高會琦

(寶雞市第三人民醫(yī)院普外腔鏡肝膽科，陜西 寶雞 721004)

腹腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)治療膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石的臨床研究

高會琦

(寶雞市第三人民醫(yī)院普外腔鏡肝膽科，陜西 寶雞 721004)

目的 探討腹腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)治療膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石的臨床價(jià)值。方法對2010年1月至2013年4月期間我院收治的84例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者進(jìn)行微創(chuàng)治療，依據(jù)治療方法的不同分為兩組，采用腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(LCBDE)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)組和內(nèi)鏡十二指腸括約肌切開術(shù)(EST)+LC組，每組各42例。比較兩組的手術(shù)治療成功率、殘余結(jié)石率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間和費(fèi)用等指標(biāo)，并對LCBDE+LC亞組術(shù)式的選擇進(jìn)行回歸分析。結(jié)果兩組手術(shù)成功率LCBDE+LC組為97.62%，EST+LC組為95.24%；兩組殘石率LCBDE+LC組為2.38%，EST+LC組為7.14%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。LCBDE+LC組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥數(shù)均明顯少于EST+LC組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。LCBDE+LC組患者在術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用率、術(shù)后平均體溫、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等均明顯低于EST+LC組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Logistic回歸分析顯示，LCBDE+LC組內(nèi)一期縫合與膽總管內(nèi)徑、膽囊結(jié)石數(shù)目和膽總管下端通暢存在明顯的獨(dú)立相關(guān)性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論LCBDE+LC對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效肯定，并發(fā)癥低，患者負(fù)擔(dān)輕，針對相關(guān)適合患者可以采取對膽總管一期縫合。

膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石；膽總管探查術(shù)；腹腔鏡

腔鏡技術(shù)在膽總管結(jié)石治療中不斷發(fā)展和成熟，其療效確切、創(chuàng)傷小，可有效減輕患者痛苦，不斷受到患者和臨床醫(yī)師的好評。我國作為肝膽結(jié)石的高發(fā)國家，膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石患病率均高達(dá)10%以上，其中1/5以上患者因膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石需手術(shù)治療，且發(fā)病患者年齡不斷增加，給手術(shù)帶來更大的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性[1-2]。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparospic cholecystectomy，LC)為膽囊手術(shù)主要的應(yīng)用術(shù)式，對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療主要采用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(EST)聯(lián)合LC或者腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(LCBDE)聯(lián)合LC，二者作為膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石微創(chuàng)治療方法，一直在應(yīng)用療效和并發(fā)癥等方面存在爭論[3-4]。本文對我院采用不同術(shù)式治療的膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行比較分析，以便尋找出腹腔鏡膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石最優(yōu)治療策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月至2013年4月期間在我院進(jìn)行微創(chuàng)治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者84例。所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲診斷為膽囊結(jié)石，16例患者出現(xiàn)黃疸。依據(jù)采取微創(chuàng)治療方式不同，分為EST聯(lián)合LC組和LCBDE聯(lián)合LC組，每組各42例。EST+LC組患者年齡55～72歲，男性24例，女性18例；LCBDE+LC組患者年齡57～70歲，男性23例，女性19例。兩組患者一般臨床資料及膽總管結(jié)石病例資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較分析(±s)

表1 兩組患者的一般臨床資料比較分析(±s)

1.2 治療方法 (1)EST聯(lián)合LC組：患者麻醉后先行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，證實(shí)膽總管結(jié)石后進(jìn)行EST，高頻電刀沿膽總管方向進(jìn)入乳頭，利用取石網(wǎng)籃或者取石球囊導(dǎo)管取石，較大結(jié)石利用機(jī)械碎石網(wǎng)籃碎石后取石。經(jīng)逆行性膽胰管造影(ERCP)檢查確認(rèn)結(jié)石完全清除后，進(jìn)行縫合。(2)LCBDE聯(lián)合LC方法：患者麻醉后常規(guī)采用四孔法。首先通過膽道造影查看膽道結(jié)石和梗阻狀況，然后解剖膽囊管和膽總管前壁，靠近膽囊夾閉膽囊管，根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目、位置及膽囊管、膽總管情況等因素決定通過經(jīng)膽囊管取石或膽總管切開取石。術(shù)中在X線或者膽道鏡直視下利用取石網(wǎng)篩取石。確認(rèn)結(jié)石完全清除后，經(jīng)膽囊管取石者直接閉合膽囊管(12例)、經(jīng)膽囊管放置T管(5例)或直引流管(3例)；切開膽總管取石者若合并其他基礎(chǔ)疾病則放置T管進(jìn)行膽道減壓(9例)，而無基礎(chǔ)疾病者可直接縫合膽總管(13例)。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后常規(guī)對癥治療。術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)、肝功能、血淀粉酶及B超。一般術(shù)后第1天即可下地活動，胃腸功能恢復(fù)即可進(jìn)食；其中LCBDE聯(lián)合LC組患者術(shù)后2～3 d引流液體＜10 ml時(shí)可先拔除腹腔引流管；恢復(fù)順利術(shù)后5～6 d可帶T管出院；術(shù)后1～2周來院行T管膽道造影，如無異常發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月拔除T管。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況(術(shù)后1～5 d最高體溫、鎮(zhèn)痛藥使用率、肛門排氣時(shí)間)、手術(shù)療效(手術(shù)成功率、殘余結(jié)石率、并發(fā)癥發(fā)生率)、手術(shù)時(shí)間、出血量、平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用等指標(biāo)。術(shù)后對患者進(jìn)行定期隨訪，重點(diǎn)記錄術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管炎癥等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料的比較應(yīng)用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)狀況和并發(fā)癥比較 兩組患者治療后手術(shù)成功率和殘石率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。LCBDE聯(lián)合LC組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥數(shù)均明顯少于EST聯(lián)合LC組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較 LCBDE聯(lián)合LC組患者在術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用率、術(shù)后平均體溫、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等均明顯低于EST聯(lián)合LC組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者手術(shù)狀況和并發(fā)癥比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)狀況和并發(fā)癥比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)狀況比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)狀況比較(±s)

2.3 LCBDE聯(lián)合LC組內(nèi)一期縫合影響因素分析 對LCBDE聯(lián)合LC組內(nèi)的亞組即留置T管亞組和一期縫合亞組相關(guān)資料比較發(fā)現(xiàn)，一期縫合亞組的膽總管內(nèi)徑和膽總管通暢比例明顯高于留置T管亞組，一期縫合亞組的膽總管的內(nèi)徑和膽總管結(jié)石數(shù)目明顯低于留置T管亞組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。將影響LCBDE聯(lián)合LC組內(nèi)一期縫合的指標(biāo)進(jìn)行回歸分析顯示，一期縫合與膽總管內(nèi)徑、膽囊結(jié)石數(shù)目和膽總管通暢狀況存在明顯的獨(dú)立相關(guān)性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4和表5。

表4 LCBDE聯(lián)合LC組亞組膽總管內(nèi)徑、結(jié)石大小數(shù)目和通暢狀況比較(±s)

表4 LCBDE聯(lián)合LC組亞組膽總管內(nèi)徑、結(jié)石大小數(shù)目和通暢狀況比較(±s)

表5 LCBDE聯(lián)合LC組一期縫合的相關(guān)影響因素回歸分析(±s)

表5 LCBDE聯(lián)合LC組一期縫合的相關(guān)影響因素回歸分析(±s)

2.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后定期進(jìn)行隨訪1～3年，LCBDE聯(lián)合LC組術(shù)后發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥者3例，明顯低于EST聯(lián)合LC組的12例(χ2=6.574，P=0.010)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

我國膽系結(jié)石發(fā)病率在7%以上[5]，膽系結(jié)石常導(dǎo)致黃疸、膽道炎癥、肝硬化以及胰腺疾病的發(fā)生，部分患者甚至出現(xiàn)膽道癌癥的惡化。既往流行病學(xué)資料和本組資料均顯示，膽道結(jié)石發(fā)病年齡較大，多數(shù)為老人，此類患者身體機(jī)能降低且多合并其他一些基礎(chǔ)疾病，傳統(tǒng)的手術(shù)開腹治療給患者機(jī)體打擊較大[6-7]。隨著腔鏡技術(shù)在臨床中的不斷應(yīng)用和發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查術(shù)逐漸成為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療的重要方法，但對于EST+LC和LCBDE+LC兩中手術(shù)方式的應(yīng)用仍存在很大爭議。

通過比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術(shù)的成功率均在95%以上，殘石率均較低，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與之前Kuo等[8]的研究一致。兩種腔鏡治療術(shù)式在效果上基本一致，這主要與腔鏡技術(shù)的發(fā)展、術(shù)式不斷成熟有關(guān)，直觀取石方法在手術(shù)成功率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對并發(fā)癥和術(shù)中的相關(guān)情況進(jìn)行分析顯示，LCBDE+LC組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯低于EST聯(lián)合LC組。這主要與LCBDE聯(lián)合LC組一次性手術(shù)即可完成膽囊切除和膽總管的探查且對膽道系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)采取了保護(hù)性措施，從而減少了手術(shù)時(shí)間使患者術(shù)后膽道功能恢復(fù)良好，機(jī)體的消化功能也得到快速提升[9-10]。因此，體質(zhì)較弱或合并其他基礎(chǔ)疾病患者應(yīng)盡量使用LCBDE聯(lián)合LC法進(jìn)行治療，可有效降低手術(shù)的損傷以及并發(fā)癥的發(fā)病率。

對患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)LCBDE聯(lián)合LC組患者的術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用率均明顯低于EST聯(lián)合LC組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此項(xiàng)結(jié)果有力的說明了LCBDE聯(lián)合LC患者除手術(shù)中狀態(tài)良好以外，因此而產(chǎn)生的優(yōu)勢效應(yīng)也較好的影響了術(shù)后恢復(fù)?；颊呦δ艿挠行н\(yùn)動促進(jìn)了整個(gè)機(jī)體的快速恢復(fù)，由此縮短住院時(shí)間而較好的控制了院內(nèi)感染的發(fā)生率[11-12]。定期隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者在遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面LCBDE聯(lián)合LC組明顯低于對照組，可見LCBDE聯(lián)合LC術(shù)式對膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石遠(yuǎn)期治療效果更為理想，主要原因是LCBDE聯(lián)合LC對患者創(chuàng)傷小，膽道系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)破壞小，術(shù)后功能恢復(fù)快且較好[13]。這種經(jīng)濟(jì)、有效、快速的治療方法可減輕患者心理壓力，產(chǎn)生臨床效用的最大化，因此雖然兩種術(shù)式治愈率相同，但LCBDE聯(lián)合LC在術(shù)中和術(shù)后的效果明顯優(yōu)于EST聯(lián)合LC組。

此外，對于LCBDE聯(lián)合LC術(shù)式仍存在一個(gè)爭議點(diǎn)，就是選擇一期縫合還是T管引流。一些研究認(rèn)為T管的拔出需要一定的時(shí)間，易并發(fā)T管相關(guān)的并發(fā)癥從而降低了手術(shù)微創(chuàng)的效果，為此積極主張采取一期縫合為微創(chuàng)術(shù)式[14-15]，但是一期縫合適應(yīng)證較少，在膽道狀態(tài)及合并疾病狀況良好的情況下方可實(shí)行，有較大限制性。本研究顯示，一期縫合的選擇與患者膽道結(jié)構(gòu)狀況和結(jié)石的數(shù)目存在明顯的相關(guān)性，膽總管直徑≥1 cm、膽總管下段通暢、結(jié)石數(shù)目較少的患者多適合采取一期縫合，而對于其他非適應(yīng)證患者，使用T管引流能有效降低膽道壓力，促進(jìn)疾病的早期恢復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡膽總管探查取石聯(lián)合膽囊切除術(shù)對于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的療效肯定、術(shù)后并發(fā)癥低、住院時(shí)間短、患者負(fù)擔(dān)減輕，對適宜群體可采用一期縫合。

[1]潘步建,周蒙滔,徐邁宇,等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石[J].中華肝膽外科雜志,2011,17(10):816-819.

[2]王 平,王業(yè)波,孫 勇,等.膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石三種療法的遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(23): 1836-1837,1840.

[3]劉萬濤,吳振華,李常恩,等.兩種不同微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果比較的系統(tǒng)評價(jià)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2011, 11(11):1313-1320.

[4]陳剛紅,馬學(xué)強(qiáng),朱鐵明,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查在老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(8):692-694.

[5]徐 海,李 鴻,楊 康,等.腹腔鏡膽囊切除及膽總管探查一期縫合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石(附46例報(bào)告)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,9(20):1538-1539.

[6]李進(jìn)軍,伍冀湘,梁杰雄,等.腹腔鏡膽囊切除輔助小切口膽總管探查治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究[J].臨床外科雜志,2012,20(8):551-553.

[7]崔明哲,馮曉東,張永博,等.內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石[J].肝膽胰外科雜志,2010,22(1):57-59.

[8]Kuo CM,Chiu YC,Changchien CS,et al.Endoscopic papillary balloon dilation for removal of bile duct stones:evaluation of outcomes and complications in 298 patients[J].J Clin Gastroenterol. 2012,46(10):860-864.

[9]金洪明,王貴陽,李可為,等.腹腔鏡與開腹膽總管探查術(shù)144例對比研究[J].肝膽胰外科雜志,2013,25(3):188-190.

[10]陳 雷,徐邁宇,陳海川,等.兩種術(shù)式在治療老年患者膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中的應(yīng)用體會[J].中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(1): 69-71.

[11]Dasari BV,Tan CJ,Gurusamy KS,et al.Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones[J].Cochrane Database Syst Rev, 2013,9:CD003327.

[12]Di Giorgio P,Manes G,Grimaldi E,et al.Endoscopic plastic stenting for bile duct stones:stent changing on demand or every 3 months.A prospective comparison study[J].Endoscopy,2013,45 (12):1014-1017.

[13]李 健,李學(xué)遠(yuǎn),陳紅兵,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽總管探查術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用[J].臨床肝膽病雜志,2013,29(6):418-420.

[14]鄧天工,孔繁華,李衛(wèi)清,等.腹腔鏡膽囊切除膽總管探查術(shù)的臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(8):586-588.

[15]張?zhí)烊A,曾鵬飛.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志,2010,16(3):309-310,314.

Clinical study of laparoscopic common bile duct exploration combined with laparoscopic cholecystectomy for treatment of choledocholithiasis and cholecystolithiasis

GAO Hui-qi
Laparoscopic Hepatobiliary SurgeryDepartment,the Third People's Hospital of Baoji City,Baoji 721004,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo compare the effects of laparoscopic common bile duct exploration(LCBDE)combined with laparoscopic cholecystectomy(LC)in patients with choledocholithiasis combined with cholecystolithiasis.MethodsFrom January 2010 to April 2013,84 patients with cholecystocholedocholithiasis were treated either by LCBDE+LC(n=42)or LC+endoscopic sphincterotomy(EST,n=42).The success rate of treatment,complications,the rate of retained bile duct stones,time of surgery,amount of bleeding,recovery of gastrointestinal function and hospital-stay were retrospectively analyzed.The selection of surgical procedures in LCBDE+LC sub-group was analyzed by logistic regression.ResultsThe operative success rate and retained bile duct stones rate in LCBDE+LC group were 97.62%and 2.38%respectively,which in EST+LC group were 95.24%and 7.14%respectively,and there were no sig-nificant differences between the two groups(P＞0.05).The incidence of postoperative complication time of surgery, amount of bleeding,length of hospital stay,cost of hospital stay,average temperature of postoperative,gastrointestinal function after surgery for postoperative and ratio of postoperative analgesia in LCBDE+LC group were significantly less than those in EST+LC group(P＜0.05).Logistic regression analysis showed that the inner diameter of common bile duct, number of gallbladder stones and bile duct patency were related factors with primary suture in LCBDE+LC group.ConclusionBecause of the advantages of less trauma,quicker recovery,fewer complications and shorter length of hospitalization time,LCBDE+LC could be recommended to be the main method for cholecystocholedocholithiasis.

Cholecystolithiasis;Choledocholithiasis;Laparoscopic common bile duct exploration;Laparoscopy

R657.4+2

A

1003—6350(2014)15—2216—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0862

2013-12-27)

高會琦。E-mail：464700080@qq.com