關(guān)天雨，陳定啟，姚 見，黃其志

短篇論著

關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)結(jié)合丹參注射液灌注治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

關(guān)天雨，陳定啟，姚 見，黃其志

目的探討關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)結(jié)合丹參注射液灌注治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果。方法隨機將2011年1月至2013年12月陽江市中醫(yī)院收治的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的172例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者分為兩組：實驗組行關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)結(jié)合丹參注射液灌注治療，對照組采用關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)結(jié)合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射。比較兩組患者治療后1周、3個月Lysholm評分以及治療后3個月的臨床效果。結(jié)果兩組患者治療后1周、3個月時Lysholm評分均較治療前明顯提高（P＜0.05）；兩組治療后1周、3個月時Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后3個月，實驗組、對照組優(yōu)良率分別為93%（80/86）、90%（77/86），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.657，P=0.418）。結(jié)論對于采取關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，聯(lián)合丹參注射液灌注治療可以取得與聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射相似的臨床效果，價格低廉，安全性好，值得臨床推廣。

膝關(guān)節(jié)；骨關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡檢查；丹參注射液；透明質(zhì)酸

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人群的常見疾病之一，屬于骨關(guān)節(jié)軟骨慢性退行性疾病，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動受限等[1]。研究表明，關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)可有效緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量[2]；丹參注射液則具有活血通絡(luò)、滋補腎陽，減少炎癥反應(yīng)，潤滑關(guān)節(jié)軟骨等作用[3]。本研究采用關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)治療172例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，前瞻性分析關(guān)節(jié)鏡手術(shù)分別聯(lián)合丹參注射液灌注、透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射兩種治療方法的臨床療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：初次治療；年齡＞50歲；符合1995年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會制訂的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)或膠原性疾?。徊荒芙邮茈S機分組、無法完成治療者。

選取2011年1月至2013年12月本院收治、符合上述病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的172例（179膝）膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法隨機分組。其中實驗組86例（90膝）采用關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)聯(lián)合丹參注射液灌注治療，男34例，女52例；年齡50～82歲，平均年齡（65.2±4.1）歲；病程1～15年，平均病程（3.5±0.8）年；左膝39例、右膝43例、雙膝4例。對照組86例（89膝）采用關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)結(jié)合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射，男33例，女53例；年齡51～81歲，平均年齡（66.1± 3.9）歲；病程2～14年，平均病程（3.7±0.6）年；左膝38例、右膝45例、雙膝3例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

實驗組：患者取截石位，全麻滿意后在關(guān)節(jié)鏡輔助下，刨除關(guān)節(jié)線上卡壓的增生滑膜，摘除游離體，修整半月板，去除影響關(guān)節(jié)活動的骨贅，刨除松動的軟骨面。處理完畢后，將100 mL丹參注射液加入3 000 mL生理鹽水中，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織碎屑；再向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射10 mL丹參注射液，不放置引流；彈力繃帶加壓包扎；每周1次，共5次。對照組關(guān)節(jié)鏡有限清理手術(shù)方法同實驗組，后向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射2 mL透明質(zhì)酸鈉，每周1次，共5次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 Lysholm評分 治療前及治療后1周、3個月采用Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)[5]對患者膝關(guān)節(jié)功能（包括跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲、打軟腿等）進行評價。

1.3.2 臨床療效 治療后3個月采用文獻(xiàn)[6]的標(biāo)準(zhǔn)進行療效評價：優(yōu)，膝運動及安靜時無疼痛，關(guān)節(jié)周圍無壓痛、無腫脹，活動度＞130°，下蹲正常；良，膝運動時輕度疼痛，安靜時無疼痛，關(guān)節(jié)周圍輕壓痛、無腫脹，活動度＞130°；可，步行＜400 m，運動及安靜時均疼痛，關(guān)節(jié)周圍有固定壓痛點，活動度＜100°；無效，臨床表現(xiàn)及其膝關(guān)節(jié)功能同治療前。同時觀察兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（x-±s），多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，兩組比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Lysholm評分比較結(jié)果

如表1所示，兩組患者治療后1周、3個月時Lysholm評分均較治療前提高（P＜0.05）；兩組治療后1周、3個月時Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 臨床療效比較結(jié)果

治療后3個月，實驗組優(yōu)57例、良23例、可4例、無效2例，優(yōu)良率為93%（80/86）；對照組優(yōu)43例、良34例、可8例、無效2例，優(yōu)良率為90%（77/ 86）。兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 0.657，P=0.418）。

對照組中1例患者注射后出現(xiàn)酸脹不適，持續(xù)1～2 d，經(jīng)局部理療后癥狀緩解；實驗組均未見不良反應(yīng)。

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎主要的病理特征為軟骨丟失與蛋白質(zhì)過度消耗，軟骨脫落的碎片極易被吞噬細(xì)胞所攝取而導(dǎo)致滑膜出現(xiàn)較為嚴(yán)重的炎性反應(yīng)[7]。其病理因素較為復(fù)雜，通常認(rèn)為是機械因素和生物化學(xué)因素相互影響所致，現(xiàn)階段尚無針對性的單一治療可以很好地阻止其病理過程。

表1 兩組患者治療前后Lysholm評分比較結(jié)果（±s，分，n=86）

表1 兩組患者治療前后Lysholm評分比較結(jié)果（±s，分，n=86）

組別實驗組對照組t值P值治療前44±7 44±6 0.415 0.339治療后1周62±7 60±7 1.874 0.063治療后3個月83±5 82±4 1.448 0.149 F值799.17 929.82 P值0.000 0.000 ----

目前對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療，國內(nèi)主要采取保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括藥物療法、局部封閉和關(guān)節(jié)腔注射、關(guān)節(jié)腔沖洗、物理療法等；手術(shù)治療則包括關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等。諸多學(xué)者報道關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)的臨床療效[2,8-9]，認(rèn)為該方法可以在關(guān)節(jié)鏡直視下發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔病變范圍及程度，使治療具有選擇性；同時還可在一定程度上清理炎性滑膜組織、關(guān)節(jié)軟骨及退變的半月板，保護軟骨，進而達(dá)到改善臨床癥狀、減輕患者痛苦的目的。但該方法并不能完全修復(fù)遭到破壞的關(guān)節(jié)軟骨，只能起到預(yù)防繼發(fā)性關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損害、延緩病理性改變的作用，無法針對骨性關(guān)節(jié)炎的生物化學(xué)致病因素予以治療。

透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可增強關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤滑功能，保護關(guān)節(jié)軟骨，改善滑膜組織的炎癥反應(yīng)，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動度[10]。但價格較為昂貴，臨床應(yīng)用受到一定限制。丹參注射液價格低廉，主要成分為丹參，具有補腎壯陽、通絡(luò)止痛、活血化瘀、通脈等作用，能夠阻止炎癥的誘發(fā)過程，降低血小板的黏附力，減少微血栓形成，減輕骨內(nèi)壓，消除膝關(guān)節(jié)腫痛[11-13]。動物實驗結(jié)果表明，丹參注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可降低兔早期誘導(dǎo)型一氧化氮合酶含量，抑制滑膜炎癥，促進關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)[14]；有效降低骨性關(guān)節(jié)炎動物模型關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞介素-1和腫瘤壞死因子的水平[15]；減輕動物模型軟骨退變程度，減少軟骨凋亡細(xì)胞數(shù)目，達(dá)到預(yù)防膝骨性關(guān)節(jié)炎的作用[16]。

查振剛等[17]對丹參、透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎進行隨機研究，結(jié)果提示，兩組早期治療效果良好，且12個月連續(xù)隨訪仍有較好的療效維持；作者認(rèn)為丹參具有安全、有效、方便和廉價的優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。代亞林等[18]的研究結(jié)果亦證實，膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射丹參粉針的遠(yuǎn)期療效等同于玻璃酸鈉組，高于封閉類藥物組，具有安全、經(jīng)濟、療效滿意的特點。但國內(nèi)丹參關(guān)節(jié)內(nèi)注射聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)的研究報道少見。

本研究采用關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)結(jié)合丹參注射液灌注治療骨性關(guān)節(jié)炎，其中的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以清除引起疼痛癥狀的機械因素，如清除卡壓的增生滑膜、摘除游離體、修整半月板、去除影響關(guān)節(jié)活動的骨贅等；丹參注射液則針對引起骨性關(guān)節(jié)炎的生物化學(xué)因素進行治療，從內(nèi)而治、活血通絡(luò)、滋補腎陽，提高患者肢體調(diào)節(jié)功能，兩者結(jié)合，相得益彰。本研究結(jié)果顯示，實驗組治療后1周、3個月的Lysholm評分結(jié)果與透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射對照組類似；治療后3個月臨床優(yōu)良率與對照組比較，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；此外，丹參注射液灌注治療后患者無不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，在關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合丹參注射液灌注，可以取得與聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射相似的臨床效果，價格低廉，安全性好，值得臨床推廣。

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（本文編輯：張 輝）

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