姜雪琴，劉 敏，張慶華，顧 偉，黃 萍

(南京溧水區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 211200)

乳腺導(dǎo)管造影在乳頭溢液性疾病診斷中的應(yīng)用

姜雪琴，劉 敏，張慶華，顧 偉，黃 萍

(南京溧水區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 211200)

目的 探討乳腺導(dǎo)管造影術(shù)在乳頭溢液性病變診斷中的應(yīng)用價值。方法回顧性分析我院2011-2012年15例經(jīng)臨床或手術(shù)病理證實的乳頭溢液患者的導(dǎo)管造影X線表現(xiàn)。結(jié)果乳腺導(dǎo)管擴張5例，乳腺囊性增生癥3例，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4例，乳腺導(dǎo)管癌2例，正常乳腺導(dǎo)管1例。結(jié)論乳腺導(dǎo)管造影對乳頭溢液病變定位及定性有較高的特異性，可為臨床的診療提供依據(jù)，是乳頭溢液病變的首選影像學(xué)檢查方法。

乳腺；導(dǎo)管造影術(shù)；乳頭溢液；鉬靶攝片

乳腺導(dǎo)管內(nèi)疾病是非哺乳期乳頭溢液的主要原因。乳腺導(dǎo)管造影可顯示導(dǎo)管異常改變，包括病變的部位、大小和范圍，確定病變的性質(zhì)，有助于臨床診斷及外科手術(shù)治療方案的選擇[1]。本研究回顧性分析我院2011-2012年15例乳頭溢液患者臨床及影像資料，以探討乳腺導(dǎo)管造影的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例患者，均為已婚女性，年齡30～69歲，平均44歲。主要表現(xiàn)為乳頭溢液，其中單乳孔溢液12例，多乳孔溢液3例；血性溢液4例，漿液性溢液6例，其他5例(乳汁樣、灰褐色、乳酪樣)；有結(jié)節(jié)或腫塊2例，未觸及腫塊13例。經(jīng)手術(shù)及穿刺或臨床隨訪證實導(dǎo)管擴張5例，乳腺囊性增生癥3例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4例，導(dǎo)管癌2例，正常乳腺導(dǎo)管1例。15例患者造影后均無明顯不良反應(yīng)。

1.2 儀器與方法 使用美國GE senegraph2000全數(shù)字化鉬銠雙靶乳腺攝影機，柯達(dá)Dry view6850激光相機。首先常規(guī)拍攝乳腺CC位和MLO位片，必要時加拍ML位。造影時患者取舒適坐位，患乳常規(guī)消毒。術(shù)者輕輕擠壓乳房，仔細(xì)確認(rèn)溢液孔，左手拇指和食指固定乳頭，右手持5#鈍彎頭鼻淚管沖洗針連接的針管，將針頭輕柔插入溢乳孔，并順勢緩緩插入導(dǎo)管內(nèi)，進(jìn)針深度0.5～1.0 cm，緩慢注入碘海醇0.2～2.0 ml，注藥時隨時詢問患者感受，當(dāng)患者有脹痛感時即拔出針頭，立刻拍攝CC位及ML位。拍攝時，壓力不宜過大，4～7 nd，避免壓力過大造成對比劑外溢。

2 結(jié)果

15例患者均造影成功，X線顯示良好。①導(dǎo)管擴張5例，常規(guī)CC、MLO位無明顯陽性表現(xiàn)，造影后表現(xiàn)為主導(dǎo)管、部分分支導(dǎo)管或全支導(dǎo)管擴張，擴張導(dǎo)管呈囊狀、柱狀或混合擴張(見圖1)。②囊性增生癥3例，常規(guī)CC位及MLO位未見明顯異常，造影后可見囊狀影與擴張導(dǎo)管相通，邊緣光滑(見圖2)。③導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4例，其中一例于乳頭后方捫及結(jié)節(jié)，邊緣光整，活動良好，直徑約1 cm，常規(guī)平片于乳頭后方見一結(jié)節(jié)影，邊緣較光整，造影后見主導(dǎo)管內(nèi)充盈缺損，導(dǎo)管造影后見一主導(dǎo)管內(nèi)充盈缺損，邊緣光整、銳利，與結(jié)節(jié)無明顯相鄰關(guān)系，手術(shù)后病理結(jié)節(jié)為纖維腺瘤，導(dǎo)管內(nèi)病變?yōu)閷?dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，余病例于常規(guī)CC位及MLO為均無明顯陽性表現(xiàn)，造影后顯示主導(dǎo)管或一級分支導(dǎo)管內(nèi)充盈缺損，邊緣光整、銳利，近端導(dǎo)管稍擴張(見圖3)。④導(dǎo)管癌2例，其中1例臨床捫及腫塊位于左乳外上象限，形態(tài)不規(guī)則，界不清，活動欠佳，直徑約5 cm。按壓腫塊可見乳頭溢液，常規(guī)CC、MLO見左乳外上片狀致密影伴片狀分布點、桿狀鈣化，造影后見主導(dǎo)管及分支導(dǎo)管擴張，遠(yuǎn)端分支導(dǎo)管達(dá)片狀致密影區(qū)，管壁僵直，見多發(fā)充盈缺損，邊緣不光整，遠(yuǎn)端導(dǎo)管管壁可見破壞、中斷及造影劑外溢(見圖4)；另一例于常規(guī)CC、MLO位可見簇點狀鈣化，造影后見導(dǎo)管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損位于鈣化區(qū)，邊緣不光整，管壁僵硬，近端導(dǎo)管稍擴張。⑤正常乳腺導(dǎo)管1例，常規(guī)CC、MLO位無明顯陽性表現(xiàn)，造影后見導(dǎo)管自乳頭向遠(yuǎn)端由粗到細(xì)，各級導(dǎo)管充盈均勻、流暢，邊緣光整。

圖1 同一患者,女,30歲,右乳CC位及MLO位,平片無陽性發(fā)現(xiàn)；導(dǎo)管造影見導(dǎo)管不均勻擴張,邊緣較光整；圖2 同一患者,女,42歲,右乳CC位及MLO位,平片無陽性發(fā)現(xiàn)；導(dǎo)管造影見導(dǎo)管擴張并多發(fā)小囊腫；圖3 同一患者,女,44歲,左乳CC位及MLO位,平片無陽性發(fā)現(xiàn),導(dǎo)管造影見主導(dǎo)管內(nèi)充盈缺損,邊緣較光整,病理為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；圖4 同一患者,女,58歲,左乳CC位及MLO位,平片見左乳外上片狀致密影伴片狀分布點、桿狀鈣化；導(dǎo)管造影見導(dǎo)管內(nèi)多發(fā)充盈缺損并遠(yuǎn)端末梢導(dǎo)管破壞,導(dǎo)管壁僵硬,病理為乳腺癌。

3 討論

3.1 乳腺導(dǎo)管正常解剖 正常人一側(cè)乳房大致有15～20支乳導(dǎo)管，開口于乳頭，呈放射狀向乳腺深部走形，并逐漸分支，最終止于腺泡[2]。正常造影表現(xiàn)為導(dǎo)管自乳頭向遠(yuǎn)端呈由粗變細(xì)、束狀或樹枝樣分布，各級導(dǎo)管充盈均勻，邊緣清晰、曲度柔軟、流暢、無壓迫、狹窄、僵直、紊亂及中斷現(xiàn)象。乳腺導(dǎo)管管徑約：主導(dǎo)管0.5～2.5 mm，平均1.28 mm；二級導(dǎo)管0.5～2.0 mm，平均0.93 mm；三級導(dǎo)管0.2～1.0 mm，平均0.59 mm。個體差異較大，少數(shù)病例一個乳眼可有兩支乳導(dǎo)管，然后再分支，亦屬正常[3]。

3.2 乳頭溢液病因 乳頭溢液是乳腺疾病重要的臨床表現(xiàn)，多由內(nèi)分泌失調(diào)、炎癥、增生病變、良惡性腫瘤等病因引起，凡引起乳腺導(dǎo)管上皮增生、脫落、炎癥、出血、壞死和腫瘤均可導(dǎo)致乳頭溢液。根據(jù)溢液病因大體分生理性溢液和病理性溢液兩類[4-5]。根據(jù)乳頭溢液的性質(zhì)大體可分為四類[6]，血性(紅色、粉紅色、紫紅色)、漿液性(黃色、淡茶色)、清水樣、其他(乳汁樣、粥糊狀、膿性)。本組患者均已排除生理性溢液后再行檢查。

3.3 乳腺導(dǎo)管內(nèi)良惡性病變的造影表現(xiàn)及鑒別診斷 乳導(dǎo)管內(nèi)疾病體積較小且缺乏對比，常規(guī)X線攝影影通常不顯示，而通過引入對比劑形成人工對比，可清晰顯示病變的存在、部位、大小、形態(tài)，可為手術(shù)切除定位[7]。本組15例患者除2例導(dǎo)管癌平片可見片狀致密影及簇點狀鈣化外，其他患者于普通平片均無陽性發(fā)現(xiàn)，而引入對比劑后病變導(dǎo)管及其內(nèi)占位顯示清晰(見圖1～圖3)，導(dǎo)管癌患者導(dǎo)管內(nèi)病變亦與平片所示異常位置及范圍相符(見圖4)。以乳頭溢液為表現(xiàn)的乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變大致可分為良惡性兩種，文獻(xiàn)報道的發(fā)病率不盡相同[8-9]。其中良性病變影像表現(xiàn)：①單純導(dǎo)管擴張癥：乳導(dǎo)管管徑增粗，呈柱狀或囊狀改變，以柱狀擴張為多；擴張的導(dǎo)管失去正常外形，表現(xiàn)為粗細(xì)不均，但管壁光滑、無僵硬，對比劑充盈均勻，無中斷[10]。本組5例導(dǎo)管擴張患者造影表現(xiàn)與之類似。②乳腺囊性增生癥：造影顯示大小不等，圓形或類圓形囊腔影，囊壁光滑，擴張的導(dǎo)管與囊腔直接相連[11]。本組3例囊性增生癥病人造影可見囊狀擴張影與導(dǎo)管相通。③導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤：導(dǎo)管內(nèi)充盈缺損或?qū)Ч苤袛?，充盈缺損呈圓形、卵圓形或分葉狀，多位于一、二級導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)管邊緣光滑[12]。本組3例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者診斷相符，另有1例導(dǎo)管擴張患者因?qū)Ч軆?nèi)多發(fā)充盈缺損(分泌物)而誤診為導(dǎo)管內(nèi)多發(fā)乳頭狀瘤。有資料表明，導(dǎo)管內(nèi)多發(fā)乳頭狀瘤惡變率較高，可歸為不典型增生[13]，因本組患者例數(shù)較少，未見有典型及惡變患者。④惡性病變(導(dǎo)管內(nèi)癌及浸潤性導(dǎo)管癌)影像表現(xiàn)：導(dǎo)管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，導(dǎo)管不規(guī)則狹窄或遠(yuǎn)端突然中斷，呈刀切樣或鼠尾狀，近端導(dǎo)管擴張、扭曲、形態(tài)僵硬；導(dǎo)管被破壞可見對比劑外溢形成潭湖狀、片狀影等[14]。本組2例患者均可見造影劑外溢及導(dǎo)管中斷。其中導(dǎo)管擴張及囊性增生癥一般診斷較明確，而良惡性腫瘤則可通過發(fā)病部位、病變范圍及導(dǎo)管形態(tài)改變等方面予以鑒別。

3.4 乳腺導(dǎo)管造影的注意事項 乳腺導(dǎo)管造影的效果直接影響對病變的診斷，因此造影過程中需注意：①對比劑注入前要排空針管內(nèi)空氣，以防注入空氣引起假象；②動作要輕柔，以防止戳破導(dǎo)管導(dǎo)致對比劑外溢及感染；③造影針頭插入深度適宜，一般0.5～1.0 cm，過淺針頭容易滑脫，過深則會戳破導(dǎo)管；④對比劑注入適量，注入對比劑時隨時詢問患者感受，當(dāng)感覺有脹痛時應(yīng)立即停止注射，一般為0.2～2.0 ml，過多導(dǎo)致腺泡破裂對比劑外溢遮擋病變，過少導(dǎo)管不能充盈造成假象。

綜上所述，乳腺導(dǎo)管造影方法簡單，操作方便，患者痛苦較小，無明顯副作用[15]，且對乳頭溢液病變定位及定性有較高的特異性，為臨床的診療提供依據(jù)，是乳頭溢液病變的首選影像學(xué)檢查方法[16]。

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Diagnostic value of mammary ductography in nipple discharge diseases

JIANG Xue-qin,LIU Min,ZHANGQing-hua,GU Wei,HUANG Ping
Department of Radiology,People's Hospital of Lishui District of Nanjing,Nanjing 211200,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo explore the application of mammary gland catheter angiography in the diagnosis of nipple discharge.MethodsCatheter angiography X-ray results from 15 patients with confirmed nipple discharge were retrospectively analyzed.ResultsIt revealed 5 cases of mammary duct ectasia,3 case of breast cystic hyperplasia,4 cases of intraductal papilloma,2 cases of ductal carcinoma and 1 case of normal mammary duct.ConclusionMammary ductography could identify the localization and characterization of nipple discharge with high specificity,which can provide evidence for clinical diagnosis and treatment.It is the best choice for nipple discharge imaging.

Breast;Ductography;Nipple discharge liquid;Molybdenum target radiography

R588

A

1003—6350(2014)15—2231—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0867

2013-12-30)

姜雪琴。E-mail：354608312@qq.com