李慧 馮建國 趙曉英 冉慕光 陳樹越 陳鴻

[摘要]目的：探討應(yīng)用激光選區(qū)燒結(jié)技術(shù)提高單側(cè)陳舊性顴骨復(fù)合體骨折的整形修復(fù)效果。方法：患者進(jìn)行螺旋CT掃描，并進(jìn)行容積三維重建，利用MINICS8.1軟件處理，并進(jìn)行鏡像制作，制作骨折區(qū)域傷前，傷后的三維實(shí)體模型，制作鈦網(wǎng)，并實(shí)施手術(shù)。結(jié)果：患者術(shù)后顴骨頂點(diǎn)高度，眶下緣高度均得到良好恢復(fù)，效果滿意。結(jié)論：應(yīng)用激光選區(qū)燒結(jié)技術(shù)可以精確的恢復(fù)顴骨復(fù)合體區(qū)域骨外形，在臨床應(yīng)用中值得推廣。

[關(guān)鍵詞]選區(qū)激光燒結(jié)技術(shù)；陳舊性；顴骨復(fù)合體骨折

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2014）10-0790-04

The cosmetology and reconstruction of the unilateral old zygomatic complex fracture with the selective laser sintering technique

LI Hui1,FENG Jian-guo1,ZHAO Xiao-ying1,RAN Mu-guang1,CHEN Shu-yue2,CHEN Hong2

(1.Qingyuan People's Hospital,Qingyuan 511500,Guangdong,China;2.School of Information and Meterials Engineering,North University of China)

Abstract:ObjectiveTo explore the cosmetology effects of selective laser sintering technique in reconstructing the unilateral old zygomatic complex fracture.MethodsEvery patient had a cranial thin-section CT scan and then the images were taken three-dimensional reconstruction.The MINICS8.1 software was used to horizontally reverse the normal side of the midfacial skeleton as the injured side,and merge these two parts into an ideal midfacial skeleton.The personalized 3-D implants were made based on these ideal models,and applied in the reconstruction of the unilateral old zygomatic complex fracture.ResultsThe morphology of midface was satisfactory.The height of the infraorbital margin and the zygoma prominence were symmetric.ConclusionThe 3-D model with selective laser sintering technique could enhance the therapeutic quality of the unilateral oldzygomatic complex fracture.

Key words:selected laser sintering;old fracture;zygomatic complex fracture

顴面部為面部比較突出的部位，面部受力時(shí)，易發(fā)生創(chuàng)傷，造成面部外形改變及功能障礙。同時(shí)，顴面部與腦部解剖位置毗鄰，常因搶救重要生命體征，使顴面部骨折不能在早期得到有效的治療，致顴骨復(fù)合體骨折斷端發(fā)生錯(cuò)位愈合，形成陳舊性顴骨復(fù)合體骨折（zygomatic complex fracture，ZCF），增加了臨床治療的難度。根據(jù)顴骨復(fù)合體骨折治療雙項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：面部外形恢復(fù)和改善口腔功能[1]，根據(jù)患者個(gè)體具體情況，我科利用選區(qū)激光燒結(jié)技術(shù)治療陳舊性顴骨復(fù)合體骨折，取得了一定的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：2009年5月～2013年8月間，于清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院口腔頜面外科行陳舊性顴骨復(fù)體體骨折患者16例，年齡16～51歲，平均年齡（32±6.5）歲，所有患者均在傷后1個(gè)月后進(jìn)入口腔頜面外科治療，從受傷至手術(shù)的平均時(shí)間為：（1.3±0.2）個(gè)月。根據(jù)何冬梅、張益[2]關(guān)于顴骨復(fù)合體骨折的分類標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)入研究的病例為B類或C類，即顴骨突度及面形發(fā)生的改變，部分病例伴有張口受限功能障礙，所有病例均無復(fù)視。其中單側(cè)顴骨復(fù)合體骨折致面部畸形且不伴有功能障礙5例，單側(cè)顴骨復(fù)合體骨折致面部畸形且伴有功能障礙11例。入選病例術(shù)前均行頭顱三維CT檢查，診斷明確，全身其它重要臟器官功能良好。切口選擇：口內(nèi)切口，眶周切口，頭皮冠狀切口相結(jié)合的方式，其中口內(nèi)切口合眶周切口11例，口內(nèi)切口合并頭皮冠狀切口3例，三種切口同時(shí)應(yīng)用為2例。手術(shù)方式：顴骨復(fù)合體鈦網(wǎng)重建；有張口功能障礙的病例，同期行患側(cè)喙突切除術(shù)。手術(shù)在同一組手術(shù)者下完成，術(shù)前告知患者新手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)，并簽訂新方法的知情同意書。

1.2 材料與器械：個(gè)體化鈦網(wǎng)（OSTMED，美國），厚度0.6mm，螺釘長(zhǎng)度為5mm,6mm.320排螺旋CT（東芝，日本），PACS診斷工作站（西門子公司，德國），MIMICS8.1軟件(Materialise Software，Belgium)， MagicsRP5.41 軟件(Materialise，比利時(shí))，快速成形機(jī)（HLP-450型，北方恒利有限公司）

1.3 方法

1.3.1CT數(shù)據(jù)采集與數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換：采用320排螺旋CT掃描機(jī)，掃描條件電壓130KV，電流110mA，曝光時(shí)間2.0s，層厚0.5mm，螺距1.0，窗寬280，窗位40?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍從眶上平面至舌骨平面，CT水平掃描。采用SGI重建系統(tǒng)，對(duì)頭顱骨標(biāo)本進(jìn)行CT三維重建，矩陣1024×768。掃描完成后，進(jìn)入PACS診斷工作站（西門子公司，德國）。登陸工作站，利用CDViewer軟件對(duì)CT圖像進(jìn)行灰度、對(duì)比參數(shù)的調(diào)整，設(shè)定窗寬939，窗位140，達(dá)到對(duì)骨邊界的最佳識(shí)別和獲取骨的原始邊界，數(shù)據(jù)以DICOM格式存儲(chǔ)。將存儲(chǔ)的DICOM格式數(shù)據(jù)導(dǎo)入MIMICS8.1軟件(Materialise Software，Belgium)，并對(duì)存貯的DICOM圖像進(jìn)行濾波，二值化，輪廓提取，分割等處理，得到顱骨骨組織圖像，對(duì)輪廓曲線進(jìn)行矢量疊加，得到頭顱骨的三維模型，進(jìn)行表面的光滑處理，STL格式存儲(chǔ)。

1.3.2顴骨復(fù)合體骨折模型快速成型制作：將STL格式存儲(chǔ)數(shù)據(jù)導(dǎo)入MagicsRP5.41 軟件，對(duì)STL模型進(jìn)行查錯(cuò)和修補(bǔ)。將STL文件輸入快速成形機(jī)，采用選區(qū)激光燒結(jié)技術(shù)加工成型，得到患者骨折后三維顱骨模型

1.3.3 鏡像制作：將DICOM格式數(shù)據(jù)導(dǎo)入MIMICS8.1軟件，以眉心，鼻骨中縫，為中線，根據(jù)鏡像原理，利用健側(cè)顴骨三維影像，重建患側(cè)三維影像數(shù)據(jù)，并生成快速成型機(jī)所需的斷層STL文件，輸入快速成形機(jī)，模擬患者骨折前顴骨三維顱骨模型

1.3.4個(gè)體化鈦網(wǎng)制作：根據(jù)傷后、傷前兩個(gè)仿真顴骨模型，確定固定點(diǎn)，并在骨折前仿真模型上，對(duì)鈦網(wǎng)進(jìn)行壓力塑形，對(duì)鈦網(wǎng)及鈦釘?shù)葍?nèi)固定材料消毒，術(shù)中備用。

1.3.5對(duì)患者實(shí)施手術(shù)：手術(shù)均在氣管內(nèi)插管全麻下進(jìn)行。按術(shù)前設(shè)計(jì)切口入路，翻瓣暴露手術(shù)區(qū)，植入個(gè)體化鈦網(wǎng)，并行固定。對(duì)于有張口功能障礙的患者，同期行患側(cè)的喙突切除術(shù)。沖洗創(chuàng)面，逐層關(guān)閉傷口。術(shù)后，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1周拆除縫線。術(shù)后，再行頭顱骨三維CT檢查。

2結(jié)果

術(shù)后，行頭顱骨三維CT檢查。在CT上，分別對(duì)健側(cè)、患側(cè)顴骨頂點(diǎn)高度，眶下緣高度，進(jìn)行測(cè)量，并對(duì)患者滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.1 顴骨頂點(diǎn)高度：測(cè)量雙側(cè)顴骨最高點(diǎn)至雙側(cè)耳耳道連線的垂直距離，配對(duì)t檢驗(yàn)：0.05mm±0.02046mm，t=0.2444(n=16)，P>0.50，術(shù)后患者兩側(cè)顴突點(diǎn)高度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示患者健側(cè)與患側(cè)顴骨頂點(diǎn)高度無明顯差別。

2.2 眶下緣高度：測(cè)量雙側(cè)眶下緣最低點(diǎn)至雙側(cè)耳耳道連線的垂直距離，配對(duì)t檢驗(yàn)：0.03mm±0.01024mm，t=0.2537(n=16)，P>0.50，術(shù)后患者兩側(cè)眶下緣高度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者健側(cè)與患側(cè)眶下緣高度無明顯差別。

3典型病例

某男，32歲，因“車禍致面部畸形1.5月”入院。專科檢查：右側(cè)面部塌陷畸形（圖1），張口無受限，咬合關(guān)系良好，雙眼無復(fù)視，結(jié)合CT，診斷為陳舊性右側(cè)顴骨復(fù)合體骨折（B3型）。制作骨折后三維實(shí)體模型（如圖2），鏡像制作骨折前三維實(shí)體模型（如圖3），行植入鈦網(wǎng)塑形制作（如圖4），并模擬手術(shù)過程，送消毒，手術(shù)中植入固定（如圖5）。手術(shù)經(jīng)鼻插管全麻下進(jìn)行，入路選擇為：上頜前庭溝切口+瞼下緣切口+眶外側(cè)緣切口，暴露骨折區(qū)域后，植入鈦網(wǎng)，并行固定，充分沖冼術(shù)腔，關(guān)閉傷口。術(shù)后面形恢復(fù)良好（如圖6）。

4討論

4.1 顴骨復(fù)合體骨折的治療標(biāo)準(zhǔn)為恢復(fù)面部外形和正常咬合功能，解除張口受限。由于顴骨位于面部突出部位，以顳突、顴突、上頜突與周圍骨相連，在開放性手術(shù)復(fù)位中，沒有良好復(fù)位參考點(diǎn)，往往依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，臨床上，面形的恢復(fù)效果不理想，因此，顴骨復(fù)合同體骨折的治療一直是臨床研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。對(duì)于早期的顴骨復(fù)合體骨折，為提高面部外形的恢復(fù)準(zhǔn)確度，可利用快速成形技術(shù)制作個(gè)體化復(fù)位模板，以此為參照，輔助進(jìn)行顴骨的復(fù)位[3]。對(duì)于陳舊性顴骨復(fù)合體骨折，雖有利用“再骨折”的方法進(jìn)行復(fù)位[4]，但是，術(shù)中操作極其困難，對(duì)顴骨塊如何進(jìn)行解剖就位仍是一個(gè)難題[5]。本研究，在解決口腔功能的基礎(chǔ)上，從美容學(xué)角度上，利用快速成形技術(shù)制作個(gè)體化鈦網(wǎng)及相關(guān)充填物，降低了手術(shù)難度，較好的恢復(fù)了患者的面部外形，臨床效果滿意。

4.2 快速成形技術(shù)近年來在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛的發(fā)展[6,13]。激光選區(qū)燒結(jié)法（selected laser sintering，SLS）是快速成型技術(shù)（rapid prototyping, RP）的一種，是有選擇地將可熔性粘結(jié)粉末燒結(jié)居型并層層疊加成實(shí)體的成型方式，以速度最快，原型復(fù)雜系數(shù)最大，應(yīng)用范圍最廣，運(yùn)行成本最低而著稱，精度達(dá)0.1mm[7-8]，可充分的應(yīng)用于臨床。對(duì)于陳舊性單側(cè)顴骨復(fù)合體骨折，利用MIMICS軟件，根據(jù)鏡像對(duì)稱原理，以健側(cè)為母版，鏡像后得到患側(cè)受傷前模型，解決了經(jīng)驗(yàn)性手術(shù)復(fù)位精度不足的問題。同時(shí)，患側(cè)眼眶容積能得到良好的重建，精確恢復(fù)眼眶結(jié)構(gòu)。

4.3 手術(shù)入路選擇：顴骨復(fù)合體骨折治療，要求功能與面形的同期恢復(fù)，因此，近年來，顴骨復(fù)合體骨折的治療以開放性手術(shù)復(fù)位加內(nèi)固定為主要治部模式。目前，手術(shù)入路方法多種，有頭皮冠狀切口，顳部Gillies切口，上頜前庭溝切口，眶下緣切口，眉弓切口等[9-11]。臨床上，陳舊性顴骨復(fù)合體骨折的病人在常伴有較重的顱腦損傷，腦部病情穩(wěn)定后，顴骨復(fù)合體骨折往往錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)，因此在切口入路的選擇上，除考慮骨折區(qū)域的充分暴露外，應(yīng)考慮病人身體的整個(gè)狀態(tài)，口內(nèi)切口合并眶周切口為損傷較小的入路方式，本研究中，有11例患者采用，占67.85%，口內(nèi)切口合并頭皮冠狀切口，有利于減少面部瘢痕，但增加的手術(shù)時(shí)間及手術(shù)創(chuàng)傷，有3例患者采用，占18.75%，對(duì)于顴骨復(fù)合體粉碎嚴(yán)重，移位明顯者，需幾種聯(lián)合使用，此類患者有2例，占12.5%。

4.4 手術(shù)要點(diǎn)：手術(shù)入路的選擇一般為口內(nèi)、口外聯(lián)合的方式[12]，在手術(shù)中，除考慮顴骨畸形區(qū)的充分顯露外，還要保證鈦網(wǎng)的順利就位。本研究中，從口內(nèi)植入鈦網(wǎng)者有14例，從眶下緣植入鈦網(wǎng)者有2例。鈦網(wǎng)在制作及就位中，要考慮避開眶下神經(jīng)或避免眶下神經(jīng)損傷。在鈦網(wǎng)制作過程中，要形成眶下神經(jīng)的就位道，或制成弧形，鈦網(wǎng)旋轉(zhuǎn)就位。對(duì)于顴骨復(fù)合體局部骨缺損嚴(yán)重者，在鈦網(wǎng)就位后，鈦網(wǎng)與骨表面形成較大的空腔，術(shù)后局部積血，易發(fā)生感染，我科采用的方法局部充分打磨，形成較新鮮的骨面，局部植入自體骨（來自上頜結(jié)節(jié)區(qū)）與人工骨混合物。所有患者均未出現(xiàn)術(shù)后感染。

另外，本研究技術(shù)主要恢復(fù)陳舊性顴骨復(fù)合體骨折造成的骨畸形。臨床上，因各種原因，如軟組織擠壓，骨肉離斷，清創(chuàng)不完善等，常會(huì)造成顴面區(qū)軟組織缺損，對(duì)于此問題，臨床解決并不理想。隨著研究深入，在快速成型過程中，同時(shí)補(bǔ)償軟組織缺損，或可有望解決此種問題。

利用激光選區(qū)燒結(jié)法（selected laser sintering, SLS）對(duì)單側(cè)陳舊性顴骨復(fù)合體骨折進(jìn)行外形重建，是以恢復(fù)面部畸形為主的手術(shù)模式，對(duì)于有張口困難功能障礙者，可對(duì)患側(cè)喙突實(shí)行截除術(shù)，即可解除功能障礙。同時(shí)，此方法無需對(duì)陳舊性骨折區(qū)重新離斷，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了手術(shù)難度，精確的恢復(fù)顴骨復(fù)合體區(qū)域骨外形，在臨床應(yīng)用中值得推廣。

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[收稿日期]2013-08-06[修回日期]2013-12-12

編輯/張惠娟