林文琛 林偉東 許耀明 鄭烽禮 張大偉

福建省石獅市醫(yī)院骨科，福建石獅 362700

經(jīng)皮撬撥復(fù)位軸向結(jié)合橫向多枚中空釘內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的臨床效果分析

林文琛 林偉東 許耀明 鄭烽禮 張大偉

福建省石獅市醫(yī)院骨科，福建石獅 362700

目的 探討經(jīng)皮撬撥復(fù)位軸向結(jié)合橫向多枚中空釘內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的效果。方法 選取本院2009年1月～2012年5月采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位軸向結(jié)合橫向多枚中空釘內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者104例（113足），對手術(shù)患者隨訪，評定手術(shù)療效及分析影響療效的因素。 結(jié)果 治療前后患者的Bohler角、Gissane角、結(jié)節(jié)部高度、丘部高度、軸長、水平長和寬度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后優(yōu)48足，良54足，可9足，差2足，優(yōu)良率為90.26%。單因素分析顯示術(shù)后Bohler角、Gissane角、損傷機(jī)制和手術(shù)時間是影響手術(shù)療效的相關(guān)因素（P＜0.05）。多因素分析顯示術(shù)后Bohler角、Gissane角、損傷機(jī)制和手術(shù)時間是影響手術(shù)療效的相關(guān)因素（P＜0.05）。 結(jié)論 經(jīng)皮撬撥復(fù)位軸向結(jié)合橫向多枚中空釘內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折效果肯定，能較好地恢復(fù)Bhler角、Gissane角，整復(fù)距下、跟骰關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨體的長度、高度、寬度；研究發(fā)現(xiàn)Bohler角、Gissane角、損傷機(jī)制及手術(shù)時間可影響跟骨骨折的療效，臨床上應(yīng)重視這些因素。

經(jīng)皮撬撥；復(fù)位；中空釘；跟骨骨折；療效

跟骨作為人體最大的跗骨，與距骨組成的后臂承載人體約50%的體重，是重要的承載骨。跟骨骨折是臨床較常見的骨折，占跗骨骨折的60%～65%，其波及距下關(guān)節(jié)面受損率高達(dá)75%。Sanders分型是目前臨床上較為常見的一種跟骨骨折分型方法，骨折分類是依據(jù)骨折片段數(shù)目、后關(guān)節(jié)面冠狀位及軸位CT片顯示的骨折線走行而確定。Ⅰ型骨折為無移位骨折（≤2 mm，無論骨折塊多少），Ⅱ型骨折累及后關(guān)節(jié)面的兩部分移位，Ⅲ型骨折累及后關(guān)節(jié)面的三部分移位，Ⅳ型骨折累及后關(guān)節(jié)面中間壓縮的四部分粉碎性骨折[1]。因跟骨獨特的解剖結(jié)構(gòu)，治療時要求保持足弓正常，恢復(fù)跟骨外形及關(guān)節(jié)面平整，如治療不當(dāng)，會導(dǎo)致跟痛癥、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能障礙。目前，臨床上對于跟骨骨折治療、手術(shù)術(shù)式選擇尚無標(biāo)準(zhǔn)方案[2]。本文主要探討經(jīng)皮撬撥復(fù)位軸向結(jié)合橫向多枚中空釘內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院 2009年 1月～2012年 5月收治的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者104例（113足），男93例（101足），女11例（12足）；年齡20～65歲，平均43.2歲；高處跌墜導(dǎo)致骨折91例（98足），交通事故導(dǎo)致骨折13例（15足）；新鮮骨折（≤14 d﹚89例（97足），陳舊性骨折（＞14 d）15例（16足）；根據(jù)Sanders分型：Ⅱ型跟骨骨折47足，Ⅲ型跟骨骨折66足。

1.2 治療方法

腰麻或硬膜外麻醉成功后，在C型臂X線機(jī)透視下，取3.5 mm斯氏針在跟骨結(jié)節(jié)上方，跟腱止點外側(cè)沿跟骨縱軸平行地鉆入跟骨，當(dāng)斯氏針鉆至骨折線下方時停止；術(shù)者一手握住患者足部遠(yuǎn)端，使其跖屈，同時另一手持斯氏針進(jìn)行撬撥，對合兩骨折斷端，復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)，使距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整；醫(yī)助的雙手掌根部用力擠壓跟骨兩側(cè)，使足跟寬度得到恢復(fù)，然后臨時在骨折線上用克氏針垂直固定骨折塊；術(shù)中用C型臂X線機(jī)透視，Broden斜位顯示后關(guān)節(jié)面；復(fù)位滿意后在跟腱止點上外側(cè)為進(jìn)針點沿跟骨縱向鉆入，穿后關(guān)節(jié)面下方至跟骨前外端；在第一導(dǎo)針入點下外方0.8～1.0 cm處另取一導(dǎo)針方向鉆入，頭向內(nèi)偏20°～25°至跟骨前內(nèi)側(cè)（載距突附近），另用1～2枚細(xì)導(dǎo)針橫向?qū)⑶鸩炕蚝箨P(guān)節(jié)面骨折塊由外向內(nèi)固定到載距突上或跟骨內(nèi)側(cè)壁上，導(dǎo)針與后關(guān)節(jié)面平行；各導(dǎo)針位置在C型臂X線機(jī)透視下結(jié)果滿意后，先橫向擰入直徑4.5 mm、合適長度的空心拉力螺釘1～2枚，再順縱向?qū)п様Q入2枚直徑6.5 mm中空螺釘；石膏固定時間不要太長，以3～4周為宜。

1.3 術(shù)后處理

予以跟部冷敷，患肢抬高，抗生素常規(guī)使用1～2 d，甘露醇消腫治療；功能位短腿石膏托固定患肢4周，6周后可下地活動，但禁止負(fù)重行走，部分負(fù)重活動需達(dá)8周后，完全負(fù)重行走需結(jié)合X線片結(jié)果，如顯示骨折愈合方可在完全負(fù)重下活動。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

采用Maryland足部恢復(fù)評分系統(tǒng)，具體從活動度、疼痛、步態(tài)行走距離、Bhler角、Gissane角、踝（距下、足跗、跖趾）穩(wěn)定度、跛行、支撐、下樓梯、鞋及地形等相關(guān)指標(biāo)對術(shù)后恢復(fù)進(jìn)行評分，將所得分?jǐn)?shù)相加，優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：＜50分[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者相關(guān)觀察指標(biāo)的比較

表1 治療前后患者相關(guān)觀察指標(biāo)的比較（±s）

表1 治療前后患者相關(guān)觀察指標(biāo)的比較（±s）

觀察指標(biāo) 治療前 治療后 P 值B o h l e r角（° ）G i s s a n e角（°）結(jié)節(jié)部高度（m m）丘部高度（m m）軸長（m m）水平長（m m）寬度（m m ）8 . 1 9 ± 6 . 8 7 1 1 3 . 6 5 ± 1 0 . 9 6 4 6 . 3 2 ± 7 . 3 2 3 4 . 9 7 ± 6 . 4 1 5 0 . 6 2 ± 8 . 1 4 7 5 . 7 2 ± 8 . 7 7 4 5 . 0 3 ± 4 . 6 9 2 9 . 6 8 ± 6 . 0 3 1 2 0 . 7 4 ± 9 . 5 9 4 8 . 0 0 ± 6 . 9 4 4 3 . 0 0 ± 6 . 3 1 5 4 . 0 0 ± 7 . 2 6 7 6 . 0 0 ± 8 . 1 7 3 2 . 0 0 ± 2 . 9 4 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5

2.2 患者手術(shù)療效影響因素的單因素分析結(jié)果

優(yōu)48足，良54足，可9足，差2足，優(yōu)良率為90.26%；術(shù)后Bhler角、Gissane角、損傷機(jī)制和手術(shù)時間是影響手術(shù)療效的相關(guān)因素 （P＜0.05）；Sanders骨折分型不是相關(guān)因素（P＞0.05）（表2）。

表2 患者手術(shù)療效影響因素的單因素分析結(jié)果[n（%）]

2.3 患者手術(shù)療效影響因素的多因素分析結(jié)果

表3 患者手術(shù)療效影響因素的多因素分析結(jié)果

3 討論

目前，臨床上高處墜落及交通事故導(dǎo)致的跟骨骨折患者不斷增多，由于跟骨的解剖復(fù)雜，且骨折往往涉及關(guān)節(jié)面，所以跟骨骨折的治療相對困難，治療不當(dāng)易遺留跟痛癥、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能障礙等后遺癥[4]。跟骨骨折的治療雖無標(biāo)準(zhǔn)的解決方案，但恢復(fù)Bhler角、Gissane角，整復(fù)距下、跟骨關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨體的長度、高度、寬度是跟骨骨折治療的關(guān)鍵[5]。

本文采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位軸向結(jié)合橫向多枚中空釘內(nèi)固定治療的SandersⅡ、Ⅲ型骨折患者，其Bhler角、Gissane角、結(jié)節(jié)部高度、丘部高度及跟骨體軸長、水平長、寬度均得到有效恢復(fù)，表明經(jīng)皮撬撥復(fù)位軸向結(jié)合橫向多枚中空釘內(nèi)固定是一種療效確切的治療方法。軸向結(jié)合橫向多枚中空釘內(nèi)固定治療過程中結(jié)合了中醫(yī)正骨手法，使用多枚中空釘固定，構(gòu)成一個立體的固定結(jié)構(gòu)，能較好地起固定支撐作用，有效防止骨折塊移位和關(guān)節(jié)面塌陷。手術(shù)操作簡便易行，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)感染機(jī)會小，術(shù)后傷處腫脹疼痛輕，患者易接受，皮膚壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生的可能性相對切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定要小[6]，但經(jīng)皮撬撥復(fù)位軸向結(jié)合橫向多枚中空釘內(nèi)固定法難以找到準(zhǔn)確的撬撥點及支點，療效不如切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，不適用于SandersⅣ型骨折和嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面壓縮骨折[7]。本研究結(jié)果表明，Bhler角與Gissane角雖然不是跟骨骨折的決定因素，但與療效確切相關(guān)[8]；跌墜傷優(yōu)良率較交通傷高，原因可能為交通傷患者其遭受的創(chuàng)傷性能量更高，更易發(fā)生粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面破壞更嚴(yán)重；手術(shù)時間≤14 d的優(yōu)良率比＞14 d的高，表明手術(shù)時機(jī)也是影響骨折療效的一個因素，本文數(shù)據(jù)與手術(shù)應(yīng)在腫脹明顯改善后進(jìn)行，即傷后7～14 d的觀點吻合[9-10]。

綜上所述，經(jīng)皮撬撥復(fù)位軸向結(jié)合橫向多枚中空釘內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折療效肯定，是一種簡單有效的微創(chuàng)治療方法，能較好地恢復(fù)Bhler角、Gissane角，整復(fù)距下、跟骰關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨體的長度、高度、寬度，手術(shù)時間短，手術(shù)創(chuàng)傷及暴露較少，最大程度地減少軟組織等并發(fā)癥的發(fā)生，在保護(hù)骨膜完整及不破壞骨折塊的血供下，早期促進(jìn)骨折愈合，為早期功能鍛煉提供了條件，避免關(guān)節(jié)僵硬，同時解決了因鋼板固定而影響骨折愈合的問題，骨折愈合后能獲得良好的穩(wěn)定和力學(xué)傳導(dǎo)[11]。

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Clinical effect analysis of percutaneous poking reduction and axial combined with horizontal number of hollow nail internal fixation in the treatment of SandersⅡandⅢtype calcaneal fracture

LIN Wen-chen LIN Wei-dong XU Yao-ming ZHENG Feng-liZHANG Da-wei
Department of Orthopaedics,Hospital of Shishi City in Fujian Province,Shishi 362700,China

ObjectiveTo study the effects of percutaneous poking reduction and axial combined with horizontal number of hollow nail internal fixation in the treatment of SandersⅡandⅢ type calcaneal fracture.Methods104 cases(113 feet)with SandersⅡandⅢtype calcaneal fracture in our hospital from January 2009 to May 2012 were selected and followed-up,operation effect was evaluated and the factor influencing the curative effect was analysed.ResultsBefore and after treatment,the Bohler angle,Gissane angle,height,height of nodules hill,long axis horizontal long,calcaneal width of patient was compared respectively,with statistical difference(P＜0.05).After treatment,48 feet was excellent,54 feet was good,9 feet was general,2 feet was poor,fine rate was 90.26%.Single factor analysis showed that the postoperative Bhler angle,Gissane angle,the damage mechanism and operation time is the related to operation efficacy(P＜0.05).Multivariate analysis showed that the postoperative Bohler angle,Gissane angle,the damage mechanism and operation time is the related to operation efficacy(P＜0.05).ConclusionThe effect of percutaneous poking reduction combined with horizontal axial cannulated screw fixation in the treatment of SandersⅡ andⅢ type calcaneal fracture is certain,which can restore the B ohler angle,Gissane angle,reconstruct subtalar and calcaneocuboid joint surface,restore body length,height and width.Studies have found that B ohler angle,Gissane angle,the injury mechanism and operation time can affect the curative effect of calcaneal fracture,clinical attention should be paid to these factors.

Percutaneous poking reduction;Reset;Hollow nail;Calcaneal fracture;Curative effect

R683

A

1674-4721（2014）04（a）-0064-03

2014-02-28本文編輯：李亞聰）

福建省泉州市科技局社會發(fā)展計劃重點項目（2013Z117）；福建省石獅市科技計劃項目（2013SK11）