王靜，牟建軍，馮占斌，成蕊寧，袁博，李崇民

(1.西安市第九醫(yī)院心內(nèi)科，陜西西安 710054；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西西安 710061)

·調(diào)查研究·

急性心肌梗死患者再灌注心律失常發(fā)生情況及其影響因素分析

王靜1，牟建軍2，馮占斌1，成蕊寧1，袁博1，李崇民1

(1.西安市第九醫(yī)院心內(nèi)科，陜西西安 710054；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西西安 710061)

目的分析急性心肌梗死患者再灌注心律失常發(fā)生情況和影響因素，為采取針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。方法選擇我院心內(nèi)科2010年3月至2013年3月收治的200例急性心肌梗死患者為研究對(duì)象，采用自編問卷收集其臨床資料，根據(jù)患者再灌注心律失常發(fā)生與否將其分為對(duì)照組和觀察組，應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行描述性分析和二分類Logistic回歸分析。結(jié)果急性心肌梗死患者再灌注心律失常發(fā)生的概率為56.50%(113/200)，其中，緩慢性心律失常占47.79%，快速性心律失常占52.21%。二分類Logistic回歸分析顯示病變血管血流分級(jí)0級(jí)、發(fā)病至介入治療時(shí)間≥6 h、高血糖和低血鉀是急性心肌梗死患者再灌注心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)論經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療急性心肌梗死患者再灌注心律失常發(fā)生率較高，其發(fā)生受多種因素影響。

急性心肌梗死；再灌注心律失常；影響因素；橫斷面調(diào)查

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是治療急性心肌梗死最常見的手段之一，能夠挽救很多患者的生命[1-2]。但是，患者缺血的心肌細(xì)胞再灌注時(shí)氧自由基及細(xì)胞內(nèi)鈣超載等造成心肌細(xì)胞膜興奮性不一致，形成興奮折返傳導(dǎo)而出現(xiàn)心肌梗死再灌注性心律失常。心肌梗死再灌注性心律失常是介入治療后血管再通的常見標(biāo)志之一，也是常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響治療成功率[3-4]。為此，學(xué)者們和臨床醫(yī)師一直致力于探尋急性心肌梗死再灌注心律失常發(fā)生的影響因素研究，且一直尚未達(dá)成共識(shí)。本研究筆者查閱大量急性心肌梗死相關(guān)文獻(xiàn)，制定急性心肌梗死再灌注心律失常可能影響因素的自編問卷，并將其應(yīng)用于收集我院收治的200例急性心肌梗死術(shù)后患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取我院2010年3月至2013年3月收治的200例急性心肌梗死患者為研究對(duì)象?；颊呷虢M條件：(1)符合美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)制定的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)首次患心肌梗死，且進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；(3)簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心力衰竭、室壁瘤、肝腎疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥者；(2)合并精神分裂癥、雙相情感障礙、分裂情感性精神障礙等重型精神疾病者；(3)不愿意參加本次研究者。200例患者中男性151例，女性49例；年齡49～65歲，平均(56.46±11.75)歲。梗死部位中，前間壁21例，局限前壁30例，前側(cè)壁35例，廣泛前壁18例，下壁48例，后壁29例，右室19例。本研究方案經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法采用自編問卷收集急性心肌梗死患者的臨床資料。采用自愿報(bào)名的方式進(jìn)行調(diào)查員的招募，在實(shí)施問卷調(diào)查前，先對(duì)自愿報(bào)名的調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后組織筆試考試和專家面試考核，調(diào)查員只有同時(shí)通過筆試考試和專家面試考核才有資格實(shí)施問卷調(diào)查。問卷調(diào)查時(shí)，調(diào)查員使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，并在30 min內(nèi)完成。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、職業(yè)、生源地、婚姻狀況、文化程度、血糖、血紅蛋白、血鉀、血鎂、肌鈣蛋白、肌紅蛋白及肌酸激酶同工酶、梗死部位、閉塞動(dòng)脈、病變血管血流分級(jí)(患者TIMI血流分級(jí)[5])。①0級(jí)：患者心肌無灌注，病變心肌無造影劑通過；②1級(jí)：造影劑穿過伴微量灌注，少量造影劑通過患者病變，但是不能充分顯影患者遠(yuǎn)端動(dòng)脈血管床；③2級(jí)：患者病變心肌部分灌注，造影劑能夠讓患者遠(yuǎn)端血管顯影，但是流經(jīng)患者病變狹窄段的速度比近端緩慢，且患者病變狹窄遠(yuǎn)端造影劑排空也延緩；④3級(jí)：患者病變心肌完全灌注，造影劑能夠迅速充盈患者的遠(yuǎn)端血管床，血流到達(dá)患者遠(yuǎn)端血管床速度與患者近端的血流速度一樣，造影劑排空正常)、發(fā)病至介入治療時(shí)間、心肌梗死前出現(xiàn)心絞痛(心肌梗死前48 h內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)的典型心絞痛，并且持續(xù)時(shí)間不超過15 min)、合并心力衰竭、合并休克、病變血管的數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、營養(yǎng)不良、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史、體重指數(shù)等。

1.3 再灌注心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心臟病學(xué)分會(huì)關(guān)于再灌注心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者梗死動(dòng)脈血流再通后出現(xiàn)心律失常(緩慢性或快速性)，并需要使用抗心律失常藥物、植入臨時(shí)起搏器、電除顫等措施治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)數(shù)資料比較以絕對(duì)值或者構(gòu)成比表示，急性心肌梗死患者再灌注心律失常影響因素采用二分類Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 急性心肌梗死患者再灌注心律失常發(fā)生情況200例患者中出現(xiàn)再灌注心律失常者113例，再灌注心律失常率為56.50%(113/200)。其中，緩慢性心律失常占47.79%，快速性心律失常占52.21%，見表1。

2.2 急性心肌梗死患者再灌注心律失常單因素Logistic回歸分析以患者再灌注心律失常與否(無再灌注心律失常=0，再灌注心律失常=1)為因變量，以性別、年齡、職業(yè)、生源地、婚姻狀況、文化程度、血糖、血紅蛋白、血鉀、血鎂、肌鈣蛋白、肌紅蛋白及肌酸激酶同工酶、梗死部位、閉塞動(dòng)脈、病變血管血流分級(jí)、發(fā)病至介入治療時(shí)間、心肌梗死前出現(xiàn)心絞痛、合并心力衰竭、合并休克、病變血管的數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、營養(yǎng)不良、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史、體重指數(shù)等為自變量，自變量賦值后進(jìn)行單因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，下壁梗死、右冠狀動(dòng)脈、病變血管血流分級(jí)0級(jí)、發(fā)病至介入治療時(shí)間≥6 h、合并心力衰竭和糖尿病是急性心肌梗死患者再灌注心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)因素，心肌梗死前心絞痛是是急性心肌梗死患者再灌注心律失常發(fā)生的保護(hù)因素，見表2。

表1 急性心肌梗死患者再灌注心律失常發(fā)生情況（例）

表2 急性心肌梗死患者再灌注心律失常的單因素Logistic回歸分析

2.3 急性心肌梗死患者再灌注心律失常多因素Logistic回歸分析以患者再灌注心律失常與否(無再灌注心律失常=0，再灌注心律失常=1)為因變量，以表1的6個(gè)因素(梗死部位、閉塞動(dòng)脈、病變血管血流分級(jí)、發(fā)病至介入治療時(shí)間、心肌梗死前心絞痛和合并心力衰竭)為自變量，賦值后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，α入=0.05，α出=0.10。結(jié)果顯示：病變血管血流分級(jí)0級(jí)、發(fā)病至介入治療時(shí)間≥6 h、高血糖和低血鉀是急性心肌梗死患者再灌注心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 急性心肌梗死患者再灌注心律失常多因素Logistic回歸分析

3 討論

急性心肌梗死具有起病急、病情重、并發(fā)癥多、高死亡率高和預(yù)后差的特點(diǎn)[1-2]。治療上，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)已經(jīng)成為冠心病血運(yùn)重建治療的主要方式之一，但是，該治療方案易引起再灌注心律失常，再灌注心律失常的出現(xiàn)是治療成功的關(guān)鍵之一，同時(shí)，也是治療較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[6-7]。但是，如果再灌注心律失常沒有得到及時(shí)正確的治療，則會(huì)給患者帶來嚴(yán)重的后果，危及患者的生命安全。為此，探尋急性心肌梗死再灌注心律失常發(fā)生情況和影響因素具有重要的臨床意義，能夠優(yōu)化急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)提供參考依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，有113例患者再灌注心律失常，再灌注心律失常率為56.50%(113/200)。其中，緩慢性心律失常占47.79%，快速性心律失常占52.21%。可見，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療急性心肌梗死出現(xiàn)再灌注性心律失常較常見。究其原因可能與以下因素有關(guān)：急診介入治療能夠及時(shí)有效地恢復(fù)缺血心肌的再灌注，但是與此同時(shí)，大量鈣離子進(jìn)入恢復(fù)缺血心肌細(xì)胞內(nèi)，影響心肌細(xì)胞的電-機(jī)械收縮耦聯(lián)過程，局部微血管痙攣，引起缺血-再灌注-損傷的惡性循環(huán)，導(dǎo)致鈣超載引起心律失常；且心肌細(xì)胞缺血再灌注損傷會(huì)誘導(dǎo)竇房結(jié)細(xì)胞凋亡，故心肌梗死患者以恢復(fù)灌注后心律失常更為多見。

本研究還發(fā)現(xiàn)，病變血管血流分級(jí)0級(jí)、發(fā)病至介入治療時(shí)間≥6 h、高血糖和低血鉀是急性心肌梗死患者再灌注心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)因素?？紤]可能與以下因素有關(guān)：(1)病變血管血流TIMI 0級(jí)和發(fā)病至介入治療時(shí)間≥6 h均提示心肌細(xì)胞缺血缺氧較為嚴(yán)重，如果患者在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)病變血管血流，心肌細(xì)胞鈣超載、自律性增加等均易導(dǎo)致再灌注心律失常發(fā)生；(2)急性心肌梗死患者高血糖狀態(tài)會(huì)誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能障礙、炎癥反應(yīng)及激活血凝系統(tǒng)促進(jìn)凝血，通過一系列機(jī)制如糖氧化及高級(jí)糖基化終端產(chǎn)物增加等導(dǎo)致氧化應(yīng)激產(chǎn)生，應(yīng)激反應(yīng)程度越大則患者分泌越多的血漿兒茶酚胺，血漿葡萄糖對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)性就越高。同時(shí)，高血糖本身也反映了患者心肌損害程度，心肌損害程度越大越易誘發(fā)再灌注心律失常；(3)低血鉀抑制Na+-K+交換，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，細(xì)胞內(nèi)鈣離子內(nèi)流增多，通過影響靜息電位與動(dòng)作電位的除極和復(fù)極過程的異常，導(dǎo)致鉀電流及鈣電流等內(nèi)向離子流而引起心肌細(xì)胞電活動(dòng)的異常，誘發(fā)再灌注心律失常。

綜上所述，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療急性心肌梗死患者再灌注心律失常發(fā)生率較高，其發(fā)生受很多因素影響，在臨床工作中，一旦確診為急性心肌梗死，我們應(yīng)該爭取時(shí)間在盡可能短的時(shí)間內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療，維持體內(nèi)酸堿平衡紊亂和電解質(zhì)平衡，控制好患者的血糖，改善患者的預(yù)后。

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R542.2+2

D

1003—6350（2014）12—1859—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0723

2013-11-21)

王靜。E-mail：wj1975@126.com