馬軍黨 ，李 紅 ，楊 越 ，王 莉 ，蹇小婷 ，倪 泓 ，趙李民

(1．西電集團(tuán)醫(yī)院，陜西 西安 710077； 2．延安大學(xué)咸陽醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

七葉皂苷鈉為七葉樹科植物七葉樹 Aesculus Chinensis Bge、浙江七葉樹 Aesculus Chinensis Bge．Var．Chekiangensis(Hu et Fang)或天師栗 Aesculus Wilsonii Rehd的干燥成熟種子(總稱婆羅子)中提取的三萜總皂苷鈉鹽。對(duì)非感染性炎癥具有抗炎、抗?jié)B出等功效[1]，可消退炎癥初期由卵清蛋白、右旋糖苷等誘導(dǎo)的大鼠爪腫脹[2]，臨床上被廣泛用于腦水腫、創(chuàng)傷或術(shù)后導(dǎo)致的肢體腫脹、靜脈回流障礙性疾病等的治療。近幾年，用藥過程中出現(xiàn)的問題及不良反應(yīng)的報(bào)道逐漸增多。筆者對(duì)163例使用七葉皂苷鈉患者的用藥情況進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)其臨床使用中出現(xiàn)的不合理情況，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

選擇某三級(jí)醫(yī)院2013年2月至3月出院患者中使用注射用七葉皂苷鈉（山東綠葉制藥有限公司，規(guī)格為每支 5，10 mg）的163份病歷作為調(diào)查資料。從該院臨床藥師工作平臺(tái)抽取病歷，查詢用藥情況，采用Excel表格建立原始數(shù)據(jù)庫，分別記錄患者的病案號(hào)、性別、年齡、出院科室、診斷、手術(shù)名稱、用法用量、用藥天數(shù)、用藥總劑量、給藥濃度、溶劑、聯(lián)合用藥、藥品不良反應(yīng)、腎功能檢查等項(xiàng)目，并進(jìn)行回顧性分析。

以注射用七葉皂苷鈉藥品說明書為標(biāo)準(zhǔn)，并參考各數(shù)據(jù)庫中七葉皂苷鈉相關(guān)臨床文獻(xiàn)，進(jìn)行用藥合理性分析。

2 結(jié)果與分析

2．1 結(jié)果

一般資料：163例患者中，男91例，女72例；年齡10～91歲，平均（54．16±18．70）歲；神經(jīng)外科 63 例，骨科 99例，胸外科 1 例；住院時(shí)間最短 1 d，最長 146 d，平均(13．33 ±4．03)d；手術(shù)患者57例，非手術(shù)患者106例。

適應(yīng)證及禁忌：163例患者均符合注射用七葉皂苷鈉的適應(yīng)證，但有3例患者存在明顯用藥禁忌。

用法用量及療程：所有患者均采用1日1次靜脈滴注給藥，1例用藥日劑量超過最大劑量，具體用藥劑量及療程見表1。

表1 注射用七葉皂苷鈉用藥日劑量及療程統(tǒng)計(jì)

藥物溶劑及濃度：有8例患者先后使用了 2種溶劑，共計(jì)171例次。使用推薦溶劑的有52例，使用5%葡萄糖、果糖氯化鈉、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)的分別為 80，38，1例。給藥濃度為4%，6%，8%。4%濃度最常用，共 103例；濃度為 6%，8%的分別有1，67例。

用藥總劑量(D)：163例患者中，D最小為 20 mg，最大為1 000 mg。詳見表 2。

表2 注射用七葉皂苷鈉用藥總劑量[例（%）]

聯(lián)合用藥情況：163例患者治療過程中，聯(lián)用腎毒性藥物的103例。常用藥物有甘露醇、呋塞米、頭孢硫脒、左氧氟沙星、依達(dá)拉奉；較少使用的有西咪替丁、慶大霉素、頭孢唑林鈉、青霉素鈉。聯(lián)用血清蛋白結(jié)合率高的藥物共67例，主要為泮托拉唑或(和)依達(dá)拉奉。

患者生化指標(biāo)：在163例患者中，用藥前、中、后監(jiān)測(cè)腎功能的分別為114，52，13例。有9例患者在用藥前、中及停藥后均進(jìn)行腎功能監(jiān)測(cè)，有4例患者用藥前、中及停藥后腎功能有不同程度的異常。

藥品不良反應(yīng)：163例患者中，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的有2例，均為靜脈炎。

用藥合理性：該院注射用七葉皂苷鈉臨床應(yīng)用中存在藥品選擇、劑量、療程等方面的不合理現(xiàn)象，詳見表3。

表3 注射用七葉皂苷鈉用藥合理性統(tǒng)計(jì)分析

2．2 分析

藥品選擇：調(diào)查顯示，有3例患者在腎功能異常、慢性腎功能衰竭的情況下使用該藥。有研究表明，七葉皂苷鈉對(duì)腎小管上皮細(xì)胞具有明顯的毒性，可能造成腎功能衰竭[3]，故以上情況應(yīng)禁用，在藥物選用上不合理。

日劑量及療程：注射用七葉皂苷鈉推薦成人靜脈使用最大日劑量為20 mg，如使用更大劑量則可能出現(xiàn)急性腎功能衰竭。七葉皂苷鈉日劑量超過30 mg，臨床療效并不增加，不良反應(yīng)卻明顯增加[4]。Hellbery等[5]治療心臟術(shù)后腫脹時(shí)發(fā)現(xiàn)，七葉皂苷鈉腎毒性與劑量有關(guān)，在 340 μg ／(kg·d)時(shí)無腎損傷，在 360 μg ／(kg·d)時(shí)可導(dǎo)致輕度腎損傷，在510 μg／(kg·d)時(shí)出現(xiàn)急性腎功能衰竭。在被調(diào)查的163例患者中，有1例日劑量為30 mg，超過日最大劑量，為不合理用藥。由表1可知，在合理療程內(nèi)的患者僅占25．77%。療程過短可能達(dá)不到臨床治療效果，但療程過長會(huì)增加腎損害的發(fā)生率。多位學(xué)者報(bào)道了七葉皂苷鈉導(dǎo)致的腎損害[6－8]。李元斌等[9]觀察到腎功能異常發(fā)生率高與使用的劑量過高和療程過長有關(guān)。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)盡量控制療程在7～10 d，結(jié)合臨床療效避免療程過長或過短造成的治療效果不佳或增加腎損害的發(fā)生率。

給藥濃度及溶劑：調(diào)查中有67例次的給藥濃度為8%，濃度較高。發(fā)現(xiàn)的2例靜脈炎的給藥濃度均為8%。1例患者在輸液過程中發(fā)生，1例為輸液結(jié)束后發(fā)生，給予調(diào)慢滴速并熱敷后好轉(zhuǎn)。高濃度七葉皂苷鈉為刺激性強(qiáng)的藥物，其pH值和滲透壓與血液相差較大，組織間液被吸入血管，使血管內(nèi)壓力升高，內(nèi)膜受損，血管壁通透性增加。用量大及濃度高等是七葉皂苷鈉致靜脈炎的重要原因之一[8]。徐小燕等[10]也認(rèn)為，臨床應(yīng)用該藥配制濃度不宜過高，以免增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，故應(yīng)嚴(yán)格控制給藥濃度在4%以下。163例患者中，有38例次選用果糖氯化鈉注射液為溶劑，果糖注射液與七葉皂苷鈉配伍時(shí)，溶液pH發(fā)生明顯改變[11]，故七葉皂苷鈉不宜以果糖為溶劑。

用藥總劑量：有學(xué)者指出，七葉皂苷鈉總劑量超過140 mg時(shí)不僅不能提高療效，反而增加不良反應(yīng)，給患者造成不必要的痛苦[12]；超過350 mg時(shí)則出現(xiàn)血管刺激、電解質(zhì)紊亂、腎損傷等不良反應(yīng)。調(diào)查中有11．66%的患者用藥總劑量超過350 mg，用藥療程過長、總劑量過大，不僅不能提高療效，還可能給患者帶來嚴(yán)重不良反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這一問題應(yīng)受到高度重視，在臨床使用中應(yīng)嚴(yán)格控制用藥總劑量。

聯(lián)合用藥：調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，63．19%的患者不同程度地聯(lián)用了腎毒性藥物。七葉皂苷鈉主要由腎臟排泄，本身也有腎毒性[13]，如與腎毒性藥物如慶大霉素、甘露醇、呋塞米長期大量聯(lián)合使用則可能使腎毒性疊加[14－15]，甚至導(dǎo)致死亡，已有與慶大霉素合用導(dǎo)致急性腎功能不全死亡的報(bào)道[16]。故應(yīng)特別警惕與腎毒性藥物聯(lián)用時(shí)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)查中有67例患者聯(lián)用了泮托拉唑或（和）依達(dá)拉奉。當(dāng)七葉皂苷鈉與泮托拉唑或依達(dá)拉奉聯(lián)用時(shí)，蛋白結(jié)合能力較強(qiáng)的泮托拉唑或依達(dá)拉奉藥物分子占領(lǐng)結(jié)合部位，導(dǎo)致七葉皂苷鈉游離部分增多，可能會(huì)引起七葉皂苷鈉血藥濃度增高，加重不良反應(yīng)及腎損害。故七葉皂苷鈉應(yīng)盡量避免與血漿蛋白結(jié)合率更高的藥物聯(lián)用。

腎功能監(jiān)測(cè)：調(diào)查中，用藥前、中、后僅9例患者全程監(jiān)測(cè)腎功能。就血清胱抑素C而言，用藥中和停藥后異常的比率還是不容忽視。為保證用藥安全，臨床應(yīng)用該藥時(shí)應(yīng)做到全程監(jiān)測(cè)。筆者建議尤其要監(jiān)測(cè)血清胱抑素C。多個(gè)臨床試驗(yàn)和研究證實(shí)，血清胱抑素 C更能敏感提示早期的腎功能損害[17－18]。如用藥中發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)分析其原因，若為藥源性腎損害，則立即停藥，及時(shí)處理。據(jù)報(bào)道，血液透析6 h可使本品血藥濃度降低67%[19]。此外，動(dòng)物試驗(yàn)表明，還原型谷胱甘肽或維生素C可部分拮抗本品的腎毒性[3]。張?chǎng)蔚萚20]也通過細(xì)胞試驗(yàn)表明，七葉皂苷鈉通過氧化應(yīng)激途徑發(fā)揮腎細(xì)胞毒性，而細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽可對(duì)其氧化損傷起到保護(hù)作用。若臨床應(yīng)用七葉皂苷鈉出現(xiàn)腎損害，建議給予血液透析或還原型谷胱甘肽拮抗其毒性。

3 結(jié)語

該院注射用七葉皂苷鈉臨床用藥存在不合理現(xiàn)象，臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及用藥禁忌，控制日劑量在20 mg以下，總劑量不超過200 mg，合理選擇溶劑，給藥濃度控制在4%以下，謹(jǐn)慎與腎毒性及血清蛋白結(jié)合率高的藥物聯(lián)用，用藥前、中、后監(jiān)測(cè)腎功能，以確保臨床用藥安全、有效。

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