林 芹，王少萍，黃 莉，蔣愈嬌

(海南省人民醫(yī)院護理部，海南 海口 570311)

老年臥床患者壓瘡危險因素評估及護理干預

林 芹，王少萍，黃 莉，蔣愈嬌

(海南省人民醫(yī)院護理部，海南 ?？?570311)

目的 評估老年臥床患者發(fā)生壓瘡危險因素，并針對其風險進行護理干預，以期減少壓瘡的發(fā)生。方法對146例老年臥床患者使用Braden Scale進行評分，評估其壓瘡發(fā)生的風險性，根據(jù)危險程度進行壓瘡預報，并采取針對性護理措施，觀察患者壓瘡發(fā)生的情況。結果146例患者均存在壓瘡危險因素，經(jīng)針對性護理干預，140例住院期間未發(fā)生壓瘡；1例入院后病情危重死亡；5例帶壓瘡入院者，治愈3例，2例好轉后出院。結論Braden Scale評分表可對壓瘡進行早期預測，掌握危險因素，使壓瘡預防更具有及時性、針對性和連續(xù)性，提高了護理質量。

壓瘡；評估；護理；老年；臥床患者

壓瘡是老年臥床患者最常見的護理并發(fā)癥，一旦發(fā)生壓瘡，不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，而且影響疾病的康復，延長住院日。臥床患者由于局部皮膚長期受壓、血液循環(huán)不良，造成皮膚抵抗力降低以及大小便失禁，營養(yǎng)不良等諸多因素綜合作用，容易發(fā)生壓瘡。我院自2011年8月開始對老年臥床患者使用Braden Scale評分表[1]，對患者實施評估后進行護理干預，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年8月至2013年8月共146例老年臥床患者進行評估，年齡60～92歲，其中男性82例，女性64例。5例為帶入院壓瘡，其余病例均存在壓瘡危險因素。

1.2 評估頻率 由當班護士使用Braden Scale評分表[1]對入院患者進行評估，評估的頻率：(1)患者當天入院時；(2)評分值15～17分，每7 d評估1次：(3)評分值12～14分，每7 d評估2次；(4)評分值＜12分，每天評估1次；(5)病情變化時隨時進行。

1.3 評估內容 根據(jù)Braden Scale評分表[1]從營養(yǎng)、移動力、活動力、潮濕、摩擦力和剪切力以及感覺等方面進行評估。具體評估內容見表1。6項累計總分＜12分，預示有壓瘡發(fā)生高度危險；總分12～14分為中度危險；15～17分為輕度危險；≥18分認為無壓瘡發(fā)生危險。

1.4 評估申報 當班護士憑借臨床經(jīng)驗初步篩選可能存在危險因素的患者根據(jù)評估表逐項進行評估，報告原則如下：評分＜18分即判定為存在壓瘡危險因素，告知患者及家屬危險性，中度危險以上報告護士長、主管醫(yī)師，極度危險時請壓瘡質量管理組會診。同時填寫壓瘡風險預報表，護士長或責任組長核實后于24 h內上報科護士長。由于客觀原因所致符合難免壓瘡條件者，要及時向患者及家屬溝通，填寫難免壓瘡預報表，患者或家屬在表格上簽字，并及時上報。

表1 Braden Scale評分表

1.5 壓瘡危險因素分析

1.5.1 局部性因素 老年患者由于疾病的困擾不愿意變換體位，而且他們對于長時間壓迫引起的疼痛刺激不敏感，皮膚抵抗力下降，造成身體受壓部位血液循環(huán)不良致使壓瘡的發(fā)生。

1.5.2 影響組織耐受性因素 壓力、剪切力、摩擦力及潮濕是造成壓瘡的重要因素，正常毛細血管壓力為2～4 kPa，外部施加的壓強超過4 kPa就會影響局部組織的微循環(huán)[2]。如果9.3 kPa的壓力持續(xù)2 h就可能引起不可逆的細胞變化，這提示每隔一段時間就要減輕壓力的必要性[3]?；颊卟扇∽换虬胱粫r,若頭部抬高大于30°，在這種體位下骶尾部和足跟部都承受著摩擦力和剪切力的影響，容易產生壓瘡。潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，導致皮膚浸漬、松軟，易為剪切力和摩擦力所傷，在潮濕的環(huán)境下，患者發(fā)生壓瘡的危險會增加5倍[4]。

1.5.3 治療護理措施相關危險因素(各種管路、導聯(lián)線等) 各種管路引起壓瘡的原因：(1)經(jīng)口腔氣管插管使用呼吸機的患者由于膠布長期固定，引起口周皮膚的壓迫進一步形成壓瘡；(2)使用呼吸面罩時患者鼻部周圍皮膚受到長期壓迫引起局部血液循環(huán)不良，戴面罩時患者的呼吸會導致皮膚持續(xù)的潮濕刺激引起皮膚的抵抗力下降而形成壓瘡；(3)留置胃管時鼻部粘貼的膠布沒有經(jīng)常更換，皮膚受損則加重壓瘡形成；(4)重癥患者在ICU病房內需長期對血壓進行監(jiān)測，持續(xù)的袖帶壓迫極易造成測壓部位發(fā)生壓瘡，測指脈氧時指套夾過緊及不及時更換手指也容易形成壓瘡，心電監(jiān)護時各種導聯(lián)線壓在患者身體下，留置尿管固定及放置的位置不妥，使患者腰背部、臀部的局部承受過大的壓力，進而引起腰背臀部發(fā)生壓瘡；(5)高熱患者在使用冰毯時由于冰毯較硬以及低溫的刺激，造成患者背部血液循環(huán)狀況較差，加上氣墊床無法達到減壓效果，因而易形成壓瘡。

1.5.4 精神心理因素 老年患者由于長期臥床，疾病恢復慢，產生抑郁、焦慮心理特點，容易產生壓瘡。

1.6 護理干預

1.6.1 觀察局部皮膚受壓情況 由壓力因素引起者在進行床頭交接班時按時變換體位，觀察局部皮膚受壓情況，加強重點部位保護，避免同一部位持續(xù)受壓，給予上氣墊床、水墊、減壓貼敷料等。

1.6.2 消除影響組織耐受性因素 由影響組織耐受性因素引起者應采用以下措施：(1)加強床頭交接班；(2)操作時動作溫柔，避免拖、拉、拽、推等動作；(3)采取坐位/半臥位時間不宜太長，少于30 min；(4)如有潮濕及時處理，尿失禁：遵醫(yī)囑保留導尿或尿套收集尿液；大便失禁：可用質地柔軟的造口袋粘貼肛周收集大便；傷口滲液：及時通知醫(yī)師換藥，用透明膜或片狀水膠體敷料保護；(5)營養(yǎng)供給：按照疾病的要求盡量滿足患者的需求，必要時遵醫(yī)囑給予患者腸內、腸外營養(yǎng)的攝入，保持內環(huán)境的平衡。

1.6.3 消除治療護理措施相關危險因素 由氣管插管、吸氧管、胃管、尿管、引流管等各種管路及導聯(lián)線引起者應采用以下措施：(1)進行床頭交接班；(2)每1 h檢查患者相關治療管路對周圍皮膚、黏膜的壓迫情況，及時減壓；如血壓袖帶可采取左右臂輪流進行的方法，監(jiān)測完畢后及時將袖帶松開，指脈氧監(jiān)測時經(jīng)常變換手指；(3)對各種插管部位定時更換膠布，改變膠布的粘貼位置；(4)整理監(jiān)護儀導聯(lián)線；(5)用呼吸機或呼吸面罩時改變潰瘍貼的粘貼方法，將潰瘍貼剪成蝴蝶型，寬大部位分別貼于眉間部位與鼻翼，較窄處粘貼于鼻梁，然后再用上面罩。

1.6.4 心理疏導 由心理因素引起者應給予心理支持，如針對患者的特點，采取通俗易懂的語言做好溝通，耐心給予疏導，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心理配合治療及護理。

1.6.5 鼓勵家屬參與壓瘡預防工作 鼓勵患者及家屬參與到預防壓瘡工作，首先做好知識的宣教，把最基本的護理知識教給家屬，教會患者及家屬移動及翻身的技巧，指導患者及家屬采取多種方法避免壓瘡的發(fā)生，讓患者及家屬變被動為主動。

2 結果

本組146例均存在壓瘡危險因素，經(jīng)針對性護理干預，140例住院期間未發(fā)生壓瘡；1例入院后病情危重死亡；5例帶壓瘡入院者，治愈3例，2例好轉后出院。

3 討論

老年臥床患者由于長期臥床，或處于被動體位，各種刺激因素等原因而容易引起壓瘡。如果臨床護士對于壓瘡風險預測能力不足，壓瘡的危險因素分析認識不夠，缺乏對高危人群存在壓瘡危險作出恰當評估的知識和方法，更導致了對于壓瘡護理工作缺乏預見性。Braden Scale評分表從壓瘡的發(fā)生原因進行評估，經(jīng)過信度與效度測試，其敏感性及特異性較為平衡，被證實有較好的信效度，對壓瘡的評估有很好的幫助[5]。通過有效的評估，可準確測定壓瘡發(fā)生的危險因素及危險程度，并采取一系列的護理干預，降低壓瘡發(fā)生發(fā)展的危險性，實現(xiàn)了預防為主，變被動護理為主動護理，并且讓患者及家屬主動參與到壓瘡的預防中來。魏先等[6]認為全體護理人員對壓瘡問題的重視和預防意識的提高是防治壓瘡的基礎。只有提高了對壓瘡問題的重視，做到人人參與，重視過程控制，才可有效地減低壓瘡的發(fā)生率及提高治愈率。

[1]王保良,施 斌.有關褥瘡的錯誤認識及其正確護理[J].國外醫(yī)學:護理學分冊,1986,15(1):26.

[2]申羅英,葉 芳.褥瘡的防治及護理體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2005,14(13):1782-1784.

[3]王 泠.壓瘡管理(一)[J].中國護理管理,2006,6(1):62-64.

[4]蘇春燕.ICU病人壓瘡危險因素及其評估工具[J].護理研究, 2005,19(9):1695-1697.

[5]Rockvillec T.Panel for the prediction and prevention of pres-sure ulcers inadults.Pressure ulcers in adults:prediction and prevention [J].Clinical Prectice Guildeline,1992,3:1-10.

[6]魏 先,龔 敏,殷梅妹,等.預防截癱患者發(fā)生褥瘡的護理[J].中華護理雜志,2001,36(10):784-785.

R473.6

B

1003—6350（2014）15—2337—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0914

2013-10-22)

林 芹。E-mail：linqin20072008@163.com