者切口滲血的同時，同側(cè)腋窩角切口敷料滲血觀察可以更明顯地觀察到滲血進展，同時直觀的腋窩角滲血面積的測量值與滲血量呈正比關(guān)系。

2.2.3 術(shù)后24小時內(nèi)皮瓣引流的每小時量化測量 臨床上乳癌術(shù)后24小時內(nèi)是滲血的好發(fā)時間，由此我們通常將該時間內(nèi)的皮瓣引流管連接一次性負壓器，而該容器的特點是：負壓小，無刻度量化。不足點是：引流量少時依賴護士的評估經(jīng)驗;量大者則需要直接傾倒于量杯中測量，因此，每小時的量化監(jiān)測較難實現(xiàn)。我們的對策是：術(shù)后24小時內(nèi)，通過每次測得血量，以重量進行折算，得出每小時引流量。24小時后，以記錄24小時總量為準(zhǔn)（腋窩、肩胛部皮膚滲血面積增大或心率加快時，連續(xù)測量6次至平穩(wěn)后停）。

2.3 早期康復(fù)理念運用

我們將早期康復(fù)理念用于術(shù)后首次飲水、下床排尿及活動干預(yù)，術(shù)后患者首次飲水可于手術(shù)后麻醉清醒返回病房15分鐘開始，術(shù)后患者下床排尿可于麻醉清醒后30分鐘開始，術(shù)后6小時開始早期康復(fù)功能鍛煉[6]。

2.4 相關(guān)護理專利的創(chuàng)新運用

術(shù)后患肢腫脹是常見的術(shù)后并發(fā)癥，傳統(tǒng)護理常規(guī)對患肢腫脹的評估以肘上10cm上臂測量為標(biāo)準(zhǔn)。但是，化療置管后上臂測量，病員服的圓筒衣袖障礙，加之缺少專用測量尺，令數(shù)據(jù)科學(xué)性不足;同時傳統(tǒng)鍛煉的模式中均以爬墻運動為標(biāo)準(zhǔn)，既缺乏刻度定位，又無數(shù)據(jù)跟進。硬件不足凸顯。本研究中：①國家實用新型專利上臂圍專用測量尺，用于乳癌術(shù)后的患肢腫脹的早期監(jiān)測干預(yù)。通過規(guī)范測量刻度，降低了測量誤差率，提升了醫(yī)療護理工作的信譽與病人滿意度。②乳癌術(shù)后PICC置管專用病員服，體現(xiàn)乳腺?？铺厣Y(jié)構(gòu)中被動約束帶可有效預(yù)防乳腺癌術(shù)后患肢水腫;人性化的開放式袖口不僅方便上臂圍的測量，而且便于PICC置管后的日常維護，令各項護理更便捷[7]。③齒輪式床頭角度測量器的設(shè)計，能準(zhǔn)確安置患者的護理體位，對治療疾病、減輕癥狀、進行各種檢查、預(yù)防并發(fā)癥、減少疲勞和促進康復(fù)有良好的作用[8]。④乳腺癌術(shù)后患肢專用鍛煉護理康復(fù)用具，簡稱“爬墻器”的設(shè)計，憑借爬桿刻度與橫桿的凹槽置入或滾入，將患肢外展與肌力運動有機結(jié)合，可直觀地評價患肢鍛煉的有效進程，提升了患者運動的依從性，有利于病區(qū)環(huán)境與康復(fù)質(zhì)量的規(guī)范化管理[9]。

3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

3.1 觀察并記錄兩組患者切口早期出血發(fā)現(xiàn)率、上肢水腫、皮下積液的發(fā)生率，以及術(shù)后引流管拔管時間、引流總量、住院天數(shù)、平均住院費用、術(shù)后24h舒適度。

3.2 制《乳癌術(shù)后皮瓣引流重量與體積轉(zhuǎn)換表》，設(shè)立心率、腋窩角、皮瓣引流量24小時內(nèi)每小時的量化測量為新型監(jiān)測指標(biāo)。

3.3 用問卷調(diào)查法，評價病人對護理工作的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4個等級，以非常滿意和滿意計算滿意度。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ-±s）表示，計數(shù)資料以百分比表示;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 兩組患者術(shù)后切口的出血比例、早期出血（術(shù)后6小時內(nèi)）發(fā)現(xiàn)率和并發(fā)癥情況比較（見表l）

出血情況：對照組患者中術(shù)后滲血患者33例，早期發(fā)現(xiàn)滲血6例，觀察組患者中術(shù)后滲血患者39例，且全部早期發(fā)現(xiàn)滲血，兩組患者早期發(fā)現(xiàn)滲血率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。并發(fā)癥情況：對照組患者中，術(shù)后出現(xiàn)皮下積液119例，上肢水腫71例，并發(fā)癥發(fā)生率為31.77%，觀察組患者中，術(shù)后出現(xiàn)皮下積液5例，上肢水腫12例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.84%，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

5.2 兩組患者住院時間、住院費用比較

經(jīng)過系列護理的觀察組患者，其術(shù)后平均住院時間和住院期間的平均住院費用與對照組患者相比均明顯降低，降低幅度分別為30.14%和9.34%。比較兩組患者的住院時間和住院費用差異，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

5.3 兩組患者滿意度比較

比較兩組患者對護理的滿意程度，對照組中非常滿意312例，滿意139例，一般93例，不滿意53例，滿意度為75.56%;實驗組中非常滿意425例，滿意172例，無不滿意患者，滿意度為100%，患者滿意度提高了24.44%。比較兩組患者對護理過程的滿意度，組間差異極顯著（P<0.01）。詳見表3。

6 討論

乳癌圍手術(shù)期系列護理研究就是針對乳癌患者圍手術(shù)期特點將一套連續(xù)、有效、創(chuàng)新的護理措施進行有效組合，從而產(chǎn)生協(xié)同作用，促進患者康復(fù)。本系列研究創(chuàng)新性地將理論研究和循證實踐應(yīng)用有效結(jié)合，既填補了理論的空缺，又促進了乳腺?？婆R床護理實踐的科學(xué)發(fā)展。

手術(shù)是一種強烈的應(yīng)激源。術(shù)前患者由于對環(huán)境、角色、情緒處于調(diào)整狀態(tài)，加之對手術(shù)的信息不了解，常導(dǎo)致患者產(chǎn)生以焦慮為主的心理應(yīng)激反應(yīng)[10]。當(dāng)反應(yīng)過于劇烈時會影響手術(shù)的順利進行和術(shù)后的恢復(fù)[ 1 1 ]。本研究的核心元素之一，就是采用手術(shù)前思維分散法實施患者的心理干預(yù)，通過將專科宣教、安全告知、自力訓(xùn)練等方面的逐一實施，實現(xiàn)對患者的術(shù)前心理支持，收效滿意。

本研究的核心元素之二，則是應(yīng)對乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的護理內(nèi)容繁多，年輕護士存在臨床經(jīng)驗不足的問題。我們引進的思維導(dǎo)圖以發(fā)散與收斂并存的思維模式將繁多的內(nèi)容簡單歸納在一張紙上，突出了思維內(nèi)容的中心和層次。利用關(guān)鍵詞圖畫曲線顏色，對所有內(nèi)容進行梳理和壓縮，刪除雜亂的信息，保留關(guān)鍵信息。不僅加速記憶與知識累積，而且層次清晰，增進理解，幫助護士理清思路，避免遺漏。不僅強化了護士主動學(xué)習(xí)的意識，而且潛移默化的影響護士的工作能力的提升，在一定程度上實現(xiàn)了隱形知識的可視化、顯性化，便于護士把握護理工作的重點與方向。

本研究的核心元素之三，循證模式下的護理更能提升?？谱o理的水平。護士們運用循證的方法開展工作，學(xué)以致用，能夠有效減少護理過程中不必要的工作步驟，提高護理效率，減少實驗性治療[12]，同時也降低了治療過程中患者面臨的痛苦。就本案而言，循證護理可有效提高乳腺癌術(shù)后切口滲血發(fā)現(xiàn)率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，提高患者、醫(yī)生對護理工作滿意度，為臨床術(shù)后切口滲血護理提供了借鑒和依據(jù)。

本研究核心元素之四，早期康復(fù)（FTS）理念的運用，將基礎(chǔ)護理與?？谱o理進行有機結(jié)合，設(shè)計與臨床同步的FTS康復(fù)護理模式，聯(lián)合臨床自行設(shè)計的專利用具的使用，不僅填補了該領(lǐng)域的康復(fù)用具的空白，直觀地評價患者鍛煉的效果，提升了患者的康復(fù)信心與依從性，而且從根本上避免或減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，乳腺癌圍手術(shù)期系列護理研究，在提高了?？谱o理水平，促使術(shù)后患者早期恢復(fù)的同時，還改變了護士以往墨守成規(guī)的工作習(xí)慣，變被動為主動，加快了護理內(nèi)涵建設(shè)的步伐。

本課題為衛(wèi)生部國家重點?？瓶蒲谢穑椖刻枺贺斏纭?010】305號

本課題中兩個項目（專利設(shè)計、切口滲血）均為江蘇省人民醫(yī)院護理重點專科項目，項目號：2011024

本課題中“早期康復(fù)理念在術(shù)后首次飲水、下床排尿評估中運用”項目2010年獲江蘇省人民醫(yī)院護理新技術(shù)新業(yè)務(wù)三等獎;“乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉專用護理康復(fù)用具的設(shè)計與運用”項目2011年獲江蘇省人民醫(yī)院護理新技術(shù)新業(yè)務(wù)三等獎;“乳癌術(shù)后切口滲血早期循證”項目2012年獲江蘇省人民醫(yī)院循證護理優(yōu)勝獎;“乳腺癌術(shù)后康復(fù)護理技術(shù)的系列研究”2014年獲江蘇省人民醫(yī)院護理新技術(shù)新業(yè)務(wù)三等獎

本課題獲得專利四項：

2012年1月，實用新型專利“乳癌術(shù)后專用康復(fù)器具——爬爬樂”，專利號：201220003788.8

2012年1月，實用新型專利“乳癌術(shù)后PICC置管患者專用病員服”，專利號：201220021232.8

2012年2月，實用新型專利“齒輪式床頭角度測量儀”，專利號：ZL2012200211231.3

2013年9月，實用新型專利“上臂圍專用測量儀”，專利號：ZL2013 2 0147249.6

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