孫羽，邱堃

(海南省第二人民醫(yī)院普外科，海南五指山 572299)

高脂血癥性急性胰腺炎58例臨床分析

孫羽，邱堃

(海南省第二人民醫(yī)院普外科，海南五指山 572299)

目的總結(jié)高脂血癥性急性胰腺炎(HLAP)的臨床特點(diǎn)和治療經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析58例高脂血癥性急性胰腺炎(HLAP組)和同期106例急性膽源性胰腺炎(ABP組)患者的臨床診治資料。結(jié)果兩組患者的Ranson評(píng)分、急性生理學(xué)及慢性健康評(píng)分系統(tǒng)(APACHE-Ⅱ)評(píng)分、CT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）；HLAP組患者血甘油三酯和空腹血糖明顯高于ABP組，血、尿淀粉酶則明顯低于ABP組，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組間膽固醇比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論掌握高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)，迅速降低血脂是其治療的關(guān)鍵。

高脂血癥；急性胰腺炎；臨床特點(diǎn)；治療

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是臨床上常見(jiàn)的急腹癥，其發(fā)病因素多而復(fù)雜，病因以膽道疾病和大量飲酒常見(jiàn)，但隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，高脂血癥(Hyperlipernia，HL)引起的急性胰腺炎呈明顯上升趨勢(shì)。高脂血癥性急性胰腺炎(Hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP)的臨床特點(diǎn)和治療措施與普通胰腺炎有不同之處，已成臨床研究熱點(diǎn)之一[1]。本文回顧性分析我院近年來(lái)收治的HLAP患者和急性膽源性胰腺炎(Acute biliary pancreatitis，ABP)患者的臨床診治資料，探討HLAP的臨床特點(diǎn)，并總結(jié)其治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2008年5月至2013年11月收治的58例HLAP患者納入HLAP組，其中男性37例，女性21例；年齡24～73歲，平均(39.41±2.18)歲；所有患者血脂均有不同程度升高，其中合并糖尿病9例，高血壓11例，脂肪肝26例，有高脂血癥史15例。選取同期收治的106例ABP患者納入ABP組，其中男性47例，女性59例；年齡19～76歲，平均(36.72±3.56)；其中合并糖尿病11例、高血壓23例、脂肪肝18例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)HLAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合AP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)血清甘油三酯(TG)≥11.30 mmol/L，或TG在5.65～11.30 mmol/L之間且血清呈乳狀；(3)排除胰腺炎其他病因。ABP除具備急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還可經(jīng)彩超或CT或磁共振成像膽胰管造影(MRCP)或內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影(ERCP)檢查證實(shí)有膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石或膽道蛔蟲(chóng)等膽管疾病，患者血脂可升高或在正常范圍。

1.3 治療方法兩組患者均采用規(guī)范化治療，主要包括禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素、生長(zhǎng)抑素、質(zhì)子泵抑制劑、維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療，HLAP組患者還包括降脂等治療。

1.4 觀察指標(biāo)臨床病變嚴(yán)重程度、入院時(shí)生化指標(biāo)包括甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、血、尿淀粉酶(AMY)和空腹血糖(GLU)水平，以及治療后TG、TC水平，住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率及病死率等。

1.5 評(píng)價(jià)方法收集兩組患者的臨床資料，入院后及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行Ranson評(píng)分(入院48 h內(nèi))、急性生理學(xué)及慢性健康評(píng)分系統(tǒng)(APACHE-Ⅱ)評(píng)分(入院48 h內(nèi))，并在72 h內(nèi)完善CT檢查，參照CT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)判斷患者病情嚴(yán)重程度，采用Ranson、APACHE-Ⅱ、CTSI評(píng)分作為臨床病變嚴(yán)重程度指標(biāo)對(duì)兩組患者進(jìn)行比較[3]。生化指標(biāo)采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床病變嚴(yán)重程度比較兩組患者的Ranson、APACHE-Ⅱ、CTSI評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床病變嚴(yán)重程度比較（±s，分）

表1 兩組患者的臨床病變嚴(yán)重程度比較（±s，分）

組別Ranson評(píng)分APACHE-Ⅱ評(píng)分CTSI評(píng)分HLAP組(n=58) ABP組(n=106)檢驗(yàn)值P值3.25±1.38 3.59±1.46 1.453 0.148 10.27±2.63 11.05±3.12 1.454 0.148 5.83±2.41 6.17±1.98 1.060 0.291

2.2 入院時(shí)生化指標(biāo)比較HLAP組患者血TG和GLU明顯高于ABP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。血、尿AMY則明顯低于ABP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組間TC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后的血脂水平比較HLAP組患者治療前后血脂水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但ABP組則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者入院時(shí)生化指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者入院時(shí)生化指標(biāo)比較(±s)

組別HLAP組(n=58) ABP組(n=106)檢驗(yàn)值P值TG(mmol/L) 10.41±1.25 2.36±0.97 45.033 0.000 TC(mmol/L) 6.34±2.34 5.93±1.62 1.701 0.286血AMY(U/L) 367.6±105.9 609.4±155.2 10.578 0.000尿AMY(U/L) 574.3±124.2 1123.5±217.9 17.696 0.000 GLU(mmol/L) 9.47±1.28 6.34±1.09 16.515 0.000

表3 兩組患者治療前后血脂水平比較(±s)

表3 兩組患者治療前后血脂水平比較(±s)

TG(mmol/L)TC(mmol/L)組別HLAP組(n=58)治療前治療后檢驗(yàn)值P值A(chǔ)BP組(n=106)治療前治療后檢驗(yàn)值P值10.41±1.25 4.07±1.16 27.112 0.000 6.34±2.34 4.21±1.79 5.495 0.000 2.36±0.97 2.18±0.73 1.527 0.128 5.93±1.62 5.65±1.24 1.409 0.160

2.4 兩組患者的住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率及病死率比較HLAP組患者的住院時(shí)間和病死率與ABP組患者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但HLAP組患者的復(fù)發(fā)率明顯高于ABP組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率和病死率比較(±s)

表4 兩組患者的住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率和病死率比較(±s)

例數(shù)組別住院時(shí)間(±s，d)復(fù)發(fā)[例(%)]病死[例(%) 58 106 HLAP組ABP組檢驗(yàn)值P值24.87±9.15 22.54±12.33 1.261 0.209 19(32.76) 11(10.38) 12.564 0.000 ] 2(3.45) 4(3.77) 0.011 0.912

3 討論

高脂血癥性急性胰腺炎是由高脂血癥，尤其是高甘油三酯引起的急性胰腺炎。近年來(lái)，HLAP的發(fā)病率有不斷增高的趨勢(shì)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為1.3%～3.8%，而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為9.2%～20.88%[4]。高脂血癥引起急性胰腺炎的機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)[5]：(1)胰腺及胰周高濃度的TG被胰脂肪酶水解，局部產(chǎn)生大量游離脂肪酸，誘發(fā)酸中毒，激活胰蛋白酶原，從而促發(fā)一系列的胰酶酶原活化，進(jìn)而導(dǎo)致胰腺發(fā)生嚴(yán)重的自身消化。(2)游離脂肪酸(FAA)本身就是胰腺腺泡細(xì)胞和間質(zhì)組織的有毒物質(zhì)，其皂化劑樣作用可以使胰腺間質(zhì)崩解，使胰腺發(fā)生自溶，釋放更多的有毒物質(zhì)進(jìn)入循環(huán)。(3)高水平的TG可損傷血管內(nèi)皮，同時(shí)增加血液黏滯度，使血液細(xì)胞成分流經(jīng)血管的阻力加大，血液淤滯。

臨床上HLAP表現(xiàn)輕重不一，多數(shù)報(bào)道認(rèn)為HLAP的病情可能較ABP更嚴(yán)重，但是尚未達(dá)成一致意見(jiàn)[6]。本組資料顯示，HLAP組患者治療前后血脂水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明本組降脂治療效果明顯。有文獻(xiàn)報(bào)道HLAP中出現(xiàn)重癥病例及并發(fā)癥的發(fā)生率較高[7]，本研究?jī)山M患者入院后Ranson評(píng)分、APACHE-Ⅱ評(píng)分和CTSI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，HLAP組患者住院時(shí)間及死亡率與ABP組患者的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可能與HLAP組患者入院后即予降脂治療有關(guān)。因此，及時(shí)有效的降脂治療，可迅速控制患者病情，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者的住院時(shí)間，即常規(guī)AP治療再加上降脂治療效果肯定。而HLAP組患者出院后的復(fù)發(fā)率明顯高于ABP組，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相似[8]，可能與患者出院后未能堅(jiān)持有效的院外降脂治療和出院醫(yī)囑中未對(duì)患者進(jìn)行健康生活方式的宣教有關(guān)。另有報(bào)道對(duì)發(fā)病時(shí)間短但病情危重的HLAP患者早期進(jìn)行一次或兩次的血漿置換治療是有效且安全的[9]，血液凈化能快速地清除TG、乳糜微粒、炎癥因子，阻斷炎癥介質(zhì)的釋放，有利于阻止胰腺炎癥和壞死的進(jìn)程，改善重要器官的功能。但有關(guān)血液凈化對(duì)HLAP的預(yù)后的影響尚需進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行研究。

本組資料結(jié)果還顯示，HLAP組患者TG和GLU明顯高于ABP組，而血、尿淀粉酶明顯低于ABP組，HLAP組患者血、尿淀粉酶正常或稍高于正常，其原因可能是由于高水平的TG干擾體外血清淀粉酶的檢測(cè)結(jié)果，同時(shí)血漿中還存在抑制血清淀粉酶活性的因子[10]，此類(lèi)因子還可在腎臟中對(duì)尿淀粉酶的活性產(chǎn)生抑制。

綜上所述，臨床工作者應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到高脂血癥在HLAP發(fā)病中的作用機(jī)制及降脂治療的重要性，采取及時(shí)、有效的降血脂治療。當(dāng)高脂血癥患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)時(shí)，不能僅根據(jù)血清淀粉酶的高低判斷是否存在胰腺炎，不能因?yàn)檠宓矸勖刚；蛏卟幻黠@而忽略了急性胰腺炎的診斷，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，盡早完善影像學(xué)檢查及血脂系列血清學(xué)檢測(cè)以提高HLAP的診斷率。對(duì)于HLAP患者除常規(guī)AP治療外，應(yīng)盡快采取措施降低血脂，嚴(yán)格控制血脂水平，以減少并發(fā)癥的發(fā)生和改善預(yù)后。對(duì)治愈出院后的患者應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，加強(qiáng)健康宣教，引導(dǎo)患者積極改變不健康的生活方式和習(xí)慣，通過(guò)飲食、藥膳、鍛煉身體等控制血脂水平，必要時(shí)給予藥物降脂治療，以防病情復(fù)發(fā)。

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B

1003—6350（2014）16—2423—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.16.0944

2014-05-01)

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