李繼軍 尚建強 唐軍 孫增濤 張壘 陳頡

腹部手術(shù)后遲發(fā)出血的血管內(nèi)介入治療

李繼軍 尚建強 唐軍 孫增濤 張壘 陳頡

目的 探討腹部手術(shù)后及微創(chuàng)診療術(shù)后遲發(fā)出血患者血管造影表現(xiàn)及血管內(nèi)介入治療效果方法分析2010年7月至2013年5月我科對17例腹部手術(shù)后及微創(chuàng)診療術(shù)后遲發(fā)出血患者行血管腔內(nèi)治療，所有病例均行手術(shù)區(qū)超選擇插管造影及栓塞治療。結(jié)果17例患者中血管造影有陽性發(fā)現(xiàn)者15 例，其中有對比劑外滲者12例，9例可同時可見血管損傷征象，3例只表現(xiàn)血管損傷征象。栓塞治療后15例出血得到控制，2例效果差，其中1例2天后死亡，1例再次手術(shù)。結(jié)論經(jīng)血管栓塞治療創(chuàng)傷小，止血及時有效，可及時穩(wěn)定患者病情，為進一步救治贏得時間。是術(shù)后遲發(fā)性出血的首選治療方法。

腹部手術(shù) 遲發(fā)出血 栓塞

腹部手術(shù)后出血屬于嚴重的并發(fā)癥，隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，圍手術(shù)期出血已經(jīng)少見,但發(fā)生在康復(fù)期的遲發(fā)性出血在臨床上仍時有發(fā)生，往往十分兇險,處理不當(dāng)危及患者的生命。隨著近年來影像學(xué)引導(dǎo)下微創(chuàng)手術(shù)的開展和普及，術(shù)后遲發(fā)出血病例數(shù)量也在增加。我們總結(jié)近年我科收治的此類病例17例，報告如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料：2010年7月至2013年5月，山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所收治腹部手術(shù)及微創(chuàng)治療術(shù)后遲發(fā)出血病例17例，男性11例、女性6例，年齡27～74歲，平均年齡44歲。其中胃十二指腸吻合術(shù)后4例，胃空腸吻合術(shù)后1例，膽管癌膽腸吻合術(shù)后2例，胰頭癌切除并膽腸吻合術(shù)后3例，胰頭癌開腹射頻治療術(shù)后1例，肝右葉部分切除術(shù)后2例，肝穿刺活檢術(shù)后1例，部分腎切除術(shù)后1例，腎穿刺活檢后2例。出血時間為術(shù)后6天至34天，平均13天。消化系統(tǒng)出血者表現(xiàn)為反復(fù)黑便或便血4例，嘔血1例，6例保留腹腔引流管者發(fā)現(xiàn)引流出大量血性液體。3例為突發(fā)腹痛伴虛脫、脈細速，超聲顯示腹腔積液，腹腔穿刺抽吸出不凝血性液體。上述病例估計累計出血量約400-2500ml。腎部分切除術(shù)及腎穿刺術(shù)后出血者，2例表現(xiàn)為血尿，1例為腹腔引流管出血。所有病例經(jīng)內(nèi)科治療不能有效止血。

表1 患者臨床資料（例）

1.2 方法：采用Seldinger技術(shù)穿刺一側(cè)股動脈，送入導(dǎo)管。對于消化系統(tǒng)手術(shù)后出血患者分別選插腹腔動脈、腸系膜上動脈及腸系膜下動脈，行造影檢查；腎臟手術(shù)后出血患者行雙側(cè)腎動脈造影。再選插手術(shù)區(qū)域血管分支，行DSA檢查，一般使用微導(dǎo)管行超選擇性血管造影，了解病變區(qū)域有無對比劑外滲及血管損傷。確定病變位置后，行選擇性血管內(nèi)栓塞。通常采用固體栓塞劑，有對比劑外滲但不能明確出血血管者使用明膠海綿顆粒，有明確動脈血管損傷者使用金屬彈簧圈。栓塞至對比劑外滲基本消失，病變血管不再顯影后停止。對于無明顯陽性征象的2例患者，超選手術(shù)區(qū)域血管，以明膠海綿顆粒行適當(dāng)栓塞。

2 結(jié)果：17例患者經(jīng)腹部血管造影，發(fā)現(xiàn)局部對比劑外滲12例，其中9例為動脈出血，出血點清晰（7例見假性動脈瘤），另3例出血點顯示不清。5例無對比劑外滲，其中1例微導(dǎo)管造影發(fā)現(xiàn)微小動脈瘤，2例僅表現(xiàn)為手術(shù)局部血管壁毛糙，局部不規(guī)則縮窄。2例無陽性征象。效果評價：栓塞治療后，隨訪2周，15例有效：13例出血停止，1例腹腔引流血性液體減少，1例持續(xù)黑便超過1周，經(jīng)內(nèi)科治療后停止。2例術(shù)止血效果差，其中1例胃腸吻合術(shù)后病人行再次手術(shù)，1例胰腺癌術(shù)后患者2天后因多器官衰竭死亡。另有1例胰頭癌出血者術(shù)后止血，10天后因感染死亡。

3 討論：腹部手術(shù)后遲發(fā)出血指術(shù)后5天后發(fā)生的出血[1]。相比術(shù)后早期出血，遲發(fā)出血一般病情重、預(yù)后差[1]，處理困難。早期出血多與手術(shù)技術(shù)相關(guān)，與手術(shù)野止血不徹底或吻合口縫合不嚴密等有關(guān)，可采用內(nèi)鏡下止血或行急癥手術(shù)治療。遲發(fā)出血則是因為繼發(fā)性血管病變。常見的原因有：手術(shù)中牽拉或切割導(dǎo)致血管壁機械性損傷，術(shù)后形成假性動脈瘤；部分胃腸道術(shù)后病例因手術(shù)結(jié)扎血管，引起局部消化道缺血潰瘍，血管受累而出血；手術(shù)區(qū)消化液漏出也可致血管損傷，多見于胰頭切除術(shù)后[2,3]。遲發(fā)性出血一般在術(shù)后恢復(fù)期突然發(fā)生，部分患者出血量大，很快出現(xiàn)低血容量及休克癥狀。因發(fā)病突然，準(zhǔn)備倉促，患者一般情況差，急癥手術(shù)風(fēng)險大。胰腺癌術(shù)后并發(fā)胰瘺者，胰液侵蝕手術(shù)區(qū)血管造成出血，同時伴有局部組織破壞及粘連，解剖結(jié)構(gòu)不清，手術(shù)探查出血點十分困難。

相對于手術(shù)探查，經(jīng)血管栓塞治療對遲發(fā)性出血具有優(yōu)勢。經(jīng)動脈栓塞為微創(chuàng)手術(shù)，患者耐受性好，不需要嚴格的術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備，適合急癥出血的緊急救治。血管造影可清晰觀察病變區(qū)域血管形態(tài)，不受局部解剖結(jié)構(gòu)改變的影響。相比不明原因消化系統(tǒng)出血患者偏低的血管造影陽性率，術(shù)后出血者因手術(shù)區(qū)確定，造影目標(biāo)血管明確，發(fā)現(xiàn)出血灶的概率大大增加[4,5]。在本組病例，有4例經(jīng)超選擇造影發(fā)現(xiàn)了以普通導(dǎo)管在動脈主干造影時未能發(fā)現(xiàn)的對比劑外溢。

微創(chuàng)手術(shù)后遲發(fā)出血一般發(fā)生在實質(zhì)器官如肝臟和腎臟穿刺后。在超聲引導(dǎo)下的穿刺可避開大血管，但仍可能損傷小動脈分支，術(shù)后可逐漸形成假性動脈瘤。由于創(chuàng)道明確，創(chuàng)傷局限，采用選擇性血管內(nèi)栓塞止血成功率高，本組3例肝、腎穿刺后出血病例，選擇性血管造影均發(fā)現(xiàn)血管損傷（2例為假性動脈瘤），以彈簧圈閉塞受損傷血管后出血停止。

栓塞材料的選擇：根據(jù)造影所見出血特點，采用不同的栓塞材料，對于有明確出血點者，如小動脈損傷或假性動脈瘤破裂，應(yīng)選用金屬彈簧圈閉塞損傷血管[6]。對于直徑較粗的動脈，盡可能同時閉塞出血點的遠端及近端。因為胃腸道內(nèi)血管吻合豐富，肝內(nèi)動脈細分支之間也存在吻合。腎內(nèi)3-4級小動脈缺少吻合，只需在損傷血管近端行栓塞[7]。

對于出血點不明確者的滲血，超選至供血血管后注入顆粒栓塞劑。栓塞至局部染色明顯變淡，無對比劑外滲后可停止。掌握栓塞程度十分重要。部分胃腸道手術(shù)后病例因血管結(jié)扎過多引起消化道缺血、潰瘍而致出血，行血管栓塞治療可能加重缺血，使傷口愈合緩慢，或加重潰瘍。因此使用明膠海綿顆粒不宜過小（不小于1x1mm），栓塞至至局部外滲基本消失即可，以起到降低局部小動脈灌注壓力，促進止血的效果。術(shù)后繼續(xù)禁食，胃腸減壓，避免發(fā)生局部循環(huán)障礙。另一方面，手術(shù)中部分血管被結(jié)扎后側(cè)枝循環(huán)開放，血流重新分布。對于出血點不清晰者，需行多支血管造影，明確供血動脈后分別栓塞。

綜上所述，腹部術(shù)后延遲出血發(fā)病急，預(yù)后差。經(jīng)血管栓塞治療創(chuàng)傷小，止血及時有效，可及時穩(wěn)定患者病情，為進一步救治贏得時間。是術(shù)后遲發(fā)性出血的首選治療方法。

1 Choi, Seong Ho, et al. "Delayed hemorrhage after pancreaticoduodenectomy." Journal of the American College of Surgeons 199.2 (2004): 186-191.

2 Beyer L, Bonmardion R, Marciano S, et al. Results of non-operative therapy for delayed hemorrhage after pancreaticoduodenectomy[J]. Journal of Gastrointestinal Surgery, 2009, 13(5): 922-928.

3 Camerlo A, Turrini O, Marciano S, et al. Delayed Arterial Hemorrhage After Pancreaticoduodenectomy: Is Conservation of Hepatic Arterial Flow Vital?[J]. Pancreas, 2010, 39(2): 260-262. A

4 佟小強，楊 敏，王健，等．超選擇動脈栓塞術(shù)治療動脈性消化道出血[J]．介入放射學(xué)雜志， 2008,17 732-734

5 王永利，崔世濤，張家興，等． 動脈性上消化道出血的急癥介人診療價值和影響因素[ J ]．介入放射學(xué)雜志，2009,18:409-413．

6 Ikeda O, Nakasone Y, Tamura Y, et al. Endovascular management of visceral artery pseudoaneurysms: transcatheter coil embolization using the isolation technique[J]. Cardiovascular and interventional radiology, 2010, 33(6): 1128-1134.

7 Pappas P, Leonardou P, Papadoukakis S, et al. Urgent superselective segmental renal artery embolization in the treatment of life-threatening renal hemorrhage[J]. Urologia internationalis, 2009, 77(1): 34-41.

Interventional therapy of delayed hemmorage in patients after abdominal surgery or minimally invasive treatment

Li Jijun ,Shang Jianqiang, Tang Jun, et al.
Department of Interventional Radiology, Shandong Provincial Medical Imaging Institute, Jinan 250021,China

Tang Jun, Email: tangjun7925032@163.com

ObjectiveTo explore the angiographic features and therapeutic efficacy of interventional therapy of delayed hemmorage in patients who had underwent abdomen operation or minimally invasive treatment.MethodsRetrospectively analyze clinical material of 17 patients who had recently underwent abdomen surgical operation or minimally invasive treatment. A11 patients were treated with transcatheter arterial embolization.Target artery were embolized by coils and/or spongia gelatinosa particles.ResultAmong 17 patients with delayed hemmorage, positive angiographic findings were seen in 15. Among the 15 patients,12 had the sign of bleeding (contrast extravasation),of which 9 patients with the sign of blood vessel injury, 3 patients with blood vessel injury sign only. Bleedings were controlled in 15 patients after interventional embolization. While in 2 patients ,the results were poor, one dead 2 days after embolization, the other underwent another surgical operation.ConclusionEndovascular interventional embolization can be used as the preferred method of treatment of the delayed hemmorage after abdominal surgery or minimally invasive treatment. By this means, we could contral the bleeding timely and effectively at the cost of little trauma and gain time for further treatment.

Abdominal surgery; Delayed hemmorage; Embolization

2013-05-30）

（本文編輯：黃強）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.03.012

250021 山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所

唐軍，Email：tangjun7925032@163.com；