王時(shí)宏，李惠明，胡姣，李梁

（武警邊防總醫(yī)院特檢科，廣東深圳 518029)

肝臟局灶性結(jié)節(jié)樣增生的影像表現(xiàn)比較

王時(shí)宏，李惠明，胡姣，李梁

（武警邊防總醫(yī)院特檢科，廣東深圳 518029)

目的探討肝臟局灶性結(jié)節(jié)樣增生（FNH）的彩色多普勒超聲(CDI)檢查和MRI的表現(xiàn)及其診斷價(jià)值。方法2009-2013年經(jīng)病理證實(shí)的FNH患者19例，均行彩色多普勒超聲檢查及MRI檢查，9例患者得到隨訪。結(jié)果19例患者中CDI及MRI對病灶檢出率均為100%，MRI診斷74%(14/19)與病理相符；超聲診斷僅5% (1/19)與病理相符；9例患者隨訪過程中CDI與MRI得出的結(jié)果一致。結(jié)論CDI與MRI對病灶的檢出率一致，MRI診斷FNH符合率較CDI高，對于復(fù)查的患者CDI性價(jià)比較MRI高。

局灶性結(jié)節(jié)增生；肝；彩色多普勒超聲；磁共振

局灶性結(jié)節(jié)增生(Focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)是肝內(nèi)良性腫瘤樣病變，并非真正的腫瘤。本文回顧性分析19例肝臟FNH患者的彩色多普勒超聲(CDI)及MRI表現(xiàn)，分析兩種檢查對該病診斷的差異，旨在進(jìn)一步提高其對FNH診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2009年1月至2013年12月收治的肝臟FNH患者19例，其中男性3例，女性16例，年齡16～71歲，平均46歲。17例患者無明顯臨床癥狀，經(jīng)體檢偶然發(fā)現(xiàn)，2例患者表現(xiàn)為肝區(qū)隱痛行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查甲胎蛋白及肝功能均顯示陰性；所有患者均于B超引導(dǎo)下行穿刺活檢并經(jīng)病理檢查證實(shí)。

1.2 檢查方法

1.2.1 彩色多普勒超聲采用GE logiq 500型彩色多普勒超聲診斷儀，變頻探頭，頻率2～4 MHz；患者取平臥位，常規(guī)二維掃查肝臟，二維超聲掃查記錄肝臟病灶的數(shù)目、部位、深度、大小、形態(tài)、邊界及內(nèi)部回聲，彩色多普勒及能量多普勒超聲探測病灶的血流信號及其形態(tài)，檢測頻譜和血流速度。

1.2.2 MRI檢查使用Siemens 1.5 T超導(dǎo)磁共振掃描儀，掃描前禁食8 h，體部線圈及呼吸門控掃描，SE序列T1WI橫斷位及T2WI橫斷位，快速自旋回波(TSE)序列橫斷位及冠狀位，均同時(shí)行動態(tài)增強(qiáng)掃描，造影劑為釓噴酸葡胺注射液(劑量0.2 ml/kg)經(jīng)肘靜脈手推快速注射，動態(tài)增強(qiáng)掃描包括動脈期(15 s)門脈期(60 s)及延遲期(90 s，3 min)圖像。

1.3 圖像判定所有圖像均采用單盲法，分別由經(jīng)驗(yàn)豐富的兩位MRI醫(yī)師及兩位超聲醫(yī)師進(jìn)行診斷，有分歧時(shí)討論達(dá)成共識。主要比較兩種影像學(xué)方法對FNH的敏感性、特異性、特征性征象的檢出率及隨訪復(fù)查結(jié)果，隨訪間隔第一次為3個(gè)月，第二次及以后為半年一次。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

2.1.1 一般特征19例FNH均為單發(fā)，其中發(fā)生于肝右葉18例，左葉1例，最大截面長徑為1.3～7.9 cm，平均(4.6±0.9)cm；14例為圓形或類圓形，5例邊緣見淺分葉狀，邊界清晰；14例病灶位于肝包膜下。

2.1.2 彩色多普勒超聲表現(xiàn)所有病灶均被發(fā)現(xiàn)，檢出率達(dá)100%，病灶呈低回聲占79%(15/19)、高回聲占21%(4/19)，1個(gè)病灶伴周邊低回聲暈(圖1)，2個(gè)病灶伴周邊稍高回聲；彩色多普勒超聲在2個(gè)病灶內(nèi)檢出特征性輪輻狀血流信號，脈沖波多普勒在17個(gè)病灶內(nèi)部及周邊均探及動脈血流信號(圖2)，收縮期峰值血流速度范圍19.7～55.4 cm/s，阻力指數(shù)范圍0.44～0.61。

2.1.3 MRI表現(xiàn)所有病灶均被發(fā)現(xiàn)，檢出率達(dá)100%，84%(16/19)的病灶在T1WI及T2WI上均與肝臟等信號；16%(3/19)在T1WI上呈相對低信號，在T2WI上呈相對高信號；1例病灶內(nèi)可見不均勻長T1長T2壞死區(qū)；1例見小斑片狀短T1稍長T2出血信號；74%(14/19)的FNH在平掃M(jìn)RI上顯示特征性中央或偏心瘢痕(圖3～4)；動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)：動脈期19例病灶實(shí)質(zhì)呈均勻或不均勻明顯強(qiáng)化，液化壞死區(qū)未見強(qiáng)化；在門脈期病灶的強(qiáng)化程度減低，稍高于或等于正常肝實(shí)質(zhì)；在延遲期均呈等于肝實(shí)質(zhì)信號；瘢痕的增強(qiáng)表現(xiàn)在動脈期、門脈期強(qiáng)化不明顯，隨時(shí)間延遲，強(qiáng)化程度逐漸升高(圖5～7)。1例病灶周圍顯示增粗、扭曲的供血?jiǎng)用}；2例病灶周圍可顯示不完整的環(huán)形包膜樣延遲強(qiáng)化樣影像。

2.2 診斷符合率MRI診斷74%(14/19)與病理相符，而超聲診斷僅5%(1/19)與病理相符(見圖8)。

圖1 肝左葉稍低回聲均勻團(tuán)塊，有暗環(huán)；圖2彩色多普勒，顯示肝左葉病灶中央有分枝狀彩色血流；圖3 T1WI類圓形，實(shí)質(zhì)呈等信號，中央瘢痕呈低信號；圖4T2WI實(shí)質(zhì)呈稍高信號，中央瘢痕呈高信號；圖5動脈期實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，中央瘢痕未見強(qiáng)化；圖6門脈期呈等信號，中央瘢痕仍呈稍低信號；圖7延遲期中央瘢痕見強(qiáng)化；圖8HE染色，可見正常肝細(xì)胞異常排列，中央瘢痕組織內(nèi)包含動脈。

2.3 隨訪結(jié)果本組患者中有9例得到隨訪，時(shí)間為1年，8例患者病灶體積無明顯變化，僅有1例出現(xiàn)體積略縮?。?例患者復(fù)查時(shí)同時(shí)行MRI及CDI檢查，2例只選擇其中一種手段進(jìn)行復(fù)查，兩種檢查評價(jià)病灶大小、信號/回聲、邊界等結(jié)果一致，目前正在繼續(xù)隨訪中。

3 討論

WHO對FNH的定義是指肝實(shí)質(zhì)增生并被星形纖維瘢痕間隔成結(jié)節(jié)狀，很少并發(fā)出血，病因尚不明確，發(fā)病率占整個(gè)肝臟腫瘤及腫瘤樣病變的8%左右，女性多于男性，目前臨床和文獻(xiàn)上均沒有惡變病例報(bào)道[1]。對FNH患者的長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，70%～80%的病灶在隨訪期間無增大，3%～4%出現(xiàn)增大，而約20%甚至出現(xiàn)病變減小或消失[2-3]。本組患者隨訪1年者9例，8例患者病灶體積無明顯變化，僅有1例出現(xiàn)稍縮小，建議繼續(xù)隨診復(fù)查，與文獻(xiàn)報(bào)道大致相同。無臨床癥狀的FNH患者可采取保守治療，故明確診斷非常重要。

FNH可分為經(jīng)典型和非經(jīng)典型，以前者為主，本組患者中14例為經(jīng)典型；后者包括毛細(xì)血管擴(kuò)張型(可見明顯擴(kuò)張的血竇，無中央瘢痕)、混合性增生腺瘤樣型(具有介于FNH和肝細(xì)胞腺瘤之間的過渡形態(tài))、伴細(xì)胞不典型性(部分區(qū)域大細(xì)胞變)，本組患者中5例未見明顯中央瘢痕，從而影響MRI診斷的準(zhǔn)確性。

CDI以及MRI對檢出病灶都很敏感，本組患者中兩種檢查檢出率均為100%。CDI中FNH的聲像圖大部分病灶邊界欠清，大部呈低回聲，特征性表現(xiàn)為動脈性血流信號自中央向四周輪輻狀放散，動脈血流流速高而阻力低。本組患者中CDI發(fā)現(xiàn)特征性征像例數(shù)極少，僅5%(1/19)，較小的FNH探測不到動脈血流或難以顯示自中心呈放射狀的特征性動脈血流，用普通超聲也無法明確判定FNH的中央瘢痕[4-6]。FNH的MRI表現(xiàn)是病灶的實(shí)質(zhì)部分呈等或高于肝實(shí)質(zhì)信號，特征性表現(xiàn)是中央或偏心瘢痕，在T1WI及T2WI上病灶實(shí)質(zhì)分別為相對低信號及高信號，增強(qiáng)掃描時(shí)，病灶實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化特點(diǎn)為“快進(jìn)慢出”，中央或偏心瘢痕呈延遲強(qiáng)化，本組中有74%(14/19)的患者出現(xiàn)特征性中央或偏心瘢痕。平掃及增強(qiáng)MRI不難診斷典型病灶，但不典型FNH形態(tài)結(jié)構(gòu)的變異增加了其與其他肝良性病變及高分化肝細(xì)胞肝癌鑒別的難度。本組5例患者由于病灶較小，中央瘢痕不明顯，且部份病灶有壞死及出血，MRI檢查未能明確做出診斷。

MRI及彩色多普勒超聲均無輻射損傷，在肝占位性病變診斷中具有重要的地位，MRI具有多參數(shù)、多序列、多方位成像的優(yōu)勢，軟組織分辨率高。有研究顯示MRI對肝局灶性結(jié)節(jié)性增生內(nèi)中心星芒狀瘢痕診斷的特異性高于CDI[7]。本組患者的MRI診斷74%(14/19)與病理相符，其中14例MRI發(fā)現(xiàn)中央瘢痕與病理結(jié)果一致，而CDI雖然對FNH動脈性血流信號較具特異性，但此征象多見于較大的病灶中，本組病例僅1例病例出現(xiàn)此征象，而MRI發(fā)現(xiàn)中央瘢痕有14例，診斷率明顯高于CDI，結(jié)果與文獻(xiàn)一致，而對于較小的病灶，CDI更是難以作出明確的診斷。雖然CDI診斷FNH特異性不如MRI，但其檢出率與MRI相同，且價(jià)格較低廉，同時(shí)還可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行活檢穿刺，本組病例均先行多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)占位，再行MRI檢查；由于MRI檢查項(xiàng)目昂貴，對于明確診斷FNH患者定期復(fù)查時(shí)，或者對于表現(xiàn)不典型但傾向于良性表現(xiàn)的病變，在排除其他異常后可以考慮3～4個(gè)月觀察期[8-9]，此時(shí)選擇彩色多普勒超聲是比較合適的。本組9例獲得隨訪的患者中7例同時(shí)行MRI及CDI檢查，2例只選擇其中一種手段進(jìn)行復(fù)查，7例患者接受兩種檢查評價(jià)的病灶大小、信號/回聲、邊界等結(jié)果一致，表明隨訪中CDI可以達(dá)到MRI效果，但更經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，但如果發(fā)現(xiàn)病灶增大明顯時(shí)，還是建議同時(shí)行MRI增強(qiáng)檢查。

目前，不少學(xué)者嘗試多采用超聲造影來診斷FNH，在應(yīng)用微泡型造影劑及增強(qiáng)對比超聲時(shí)，F(xiàn)NH于動脈早期呈輪輻狀離心性強(qiáng)化，對于小病灶(最大直徑＜3 cm)于動脈期周邊可見與病灶大小及位置不相符的異常粗大的動脈血流延伸至病灶邊緣，有些病灶可兩者兼有[10-11]，這對準(zhǔn)確診斷FNH是一個(gè)新的比較好的手段，典型FNH超聲造影可替代昂貴的MRI明確做出診斷，對不典型FNH的診斷超聲造影可作為MRI檢查的補(bǔ)充。

影像學(xué)檢查對于FNH的診斷具有非常重要的地位，需與肝腺瘤、高分化肝癌尤其是纖維板層肝癌鑒別，多發(fā)病灶時(shí)還需與轉(zhuǎn)移瘤鑒別，MRI對FNH的診斷特異性高于彩色多普勒超聲，但對于不典型FNH，筆者建議在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢檢查。

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Comparison of imaging finding of liver with focal nodular hyperplasia.

WANG Shi-hong,LI Hui-ming,HU Jiao, LI Liang.Special Survey Division,Armed Police Frontier General Hospital,Shenzhen 518029,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the imaging finding of the color Doppler imaging(CDI)and MRI in the diagnosis of liver with focal nodular hyperplasia(FNH).MethodsNineteen patients with FNH underwent CDI and MRI were enrolled,of which 9 were followed up.ResultsThe detection rate of lesions in 19 patients detected by CDI and MRI all was 100%.The diagnostic coincidence rate of MRI conformed to pathology was 74%(14/19)for MRI and 5%(1/19)for CDI.The results of CDI and MRI were consistent in the 9 patients followed up.ConclusionThe diagnostic coincidence rate of FNH in MRI is higher than CDI.The detection rate is the same,but for review patients CDI is better.

Focal nodular hyperplasia;Liver;Color Doppler imaging;MRI

R445

A

1003—6350（2014）16—2392—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.16.0933

2014-03-14)

王時(shí)宏。E-mail：499613092@qq.com