劉法敬，丁曉坤，胡成棟，曹俊明，申勇

后路減壓植骨融合術(shù)治療多節(jié)段胸椎間盤突出癥的療效①

劉法敬1，丁曉坤2，胡成棟1，曹俊明3，申勇3

目的探討后路椎板減壓髓核摘除側(cè)后方植骨融合固定術(shù)治療多節(jié)段胸椎間盤突癥的臨床療效。方法18例多節(jié)段胸椎間盤突出癥患者接受后路減壓植骨融合術(shù)治療。根據(jù)日本骨科協(xié)會(JOA)脊髓損害評分及Frankel分級系統(tǒng)評價手術(shù)效果。結(jié)果手術(shù)時間150～260 min，平均190.6 min；術(shù)中出血量430～1400 ml，平均806.3 ml；3例患者術(shù)中發(fā)生腦脊液漏，經(jīng)加壓包扎后愈合；1例術(shù)后發(fā)生傷口感染，給予敏感抗生素后傷口逐步愈合。局部Cobb角由術(shù)前的(18.7±4.1)°降低為術(shù)后3個月的(10.2±3.3)°及末次隨訪時的(11.3±3.6)°(P＜0.05)。術(shù)后3個月及末次隨訪時JOA評分均較術(shù)前均有恢復(fù)(P＜0.05)；末次隨訪時Frankel分級：B級3例，C級4例，D級5例，E級6例。術(shù)后隨訪14～35個月，隨訪期間無內(nèi)固定物松動、移位及脊柱不穩(wěn)發(fā)生。結(jié)論后路椎板減壓髓核摘除側(cè)后方植骨融合固定術(shù)是治療多節(jié)段胸椎椎間盤突出癥的有效術(shù)式，脊髓減壓充分，脊柱穩(wěn)定性可獲得長久維持。

胸椎；椎間盤突出癥；后路減壓植骨融合術(shù)

[本文著錄格式] 劉法敬，丁曉坤，胡成棟，等.后路減壓植骨融合術(shù)治療多節(jié)段胸椎間盤突出癥的療效[J].中國康復(fù)理論與實踐,2014,20(5):485-488.

胸椎間盤突出癥(thoracic disk herniation,TDH)與頸/腰椎間盤突出癥相比發(fā)生率較低，有文獻(xiàn)報道其發(fā)病率僅占整個脊柱椎間盤突出總發(fā)病率的0.25%～0.75%[1]。

因胸段脊髓所具有的特殊解剖特點，及胸髓對手術(shù)耐受性相對較差，術(shù)中極易出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重，甚至發(fā)生醫(yī)源性脊髓損傷。

因此，選擇合適的手術(shù)入路和手術(shù)方式，減少對脊髓和神經(jīng)根的牽拉刺激，是提高手術(shù)安全性的重要手段[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年6月～2011年2月，本院采用后路椎板減壓髓核摘除側(cè)后方植骨融合固定術(shù)治療多節(jié)段胸椎間盤突出癥患者18例。其中男性8例，女性10例；年齡43～70歲，平均56.9歲；病程11～30個月，平均15.3個月。三節(jié)段15例，四節(jié)段3例；3例并發(fā)黃韌帶骨化，2例并發(fā)椎間盤鈣化。

1.2 癥狀與體征

患者起病多隱匿，癥狀逐步加重，14例以下肢麻木、無力、行走困難為主；7例存在背部疼痛、肋間神經(jīng)痛及胸腹部束帶感；6例伴括約肌功能障礙，小便無力、便秘等癥狀。術(shù)前Frankel分級[3]：A級5例，B級7例，C級3例，D級2例，E級l例。

1.3 影像學(xué)檢查

所有患者均常規(guī)行胸椎X線、CT掃描及MRI檢查。CT矢狀位可見病變椎間隙后緣有中等密度影凸向椎管，冠狀位多見椎體后緣有軟組織影凸入椎管；MRI檢查可見低信號椎間盤從前方突出，壓迫硬膜囊和脊髓。

1.4 手術(shù)方法

全麻成功后取俯臥位，“C”型臂X線機定位準(zhǔn)確后，采用后正中切口，分離顯露病變部位棘突、椎板。先于病變間隙上下位椎體置入椎弓根螺釘，再次透視位置滿意后，薄刃磨鉆將椎板磨薄，以椎板鉗“蠶食法”咬除椎板；咬除雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3，從側(cè)方充分顯露突出的椎間盤組織；腦棉片保護(hù)好脊髓及神經(jīng)根后，從后外側(cè)將突出椎間盤切除、取出，釘棒連接后加壓固定；將自體骨粒及人工骨植入到橫突間隙，逐層縫合。

術(shù)后24 h內(nèi)靜點抗生素預(yù)防感染，甲基潑尼松龍40 mg強化治療3 d。臥床1周后，戴胸腰支具下床活動。

1.5 療效評定方法

手術(shù)前后采用日本骨科協(xié)會(JOA)脊髓損害評分[4]，去除手與上肢部分，以軀干感覺2分，下肢運動4分、感覺2分，括約肌功能3分，滿分11分進(jìn)行評估。根據(jù)Frankel分級[3]評價癥狀改善情況。局部后凸角的測量采用Cobb角測量法，即從病變節(jié)段上一椎體的上終板到病變節(jié)段下一椎體的下終板所構(gòu)成的角度。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

18例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重及脊髓損傷。手術(shù)時間150～260 min，平均190.6 min；術(shù)中出血量430～1400 ml，平均806.3 ml。

JOA評分術(shù)前(6.1±1.8)，術(shù)后3個月(8.5±2.2)，末次隨訪時(8.7±2.1)(F=8.9182,P＜0.001)。臨床改善率平均(53.1±20.5)%；末次隨訪與術(shù)后3個月時比較無顯著性差異(P＞0.05)。

末次隨訪時Frankel分級與術(shù)前比較有非常顯著性差異(Z=-4.439,P＜0.01)。見表1。

局部Cobb角術(shù)前(18.7±4.1)°，術(shù)后3個月(10.2± 3.3)°，末次隨訪時(11.3±3.6)°(F=7.1379,P＜0.001)；末次隨訪時與術(shù)后3個月比較無顯著性差異(P＞0.05)。

隨訪時間14～35個月，平均17.5個月。隨訪期間未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重、內(nèi)固定物松動、移位、斷裂及脊柱不穩(wěn)等情況發(fā)生；椎旁植骨平均融合時間4.3個月。

3例患者因周圍組織與硬膜粘連發(fā)生腦脊液漏，給予以6-0絲線縫合，人工硬膜覆蓋破損部位，傷口均Ⅰ期。1例糖尿病患者術(shù)后發(fā)生傷口感染，予置管沖洗，根據(jù)藥敏實驗結(jié)果應(yīng)用抗生素，感染逐步控制并愈合。

表1 手術(shù)前后患者Frankel分級比較(n)

1例典型患者影像資料見圖1。

圖1 典型患者影像資料

3 討論

Aderson于1922年首次采用后路全椎板切除減壓髓核摘除的方法來治療胸椎間盤突出癥，術(shù)后患者神經(jīng)功能獲得明顯恢復(fù)。但Mixter和Barr于1934年報道3例全椎板切除術(shù)后患者中，有2例出現(xiàn)截癱。以后有關(guān)單純?nèi)蛋鍦p壓髓核摘除術(shù)療效不滿意且風(fēng)險大的臨床報道相繼出現(xiàn)。

查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，我們認(rèn)為，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重或遠(yuǎn)期療效欠佳的主要原因在于：①椎板橫向切除范圍過小，這樣需要牽拉脊髓和神經(jīng)才能顯露前方突出的椎間盤，增加了醫(yī)源性脊髓損傷的風(fēng)險[5]；②與頸、腰椎不同，胸椎為生理性后凸，脊髓在張力作用下有前移趨勢，椎板減壓后脊髓不能向后漂移，故既往只單純切除椎板而不處理突出椎間盤的做法并不能有效緩解脊髓前方壓迫[2]；③棘突、棘間韌帶及椎板切除后，背部肌肉失去有效附著點，椎間盤的切除亦也使胸椎中柱的穩(wěn)定性降低[6-7]；對于多節(jié)段椎間盤突出患者，若不采用有效的內(nèi)固定，術(shù)后極易出現(xiàn)減壓節(jié)段失穩(wěn)，進(jìn)而影響手術(shù)遠(yuǎn)期療效。

針對以上問題，在治療多節(jié)段TDH的過程中，我們對全椎板減壓髓核摘除術(shù)進(jìn)行適當(dāng)改良。

首先，采用高速超薄磨鉆對椎板進(jìn)行打磨去薄，僅留內(nèi)層皮質(zhì)后，槍鉗“蠶食法”去除。其次，外側(cè)減壓范圍適當(dāng)擴大，將雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3處骨質(zhì)咬除，既為髓核摘除創(chuàng)造操作空間，避免牽拉脊髓和神經(jīng)，同時又有效保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的支撐及穩(wěn)定作用。再次，減壓節(jié)段椎弓根螺釘?shù)闹萌爰昂笸鈧?cè)植骨可有效維持近遠(yuǎn)期脊柱的穩(wěn)定性，避免減壓節(jié)段失穩(wěn)及局部后凸畸形發(fā)生，鞏固中遠(yuǎn)期手術(shù)療效。

Qi等采用單純后方環(huán)形減壓內(nèi)固定法對15例單節(jié)段TDH患者進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后神經(jīng)功能獲得明顯恢復(fù)，臨床改善率為52.8%，手術(shù)時間平均為183.1 min，術(shù)中出血量為1066.7 ml[8]。Wang等所采用的360°環(huán)形減壓“涵洞塌陷”法可使神經(jīng)功能恢復(fù)率提高到58.3%，但手術(shù)時間長，術(shù)中出血量更多，分別為273 min和2538 ml[9]。本研究采用的椎板減壓髓核摘除側(cè)后方植骨固定術(shù)，手術(shù)方法較以上術(shù)式更為簡單，以后外側(cè)植骨來代替椎間隙植骨，縮短手術(shù)時間，同時將平均出血量控制在806.3 ml，術(shù)后患者神經(jīng)功能亦獲得明顯改善，恢復(fù)率達(dá)到53.1%，末次隨訪時通過Frankel分級比較，脊髓受損癥狀較術(shù)前有顯著改變。這些都顯示出此術(shù)式在治療多節(jié)段TDH所具有的優(yōu)勢。

TDH患者手術(shù)療效不僅與脊髓減壓效果有關(guān)，更與減壓節(jié)段曲度的恢復(fù)和穩(wěn)定性的維持有密切關(guān)系[6-7]。Kawahara等發(fā)現(xiàn)，手術(shù)節(jié)段的即刻穩(wěn)定對神經(jīng)功能的恢復(fù)起促進(jìn)作用，它可以避免脊柱微動對脊髓產(chǎn)生的反復(fù)刺激；同時內(nèi)固定物的置入有利于脊柱序列的矯正和植骨的融合，從而有效避免局部后凸畸形發(fā)生[10]。Chen等經(jīng)過長期臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，單純胸椎后路全椎板切除術(shù)后減壓節(jié)段局部Cobb角將增加3～4°[11]。后凸角度的增加勢必會增加脊髓張力，影響脊髓向后“漂移”的效果。

本研究中，我們對脊柱序列進(jìn)行適當(dāng)矯正，術(shù)后局部Cobb角較術(shù)前平均減少8.5°，至末次隨訪時局部Cobb角僅平均增加1.1°，明顯低于單純?nèi)蛋迩谐南嚓P(guān)數(shù)據(jù)。證明椎板減壓髓核摘除側(cè)后方植骨固定術(shù)在調(diào)節(jié)脊柱曲度和維持穩(wěn)定性上更具優(yōu)勢。

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Posterior Laminectomy and Lateral Bone Fusion on Multi-segments Thoracic Disk Herniation:18 Cases Report

LIU Fa-jing, DING Xiao-kun,HU Cheng-dong,et al.The Second Department of Orthopedics,Handan Central Hospital,Handan 056001,Hebei,China

ObjectiveTo observe the therapeutic effects of posterior laminectomy and lateral bone fusion on multi-segments thoracic disk herniation.Methods18 patients with multi-segments thoracic disk herniation accepted the posterior laminectomy and lateral bone fusion.They were followed up with JOA score and Frankel system.ResultsThe mean of operative time was 190.6 min with a mean of blood loss of 806.3 ml.Cerebrospinal fluid leakage happened in 3 patients,and recovered after treatment.Wound infection occurred in 1 case and recovered after applied sensitive antibiotics.The Cobb's angle decreased after surgery(P＜0.05).Compared with the preoperative,the JOA score improved 3 months later and at the last follow-up(P＜0.05).During the follow-up,there was no fixation loosen,displacement and spinal instability happened.ConclusionPatients with multi-segments thoracic disk herniation may benefit full spinal decompression and a stable spinal sagittal alignment from posterior laminectomy and lateral bone fusion.

thoracic vertebra;thoracic disk herniation;posterior decompression

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.05.023

R681.5

A

1006-9771(2014)05-0485-04

2013-09-28

2013-10-31)

河北省科技計劃項目(No.122777168)。

1.邯鄲市中心醫(yī)院骨2科，河北邯鄲市056001；2.邯鄲市中醫(yī)院消化科，河北邯鄲市056001；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱外科，河北石家莊市050051。作者簡介：劉法敬(1982-)，男，漢族，河北任丘市人，博士，主治醫(yī)師，主要研究方向：脊柱退行性疾病。