諶龍，文茂林，何平，萬承興

個案報道

數(shù)碼暗房技術(shù)處理X線片鑒別骨骺骨折類型一例

諶龍，文茂林，何平，萬承興

骨骺骨折；放射攝影術(shù)；診斷，鑒別；數(shù)碼技術(shù)

1 病歷摘要

男性患者，19歲，于2012年8月3日在我所行法醫(yī)學(xué)檢查?；颊卟饺腴T診，跛行，神清，反應(yīng)靈敏，對答切題。體格檢查：左膝關(guān)節(jié)下方至左大腿前下段可見一長25.0 cm×（1.5～3.5）cm陳舊性手術(shù)瘢痕；左膝關(guān)節(jié)下方可見一16.0 cm×（0.5～1.0）cm陳舊性“U”形手術(shù)瘢痕；瘢痕色蒼白、平滑、部分?jǐn)伩s。左下肢長約81.5 cm、右下肢長約84.0 cm，左膝關(guān)節(jié)活動受限。詢問病史，患者于2006年1月29日因交通事故致左下肢受傷，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，X線片檢查示左股骨外髁骨骺骨折，但正位X線片因曝光不足，骨骺骨折類型及髕骨顯影不清（圖1A）；采用石膏外固定，后回家休息，分別于傷后3、7 d到該院復(fù)查，未做特殊處理。2006年3月28日X線片檢查示左股骨外側(cè)髁部骨折區(qū)域大量骨痂生長，骨折線模糊，側(cè)位片顯示左髕骨縱向骨折并分離移位，后在外院行X線片檢查示左髕骨和左股骨骨骺端骨折，遂返當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院住院行髕骨內(nèi)固定治療。術(shù)后1年患者因左膝關(guān)節(jié)活動受限先后到省內(nèi)外醫(yī)院診治，2007年3月5日外院X線片（圖1B）復(fù)查示左股骨外髁骨折骨骺早閉，股骨脛骨干縱軸線夾角約20°；左髕骨骨折內(nèi)固定物取出術(shù)后。于2008年4月9日因左膝外翻畸形、進(jìn)行性加重伴活動障礙，至北京某綜合性醫(yī)院行左膝外翻畸形股骨髁上截骨矯形DCS內(nèi)固定術(shù)，矯正外翻角度25°；2009年6月30日手術(shù)取出內(nèi)固定裝置。

我們翻拍患者受傷時X線片后，運用光影魔術(shù)手軟件對圖像進(jìn)行數(shù)碼降噪及減曝處理（圖1C），可見左股骨外側(cè)髁骨骺骨折，骨折線經(jīng)骺線至膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面，骨折塊無明顯移位，為Ⅳ型骨骺骨折；髕骨縱溝區(qū)域似見透亮影。2012年8月3日在我所行X線片檢查示左膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)（圖1D）：①骨質(zhì)疏松；②股脛關(guān)節(jié)間隙不均勻，有內(nèi)窄外寬表現(xiàn)；③股骨內(nèi)側(cè)髁肥大明顯，外側(cè)髁相對萎縮，股骨下端關(guān)節(jié)面凹凸不平；④髕骨外下移位。

2 討論

骨骺損傷是青少年兒童骨損傷中較為嚴(yán)重的一種，男女發(fā)生的比率約4.5∶1。骨折、炎癥、腫瘤、放射和化學(xué)因素等均可引起骺板損傷。如果診斷錯誤，延誤治療，將導(dǎo)致骨生長停頓和關(guān)節(jié)畸形，如肢體短縮、成角畸形等[1-3]。影像學(xué)檢查是診斷骨骺損傷和評價療效的最佳手段，包括X線片、CT和MRI檢查等[4-5]，其中X線片檢查是首選和基礎(chǔ)檢查。主要表現(xiàn)為骺板增寬，骨骺移位，干骺端、骨骺軟骨板模糊以及出現(xiàn)骨折線。根據(jù)X線片表現(xiàn)的不同，可將骨骺損傷分為Ⅰ～Ⅳ型[6-7]，該分型能夠基于損傷機(jī)制對骨生長的影響程度進(jìn)行預(yù)測，具有重要的臨床意義[8-9]。

本例患者受傷時X線片是鑒別骨骺損傷類型、認(rèn)定傷情的關(guān)鍵證據(jù)。由于原片時間久遠(yuǎn)且正位像曝光不足，因此我們采用翻拍后數(shù)碼降噪及數(shù)碼減曝[10]的處理手段以獲得更為清晰的圖像，從而明確左股骨外側(cè)髁骨骺損傷的類型為Ⅳ型骨骺骨折。

本例患者由于左股骨外側(cè)髁Ⅳ型骨骺骨折引起骨骺生長障礙，導(dǎo)致骺板早閉和外側(cè)髁發(fā)育不良，出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝外翻畸形、左髕骨習(xí)慣性脫位及左下肢短縮等后遺癥。盡管采取保守或手術(shù)治療均有可能出現(xiàn)上述并發(fā)癥，但對于Ⅳ型骨骺骨折患者來說，早期明確診斷、正確分型、及早手術(shù)仍可顯著降低上述并發(fā)癥的發(fā)生概率。

圖1 骨骺骨折患者X線片 1A交通事故傷后X線片示左股骨外髁骨骺骨折，骨骺骨折類型及髕骨顯影不清 1B內(nèi)固定術(shù)后1年X線片示左股骨外髁骨折骨骺早閉 1C數(shù)碼降噪及減曝處理后X線片示Ⅳ型骨骺骨折 1D內(nèi)固定術(shù)后2年半X線片示左膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)

[1]陳鈞興.骨骺損傷的影像診斷及其臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(15):210-211.

[2]de Sanctis N,Della Corte S,Pempinello C.Distal tibial and fibular epiphyseal fractures in children:prognostic criteria and long-term results in 158 patients[J].J Pediatr Orthop B, 2000,9(1):40-44.

[3]Zambelli PY,Tercier S,Bregou A,et al.Meticulous approach of the distal numeral epiphyseal fractures[J].Rev Med Suisse,2010,6(276):2448-2453.

[4]Lemburg SP,Lilienthal E,Heyer CM.Growth plate fractures of the distal tibia:is CT imaging necessary?[J].Arch Orthop Trauma Surg,2010,130(11):1411-1417.

[5]Shi DP,Zhu SC,Li Y,et al.Epiphyseal and physeal injury: comparison of conventional radiography and magnetic resonance imaging[J].Clin Imaging,2009,33(5):379-383.

[6] K?rrholm J,Hansson LI,Laurin S.Supination-adduction injuries of the ankle in children:radiographical classification and treatment[J].Arch Orthop Trauma Surg,1983,101(3):193-200.

[7] Kawamoto K,Kim WC,Tsuchida Y,et al.Incidence of physeal injuries in Japanese children[J].J Pediatr Orhtop B, 2006,15(2):126-130.

[8]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:5.

[9]Arkader A,Warner WC Jr,Horn BD,et al.Predicting the outcome of physeal fractures of the distal femur[J].J Pediatr Orthop,2007,27(6):703-708.

[10]李剛.光影魔術(shù)手?jǐn)?shù)碼照片處理超級手冊[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2011:1.

R736.83，R814

B

1674-666X（2014）03-0184-03

2014-03-28；

2014-04-19）

（本文編輯：張 輝）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.03.011

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