張新莉 孫曉義 剛 麗

大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科，大連 116001

質(zhì)子泵抑制劑與硫糖鋁對危重患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎影響的研究

張新莉 孫曉義 剛 麗

大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科，大連 116001

目的 探討降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率的方法。 方法 選取符合入選標(biāo)準(zhǔn)的接受氣管插管機(jī)械通氣的患者為研究對象，將患者隨機(jī)分為研究組和對照組，兩組患者的常規(guī)治療方法相同，研究組應(yīng)用硫糖鋁混懸液2 g，3次/d鼻飼；對照組應(yīng)用泮托拉唑40 mg，2次/d靜脈滴注。記錄急性上消化道出血（AUGIB）和VAP的發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組患者輕中度AUGIB（黑便和咖啡色胃液）的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對照組VAP的發(fā)生率明顯高于研究組（P<0.05）。 結(jié)論 對于有輕中度應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險的患者，應(yīng)用硫糖鋁在較好預(yù)防AUBIG發(fā)生的同時可明顯降低發(fā)生VAP的風(fēng)險。

應(yīng)激性潰瘍；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；危重患者；質(zhì)子泵抑制劑；硫糖鋁

危重患者是應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer，SU）的高危人群，一旦發(fā)生將加重病情，臨床常應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）進(jìn)行預(yù)防性治療，但長期應(yīng)用會降低胃酸水平，增加胃內(nèi)細(xì)菌定植，增加機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的發(fā)生率。如何選擇恰當(dāng)?shù)乃幬锛骖橲U和VAP是目前危重患者治療中的難題之一，目前存在很大爭議。本研究通過觀察對比泮托拉唑與硫糖鋁對機(jī)械通氣危重患者SU和VAP發(fā)生率的影響，評價預(yù)防SU和VAP的較好方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年5～2012年12月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院急診ICU收治的接受氣管插管的機(jī)械通氣患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；預(yù)期入住ICU時間>48 h；入ICU后12 h內(nèi)接受有創(chuàng)機(jī)械通氣支持，預(yù)期機(jī)械通氣時間>48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有消化性潰瘍病史；對抑酸劑過敏；入ICU時已有活動性消化道出血、明確胃黏膜病變或已有肺炎；因胃腸手術(shù)后入住ICU或入ICU前已應(yīng)用抑酸劑；預(yù)期預(yù)后極差，生存機(jī)會渺茫。共有73例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)，將患者隨機(jī)分為兩組，研究組36例，男22例，女14例，年齡42～75（59.4± 16.2）歲，APACHEⅡ評分16～32（24.7±7.1）分；對照組37例，男24例，女13例，年齡40～77（58.9±17.8）歲，APACHEⅡ評分17～32（24.6±7.3）分。兩組患者在性別、年齡及APACHEⅡ評分方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)處理 入選患者入ICU后常規(guī)留置胃管，計算入選時患者的年齡、性別、APACHEⅡ評分，患者在無禁忌證的情況下常規(guī)床頭抬高45°，留置胃管；常規(guī)應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。每6小時測定胃殘留量，每日監(jiān)測患者的體溫、痰液性狀、胃內(nèi)容物性狀，每日晨起測定血常規(guī)、血氣分析，機(jī)械通氣48 h后復(fù)查胸片，記錄VAP、上消化道出血發(fā)生時間。根據(jù)病情定期復(fù)查胸片。

1.2.2 兩組的治療方法 兩組的常規(guī)治療方法相同，應(yīng)用機(jī)械通氣時均使用肺保護(hù)性通氣策略（潮氣量6 ml/kg），研究組應(yīng)用硫糖鋁混懸液2 g，3次/d鼻飼，對照組應(yīng)用泮托拉唑40 mg，2次/d靜脈滴注，在沒有禁忌證條件下，所有患者均在24 h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，目標(biāo)喂養(yǎng)量均取25 kcal/[kg（理想體重）·d]，第1天應(yīng)達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的50%～65%，采取持續(xù)滴注式喂養(yǎng)，滴注速度由10 ml/h開始，根據(jù)耐受程度調(diào)整。

1.3 上消化道出血判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》[1]，有下列情況之一者考慮出現(xiàn)急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB）：①患者出現(xiàn)嘔血和（或）黑便癥狀，鼻胃管抽吸有咖啡色物或血性液；②除外口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血等）引起糞便發(fā)黑，對可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗；③收縮壓<90 mm Hg或平均動脈壓< 70 mm Hg或收縮壓較基礎(chǔ)下降＞20 mm Hg，并除外其他因素；④不明原因24 h內(nèi)血紅蛋白下降≥20 g/L。

1.4 VAP判定標(biāo)準(zhǔn)

診斷依據(jù)《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床實踐指南》[2]：氣管插管時間≥48 h。至少出現(xiàn)下列標(biāo)準(zhǔn)中的兩項。①發(fā)熱：體溫>38.3℃或較基礎(chǔ)體溫至少升高1℃；②白細(xì)胞計數(shù)>10×109/L或較基礎(chǔ)值升高25%；③氣道分泌物呈膿性（中性粒細(xì)胞計數(shù)>25個/HP）。影像學(xué)上出現(xiàn)新的或持續(xù)的肺部浸潤影，胸腔積液和氣道分泌物分離出相同的病原菌，或影像學(xué)空洞或組織病理學(xué)肺炎證據(jù)并且支氣管肺泡灌洗（BAL）培養(yǎng)陽性（>104CFU/ml），如果懷疑VAP時已經(jīng)應(yīng)用抗生素的免疫功能正常的患者，可使用氣管內(nèi)吸引物非定量培養(yǎng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗或確切概率法，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者AUGIB發(fā)生率的比較

研究組中有1例患者發(fā)生上消化道大出血，對照組未發(fā)生，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者輕中度上消化道出血（黑便和咖啡色胃液）的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者AUGIB的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者AUGIB發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者VAP發(fā)生率的比較

研究組發(fā)生VAP 6例，發(fā)生率為16.7%；對照組發(fā)生9例，發(fā)生率為24.3%，對照組VAP的發(fā)生率明顯高于研究組（P<0.05）。

3 討論

SU是一種在機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥疾病及嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的以急性胃黏膜糜爛、潰瘍和出血為特征的嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著監(jiān)護(hù)條件改善、對SU發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識加深、預(yù)防措施的采取，SU的發(fā)病率有所降低，但由于SU的原發(fā)病嚴(yán)重，一旦發(fā)生大出血或穿孔，其病死率較高。多種疾病均可導(dǎo)致SU，其中最常見的應(yīng)激源：①重型顱腦外傷；②嚴(yán)重?zé)齻?；③?yán)重創(chuàng)傷及各種困難、復(fù)雜的大手術(shù)術(shù)后；④全身嚴(yán)重感染；⑤多臟器功能障礙綜合征；⑥休克、心肺腦復(fù)蘇術(shù)后；⑦心腦血管意外；⑧嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等[3]。在應(yīng)激情況下，患者在數(shù)小時到數(shù)天內(nèi)即可出現(xiàn)急性胃黏膜糜爛和（或）潰瘍。內(nèi)鏡檢查顯示其發(fā)生率可達(dá)100%，但發(fā)生大出血者僅占2%～10%。

VAP是指開始?xì)夤懿骞軝C(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎[4]，目前仍然是機(jī)械通氣患者最常見的致命性ICU院內(nèi)感染[5]。ICU患者醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率為8%～20%，而機(jī)械通氣患者較普通患者高達(dá)10～21倍，發(fā)生率為5%～67%[6]。發(fā)生VAP的前提條件是宿主的防御功能與微生物的定植和侵入兩者的平衡遭到破壞，病原菌入侵下呼吸道。除了人工氣道、腸內(nèi)外營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜和肌松劑等因素外，誤吸也是VAP的常見危險因素?？谘什坎≡w吸入或氣管導(dǎo)管氣囊周圍細(xì)菌滲漏是細(xì)菌進(jìn)入氣管最重要的途徑。

為了預(yù)防SU和消化道出血，PPI、H2受體拮抗劑等在ICU中應(yīng)用極為普遍。抑酸劑在升高胃液pH值，降低胃液酸化程度，減少SU和消化道出血的同時也為細(xì)菌在胃腔內(nèi)定植創(chuàng)造了條件，進(jìn)而升高VAP發(fā)生的風(fēng)險[7]。SU的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全了解，胃黏膜屏障功能受損、H+反流的因素較胃酸分泌增多更為明顯，因此，應(yīng)用硫糖鋁增強(qiáng)胃黏膜屏障功能既能預(yù)防SU的發(fā)生[8-10]，又不增高胃內(nèi)細(xì)菌定植的風(fēng)險，似乎是較好的預(yù)防SU的措施，但是國內(nèi)外既往研究多集中于針對硫糖鋁和H2受體拮抗劑的對比，有關(guān)PPI和硫糖鋁的比較性研究較少。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用硫糖鋁和PPI比較，兩組患者AUBIG的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，研究組患者VAP的發(fā)生率明顯低于對照組，因此，對于具有輕中度SU風(fēng)險的患者，應(yīng)用硫糖鋁在較好地預(yù)防AUBIG發(fā)生的同時可明顯降低VAP的風(fēng)險。

[1]《中華內(nèi)科雜志》編委會，《中華消化雜志》編委會，《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會，等.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2009，杭州）[J].中華內(nèi)科雜志，2009，48（10）：891-894.

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Study of the influence of proton pump inhibitor and sucralfate on ventilator-associated pneumonia of critically ill patients

ZHANG Xin-liSUN Xiao-yiGANG Li
Department of Intensive Care Unit of Emergency,Zhongshan Hospital Affiliated to Dalian University,Dalian 116001, China

ObjectiveTo explore the method of decreasing the incidence rate of ventilator-associated pneumonia (VAP).MethodsPatients met inclusion criteria who received tracheal intubation and mechanical ventilation were selected as subjects and they were randomly divided into the experimental group and the control group.All patients were given the same conventional treatment,while the experimental group was given sucralfate of suspension 2 g,3 times one day by nasal feeding and the control group was given pantoprazole 40 mg by intravenous administration,2 times one day.The incidence of acute upper gastrointestinal bleeding and VAP of the two groups was recorded.ResultsThere was a statistical difference of the incidence rate of mild and moderate acute upper gastrointestinal bleeding of the two groups;the incidence rate of VAP of the control group was significantly higher than that of the experimental group (P< 0.05).ConclusionFor the patients with mild and moderate risk of stress ulcer,sucralfate is applied to prevent better AUBIG and decrease the incidence rate of VAP at the same time.

Stress ulcer;Ventilator-associated pneumonia Critically ill patients;Proton pump inhibitor;Sucralfate

R563.1+9

A

1674-4721（2014）04（a）-0082-03

2013-12-20本文編輯：許俊琴）

張新莉（1969-），女，漢族，遼寧省大連市人，研究生，主任醫(yī)師，EICU副主任，主要從事急危重癥的搶救及治療