王 苗，馬建林，吳清柳，黃玉冰，馬立寧

（海南省人民醫(yī)院心臟中心，海南 ?？?570311）

·短篇報道·

家族性肥厚型心肌病二家系調(diào)查分析

王 苗，馬建林，吳清柳，黃玉冰，馬立寧

（海南省人民醫(yī)院心臟中心，海南 ?？?570311）

肥厚型心肌??；遺傳；家系

肥厚型心肌病是以左心室和(或)右心室肥厚為特征，常為不對稱性肥厚并累及室間隔，左心室血液充盈受損、舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)的心肌病。其臨床表現(xiàn)多種多樣，如心悸、胸痛、陣發(fā)性呼吸困難、黑朦、暈厥、嚴(yán)重心衰，甚至猝死等。目前研究發(fā)現(xiàn)，肥厚型心肌病有明顯家族史，被認(rèn)為是常染色體顯性遺傳疾病。本文總結(jié)二家系，其中一家連續(xù)三代遺傳，家系成員共14例，患者9例，猝死6例，心臟移植1例。另一家系成員6例，患者4例，死亡1例，肥厚型心肌病合并腎癌患者3例。本文對二家系做一調(diào)查分析。

1 臨床資料

1.1 家系一

1.1.1 先癥者資料 先癥者(II1)，女，55歲，因“反復(fù)胸悶、氣促10年，加重伴咳嗽、咳痰7 d”于2013年7月首次入住我院心血管內(nèi)科。既往曾在外院診斷肥厚型心肌病。入院查體：體溫(T)36.4℃，呼吸(R) 26次/min，血壓104/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕性啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率(HR)65次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。入院后查心電圖提示：竇性心律，完全性左束支房室傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變。心臟彩超(2013年7月17日)提示：舒張期左室前后徑66 mm，收縮期左室前后徑60 mm，室間隔8 mm，左室后壁8 mm，射血分?jǐn)?shù)(EF)19%，左室壁運(yùn)動普遍減弱。入院后給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗感染及對癥支持等治療后好轉(zhuǎn)出院。

1.1.2 家系一調(diào)查 患者母親(I1)，45歲時死于心臟病，因時間長，不能詳細(xì)記錄其當(dāng)時情況及死亡原因?；颊叨?II2)，患者訴其二妹因“擴(kuò)張型心肌病”行心臟移植術(shù)，目前在世。患者三妹(II3)，39歲時猝死?；颊咚拿?II4)，28歲時猝死?；颊叩艿?II5)，19歲時猝死?；颊叽笈畠?III1)，28歲時猝死，死亡前曾確診肥厚型心肌病。患者二外甥(III4)，確診肥厚型心肌病10年，目前在世?；颊呷馍?III5)，14歲時確診肥厚型心肌病，16歲時猝死，見圖1。

圖1 肥厚型心肌病家系

1.2 家系二

1.2.1 先癥者資料 先癥者(II4)，男，48歲，因“氣促10年，心肺復(fù)蘇后1 h”于2011年5月3日入住我院急診ICU病房?；颊?0年前開始出現(xiàn)活動后氣促，3年前在我院行心臟彩超提示：左室壁非對稱性增厚，考慮肥厚型心肌病，左房擴(kuò)大，左室壁運(yùn)動普遍減弱，EF 46%，給予診治(具體不詳)。于入院前1 h開始自覺氣促加重，端坐呼吸，胸悶、心悸、面色蒼白、大汗淋漓，呼叫我院“120”并送來我院急診，心電圖提示：室性心動過速，給予胺碘酮靜脈注射，后患者突發(fā)意識喪失，面色發(fā)紺，四肢抽搐，考慮心室纖顫，立即給予電除顫、胸外按壓、氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣、腎上腺素靜脈注射等搶救，約10 min后患者心跳恢復(fù)。住院期間給予抗感染、抗心律失常、護(hù)肝、利尿、升壓、床邊血液濾過等治療后患者癥狀改善。于2011年7月22日患者家屬擔(dān)心預(yù)后，簽字放棄所有治療，僅給予補(bǔ)液支持，隨后患者病情逐漸惡化，于2011年8月9日凌晨血壓下降，呼吸心跳減慢，患者家屬拒絕搶救，宣告臨床死亡。入院查體：T 37℃，R20次/min，血壓100/55 mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音，心界稍向左下擴(kuò)大，HR 82次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。心臟彩超(2008年5月24日)提示：舒張期左室前后徑52 mm，收縮期左室前后徑40 mm，室間隔14 mm，左室側(cè)壁19 mm，左室后壁后12 mm，EF 46%。

1.2.2 家系調(diào)查 患者母親(I1)，確診“肥厚型心肌病”20年，目前在世?；颊叽蠼?II1)，同時合并“肥厚型心肌病”及“腎癌”，腎癌已行手術(shù)治療，目前在世?；颊叽蟾?II2)，同時合并“肥厚型心肌病”及“腎癌”，腎癌已行手術(shù)治療，目前在世?；颊叨?II3)，確診“腎癌”，并行手術(shù)治療，目前無肥厚型心肌病證據(jù)，目前在世，見圖2。

圖2 肥厚型心肌病合并腎癌家系

2 討論

肥厚型心肌病有明顯家族史，被認(rèn)為是常染色體顯性遺傳疾病。其可在任何年齡段發(fā)病，是年輕人心源性猝死的最常見原因[1]，其在世界范圍內(nèi)的人群發(fā)病率約為0.2%[2]，患者心源性猝死年死亡率為4%～5%[3]。目前已報道的肥厚型心肌病相關(guān)突變基因超過900種，主要定位在β-肌球蛋白重鏈(β-MYH7或β-MHC)、肌球蛋白連接蛋白C(MYBPC3)和肌鈣蛋白(TNI)等13個致病基因[4]。β-MYH7突變最常見，大部分患者首次發(fā)作年齡小于40歲，臨床表現(xiàn)重，猝死率高。而MYBPC3突變患者首次發(fā)作年齡大部分在40～50歲，且無嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，癥狀輕。本文總結(jié)2家系，其中，家系一連續(xù)三代遺傳，家系中成員共14例，患者9例，猝死6例，猝死年齡均小于40歲，符合肥厚型心肌病高發(fā)病率、高猝死率、發(fā)病年齡早等特點(diǎn)。目前關(guān)于此類報道較為少見。家系二成員6例，患者4例，死亡1例，同時合并肥厚型心肌病及腎癌患者3例，該家系中發(fā)病年齡較家系一晚，目前無猝死病例，因此推測兩家系可能存在不同的致病基因。

家系一先癥者既往曾在外院診斷為肥厚型心肌病，但我院心臟彩超提示：心臟變大，室間隔及左室后壁均正常，結(jié)合患者家族史，考慮可能為肥厚型心肌病的擴(kuò)張型心肌病相。而患者訴其二妹因“擴(kuò)張性心肌病”行心臟移植治療，但具體病史不能提供，考慮可能也是肥厚型心肌病的擴(kuò)張型心肌病相，或者是其確實(shí)診斷為擴(kuò)張性心肌病。

家系二先癥者兄弟姐妹四人均患有腎癌，其中三人同時合并肥厚型心肌病，到底是該家系同時含有腎癌及肥厚型心肌病變異基因，還是腎癌及肥厚型心肌病兩種不同疾病中含有相同的變異基因，或是這兩種不同疾病的變異基因相互影響而引發(fā)的，目前尚不明確。

肥厚型心肌病屬于遺傳性疾病，探討其基因有助于提高優(yōu)生。目前已發(fā)現(xiàn)肥厚型心肌病的多種突變基因，但仍有很多肥厚型心肌病家系不能用已發(fā)現(xiàn)的致病基因來解釋，可能還存在未知的致病基因，因此，可通過研究不同家系的肥厚型心肌病患者基因型，以發(fā)現(xiàn)更多的致病基因，通過轉(zhuǎn)基因或敲除致病基因等手段提高優(yōu)生優(yōu)育，減少后代的發(fā)病。

[1]Boriani G,Maron BJ,Shen WK,et al.Prevention of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy.But which defibrillator for which patient?[J].Circulation,2004,110(15):438-442.

[2]Maron BJ,Towbin JA,Thiene G,et al.Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies:an American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology,Heart Failure and Transplantation Committee,Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Group;and Council On Epidemiology and Prevention[J].Circulation,2006,113(14):1807-1816.

[3]Lanqer C,Lutz M,Eden M,et al.Hypertrophic cardiomyopathy in cardiac CT:a validation study on the detection of intramyocardial fibrosis in consecutive patients[J].Int J Cardiovasc Imaging,2014, 30(3):659-667.

[4]宋艷瑞,劉 忠,顧淑蓮.肥厚型心肌病的致病分子機(jī)制研究進(jìn)展[J].遺傳,2011,33(6):549-557.

R542.2

D

1003—6350（2014）23—3568—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1394

2014-06-05)

國家自然科學(xué)基金（編號：81160036）

馬立寧。E-mail：haiya60@126.com