魏建 李洪璐 趙冬 郭江 段又佳 蔡亮 杜洪柳 刁振贏 李常青

醫(yī)源性膽道出血超選擇肝動脈栓塞術(shù)1例

魏建 李洪璐 趙冬 郭江 段又佳 蔡亮 杜洪柳 刁振贏 李常青

病例：患者 女 62歲。2周前出現(xiàn)尿黃、乏力、納差，入院后化驗轉(zhuǎn)氨酶ALT710u/l總膽紅素197.4umol/l，甲型肝炎抗體IgM陰性戊型肝炎抗體IgM陰性抗HCV陰性 HbsAg陰性，自身免疫性抗體包括抗核抗體、抗線粒體抗體、抗線粒體M2型抗體均為陰性，C-反應蛋白陰性。追問病史患者20天前因皮膚病服用藏藥，考慮存在藥物性肝損害可能。在超聲引導下行肝組織活檢，取自動活檢槍配一次性16G活檢針，切取肝組織2cm，行常規(guī)石蠟病理檢查，結(jié)果符合藥物性肝損害。肝穿活檢后3天，患者出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性絞痛、嘔血及寒戰(zhàn)、高熱（39。），急查血紅蛋白從入院時123g/l降至91.2g/l，立即行腹部CT平掃示左右肝管、膽囊、膽總管內(nèi)均可見液性高密度陰影，為明確原因行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD），在X線透視下，經(jīng)電子內(nèi)鏡至十二指腸降部，見十二指腸乳頭正常，腸粘膜水腫，乳頭內(nèi)新鮮血液流出，將引流管經(jīng)膽總管留置左肝管，造影所見肝內(nèi)外膽道呈階段性不規(guī)則充盈缺損（血凝塊），無膽道擴張。臨床診斷為：醫(yī)源性膽道出血，給予輸血、止血、補液及抗感染對癥處理，同時經(jīng)鼻膽管引流管間斷性給予冰鹽水+去甲腎上腺素沖洗膽道局部止血。經(jīng)支持治療后，患者狀況無明顯好轉(zhuǎn)，血色素仍呈進行性下降，生命體征不穩(wěn)定，血壓70/50mmHg，心率132次/分。立即決定行急診肝動脈栓塞術(shù)，術(shù)中患者為仰臥位，右腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻后以Seldinger法穿刺股動脈，成功植入5F鞘管并引入肝管至腹腔干造影見：動脈早期肝右動脈S6分支局部血管瘤樣擴張，與其伴行門靜脈分支提前顯示，未見肝內(nèi)膽道分支顯影，延遲透視觀察仍未見膽道內(nèi)造影劑存留，結(jié)合病史及肝動脈造影表現(xiàn)考慮肝S6存在動—門靜脈瘺，膽道—血管瘺不能除外。將導管超選擇至相應靶血管，分別給予明膠海綿顆粒栓塞劑（1400-2000um）一支及金屬彈簧圈一枚，再次造影未見門靜脈分支顯示，栓塞成功，術(shù)后血壓110/80mmHg心率80次/分，生命指征平穩(wěn)。術(shù)后1天經(jīng)鼻膽管引流出黑褐色膽汁250毫升，無血性液體，患者持續(xù)發(fā)熱高達39。C，白細胞13*109/l 中性粒細胞8.5*109/l，經(jīng)更換抗生素后，患者體溫平穩(wěn)下降，白細胞、中性粒細胞持續(xù)降低，患者病情明顯好轉(zhuǎn)后出院。其內(nèi)有氣體陰影，并可見金屬彈簧圈。

圖1 經(jīng)鼻膽管引流造影示：肝內(nèi)外膽管不規(guī)則型充盈缺損，引流管位于左肝管。

圖2 圖3 左右肝管起始部、膽囊及膽總管內(nèi)均可見高密度影，為膽道內(nèi)的新鮮血液。

圖4 選擇性栓塞后肝S6可見不規(guī)則低密度區(qū)，邊界清楚，

圖5 圖6 圖7 分別將肝管選擇進入肝右動脈，超選擇進入肝右動脈S6分支及相應病變靶血管處造影，發(fā)現(xiàn)肝右動脈分支局部血管瘤樣擴張（箭頭），與其伴行門靜脈分支提前顯示，未見肝內(nèi)膽道分支顯影。

圖8 栓塞后造影示肝S6分支病變血管及伴行的門靜脈分支無顯影，

討論

膽道出血并不常見，其原因很多，常見的包括：1、膽管炎引起肝膿腫破潰進入門靜脈或肝動脈分支。2、膽道腫瘤局部破潰出血。3、結(jié)石移動損傷膽管粘膜。4、外傷性肝破裂至膽道出血。5、醫(yī)源性膽道損傷。近年來，隨著經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺活檢、膽道手術(shù)、內(nèi)鏡及經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)外引流等介入手術(shù)的增多，膽道出血也越來越多見。醫(yī)源性膽道出血的病理基礎為：動脈—膽道瘺 靜脈—膽道瘺 假性動脈瘤（Pseudoaneurysm,PsAn），肝動脈分支瘤體破裂是醫(yī)源性膽道出血的主要原因。在數(shù)字減影血管造影圖像（DSA）上，動脈—膽道瘺、靜脈—膽道瘺征像常少見，而假性動脈瘤在DSA造影中經(jīng)常見到，對于膽道出血的位置判斷及栓塞肝動脈分支預后評價有著重要價值意義。PsAn形成有以下兩種機制：1、動脈管壁全層機械性損傷，動脈破口周圍形成血腫，動脈與被鄰近組織粘連包裹的血腫相通形成PsAn。2、動脈管壁部分損傷（常見腹腔鏡下囊切除術(shù)中電灼傷），傷處管壁變薄向外膨出，鄰近組織將膨出動脈壁粘連形成PsAn。隨著血流搏動瘤體不斷擴大，鄰近瘤體膽管壁局部受壓破潰形成動脈—膽管瘺，當PsAn瘤體壁破裂時便膽道出血；當穿刺針直接損傷肝內(nèi)Glisson鞘系統(tǒng)時，血管和膽管直接相互交通形成瘺口。肝內(nèi)PsAn破裂表現(xiàn)為膽道大出血，同時伴有肝內(nèi)血腫，部分感染形成肝膿腫[1]。

對于膽道大出血，保守治療常無效。傳統(tǒng)的手術(shù)治療優(yōu)點在于既能有效處理原發(fā)灶，又可徹底清除膽道內(nèi)血凝塊，首選的手術(shù)方法是動脈瘤切除，或應行肝部分切除術(shù)，但是由于術(shù)中不易確定出血部位，療效不確切，且病死率較高。近年來多數(shù)學者認為，對PsAn所致膽道大出血的手術(shù)治療指征是有限的，主要包括動脈栓塞治療失敗和其并發(fā)癥如膽囊壞疽、膽汁性腹膜炎、以及內(nèi)鏡治療血凝塊引起的梗阻性黃疸失敗等。目前研究表明，選擇性肝動脈造影是診斷原因不明膽道出血的首選方法，對醫(yī)源性膽道出血的診斷具有很高的敏感性，從而指導治療[2]。文獻報道，選擇性肝動脈造影可明確顯示PsAn的清晰邊界，一般呈橢圓形[3][4]。其優(yōu)點在于止血迅速，效果持久可靠，不成功可再次栓塞治療，目前國外學者一致認為早期診斷和即刻實施與病變動脈相關(guān)的某一肝動脈分支或肝內(nèi)血管分支的選擇性栓塞，應用明膠海綿及金屬彈簧圈充填PsAn處血管，可使這種具有生命威脅的并發(fā)癥得到治愈[5][6]。

1 李寧，秦鳴放.醫(yī)源性膽道出血與假性動脈瘤.中華肝膽外科雜志，2005，11：3-4.

2 田成武，朱文華，曲明，等.膽道大出血的造影診斷及介入栓塞治療.中華肝膽外科雜志,2002,8：589—591.

3 汪邵平，霍楓，詹世林.肝臟創(chuàng)傷性假性動脈瘤和動靜脈瘺的診治.中華肝膽外科雜志，2003，9：193—195.

4 Nicholson T,Travis S,Ettles D,et al.Hepatic artery angiography and embolization for hemobilia following laparoscopic cholecystectomy,cardiovasc Interv Radiol,1999,22:20-24.

5 Moodleg J,Singh B,Lalloos,et al.Non-operative management of haemobilia.BrJ Surg.2001,88:1073-1076.

6 OzkanOS,Walser EM,Akinci D,etal.Gaglielmi detachable coil erosion into the common bile duct after embolization of iatrogentic hepatic artery pseudoaneurysm.J Vasc Interv Radiol,2002,13:935-938.

2013-06-08）

（本文編輯：黃強）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.03.019

100015 首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院腫瘤介入科

通迅作者：李常青，Email: helliweijian@163.com