伊 潔， 徐 軍， 徐英春

人副流感病毒致重癥肺炎2例

伊 潔， 徐 軍*， 徐英春

人副流感病毒； 重癥肺炎； 治療

2013年4—5月，北京協(xié)和醫(yī)院診治2例人副流感病毒（human parainfluenza virus，HPIV）感染引起的重癥肺炎患者，報(bào)道如下。

臨床資料

病例1

患者男，24歲。因“發(fā)熱，咳嗽、咯痰5 d，加重1 d”入院?；颊哂?013年4月21日無明顯誘因出現(xiàn)高熱，最高體溫40．1℃，高熱時(shí)畏寒、寒戰(zhàn)伴咳嗽，以干咳為主，咯少量黏痰，伴肌肉酸痛，無其他不適，4月23日就診于我院急診。既往史體健。個(gè)人史：生于北京，否認(rèn)到過外省市、疫區(qū)，否認(rèn)明確毒物接觸史，長(zhǎng)期在急診科工作，近期有發(fā)熱及上呼吸道感染患者接觸史，無吸煙嗜酒不良嗜好。入院體格檢查：神志清，右上肺呼吸音低，雙下肺可聞及少量濕啰音。體溫38℃，血壓110／75 mm Hg，呼吸頻率20次／min，心率86次／min，律齊。肺、縱隔CT示右肺上葉局限性實(shí)變影（圖1）。外周血常規(guī)：WBC 8．61×109／L，N 0．69，L 0．17，Hb 146 g／L，PLT 144×109／L。考慮為社區(qū)獲得性肺炎，予厄他培南、莫西沙星抗感染治療后體溫略降，但停用降溫藥后體溫又升至40℃。患者入院后有1次畏寒，之后體溫升高，略感喘憋，無氣促，鼻導(dǎo)管吸氧（3 L／min）下血氧飽和度91%～92%。4月26日體格檢查：體溫38℃，血壓91／61 mm Hg，呼吸20次／min，心率95次／min。血?dú)夥治觯簆 H 7．462，PaCO234．0 mm Hg，PaO258．5 mm Hg。實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)：WBC 3．67×109／L，N 0．77，L 0．14，Hb 124 g／L，PLT 109×109／L。肺部CT：右肺多發(fā)斑片狀實(shí)變影，右側(cè)胸腔積液（圖1）?；颊甙准?xì)胞低于4×109／L，低血壓，肺部CT顯示多肺段浸潤(rùn)，符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于患者病情進(jìn)展迅速，肺內(nèi)實(shí)變面積增大，用人免疫球蛋白20 g／d治療，加用甲潑尼龍40 mg／d以減輕炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體的損傷。患者循環(huán)血容量不足，適當(dāng)補(bǔ)液，擴(kuò)容。病原學(xué)檢查結(jié)果：痰細(xì)菌培養(yǎng)（-），痰真菌培養(yǎng)（-），血培養(yǎng)（-），巨細(xì)胞病毒DNA（-），EB病毒DNA（-），嗜肺軍團(tuán)菌抗體Ig M（-），IgG（-），風(fēng)疹病毒Ig M（-），巨細(xì)胞病毒Ig M（-），單純皰疹病毒Ig M（-），弓形蟲抗體Ig M（-），肺炎支原體Ig M（-），PCT＜0．5 ng／mL，G試驗(yàn)210．8 pg／m L，超敏C反應(yīng)蛋白108．22 mg／L，呼吸道病毒核酸RT-PCR檢測(cè)：副流感病毒Ⅰ型（+），經(jīng)測(cè)序后確認(rèn)為副流感病毒Ⅰ型。由于使用白蛋白，因此G試驗(yàn)數(shù)值有可能為假陽性?；九懦?xì)菌、真菌、非典型病原體感染；呼吸道病毒核酸檢測(cè)提示為副流感病毒肺炎。同時(shí)使用人免疫球蛋白20 g／d和甲潑尼龍40 mg／d治療5 d，并予以化痰、清肺處理，患者病情明顯好轉(zhuǎn)。行胸部CT檢查提示肺實(shí)變、炎癥表現(xiàn)逐漸減輕（圖1）。

病例2

患者女，60歲。因“咳嗽、發(fā)熱20 d，加重伴喘憋10 d”于2013年5月21日入我院。患者入院前20 d因受涼后出現(xiàn)咽痛、咳嗽、咯少許黃色黏痰，最高體溫37．3℃。5月12日咳嗽加重，伴黃色黏痰帶血絲，逐漸出現(xiàn)憋氣、喘息，間歇出現(xiàn)心悸，否認(rèn)胸痛。外院診斷為上呼吸道感染，予頭孢西丁靜脈注射，“沐舒坦、惠菲寧”口服。癥狀無緩解，喘憋進(jìn)行性加重，同時(shí)體溫上升至38．5℃。5月19日，外院查血?dú)猓簆 H 7．489，PaCO229．2 mm Hg，PaO255．6 mm Hg，乳酸0．9 mmol／L。肺部CT示雙肺彌漫性斑片、磨玻璃影，下肺為重，雙側(cè)少量胸腔積液（圖2）。予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，血氧飽和度88%～89%，轉(zhuǎn)入我院。既往史：3年前診斷膽囊息肉，高血壓病史多年。入院體格檢查：雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心腹（-）。雙下肢無明顯水腫。血壓130／70 mm Hg，心率99次／min，律齊，呼吸20次／min，血氧飽和度95%。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 28．02×109／L，N 0．89，HB 99 g／L，PLT 588×109／L，超敏C反應(yīng)蛋白138．87 mg／L，G試驗(yàn)139．5 pg／m L，PCT＜0．5 ng／m L?；颊呒毙圆〕蹋铏C(jī)械性通氣，符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。5月21日床旁纖維支氣管鏡進(jìn)行氣道灌洗，留取肺泡灌洗液和血標(biāo)本進(jìn)行多種病原體檢查。結(jié)果：呼吸道病毒核酸RT-PCR檢測(cè)結(jié)果為副流感病毒Ⅰ型（+），副流感病毒Ⅱ型（+），經(jīng)測(cè)序后確定為副流感病毒Ⅰ型與Ⅱ型。細(xì)菌培養(yǎng)（-），真菌培養(yǎng)（-），放線菌培養(yǎng)（-），奴卡菌培養(yǎng)（-），抗酸染色（-），耶氏肺孢菌DNA（-），血培養(yǎng)（-），巨細(xì)胞病毒DNA（-），EB病毒DNA（-），嗜肺軍團(tuán)菌抗體Ig M（-），IgG（-），風(fēng)疹病毒Ig M（-），巨細(xì)胞病毒Ig M（-），單純皰疹病毒Ig M（-），肺炎支原體Ig M（-），抗核抗體（-），抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（-）。副流感病毒肺炎診斷明確。使用甲潑尼龍80 mg／12 h治療2 d，80 mg／d治療1 d，40 mg／d治療2 d。5月25日復(fù)查纖維支氣管鏡見較多黃黏痰，體溫升高至38．4℃，痰細(xì)菌培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌、MRSA，提示疑似病毒性肺炎繼發(fā)細(xì)菌感染，加用米諾環(huán)素100 mg／12 h口服，頭孢哌酮-舒巴坦3．0 g／8 h抗感染，體溫降至正常。5月27日行胸部CT病變較前明顯吸收（圖2）。

圖1 2013年4月23日26日，5月6日胸部CT比較Figure 1 Chest CT images acquired on April 23，April 26，May 6 of 2013

討 論

HPIV是副黏液病毒科的一種RAN病毒。目前發(fā)現(xiàn)有4個(gè)亞型，分別是HPIV 1、2、3、4［1-2］。HPIV是兒童呼吸道感染主要病原體之一。大多數(shù)成人感染HPIV僅有輕微的上呼吸感染癥狀，但是老年人或者免疫功能不全的患者卻存在HPIV嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。HPIV 4種亞型全年都可以檢測(cè)到，但是它們的流行分布具有季節(jié)性。有報(bào)道，在中國(guó)南方每年的秋冬或者夏秋季節(jié)轉(zhuǎn)換時(shí)期是HPIV1與HPIV3的暴發(fā)流行期，HPIV2與HPIV4在每年的冬春季節(jié)會(huì)暴發(fā)流行，后兩種亞型的檢出率會(huì)隨著前兩種亞型的檢出降低而增高［5］。由于HPIV感染初始癥狀輕微且不特異，因此極易被臨床醫(yī)師忽視。本文報(bào)道2例患者都是在春夏轉(zhuǎn)換季節(jié)感染HPIV1，既往體健，初始癥狀輕微，很容易忽視，但是病情進(jìn)展迅速，很快引起呼吸衰竭。胸部CT表現(xiàn)不特異，既可能是大片實(shí)變影，也可能是磨玻璃影，這時(shí)快速的病原學(xué)檢查尤為重要，不同的病原體要采取不同的治療方案。目前臨床上比較常用的HPIV鑒定的方法為培養(yǎng)、抗原檢測(cè)與核酸檢測(cè)。病毒分離雖是金標(biāo)準(zhǔn)，但是費(fèi)用昂貴、耗時(shí)，應(yīng)用正在減少。病毒抗原檢測(cè)的方法包括直接免疫熒光和間接免疫熒光，并且已經(jīng)有商品化的試劑盒，但靈敏度有限。RT-PCR是作為病毒核酸檢測(cè)的方法之一，具有比病毒分離和病毒抗原更為靈敏的特點(diǎn)，可檢測(cè)病毒含量極少的標(biāo)本，越來越被臨床所接受。HPIV大多引起的都是成人上呼吸道感染癥狀或兒童肺炎，其引起成人肺炎較為少見，而在既往體健的人當(dāng)中引起重癥肺炎更是罕見，其機(jī)制并不清楚，可能與患者的免疫狀況有關(guān)。病例2患者入院時(shí)咯黃痰，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)高，懷疑是細(xì)菌性肺炎，但是常規(guī)的抗生素治療效果不佳，采集肺泡灌洗液進(jìn)行病原體檢測(cè)為HPIV感染。因此應(yīng)結(jié)合臨床抗感染治療效果和病原學(xué)檢測(cè)綜合判斷來確定病因。HPIV引起的病毒性肺炎常導(dǎo)致肺內(nèi)嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為：① 高熱；② 進(jìn)行呼吸困難、I型呼吸衰竭；③ 伴有肺部影像學(xué)明顯進(jìn)展；④ 超敏C反應(yīng)蛋白顯著升高。此時(shí)及時(shí)的激素中小劑量能有效的控制肺內(nèi)炎性反應(yīng)，阻滯病情的繼續(xù)發(fā)展，一般連續(xù)使用激素5 d左右，同時(shí)加用人免疫球蛋白，癥狀可以逐漸緩解。后期病毒性肺炎繼發(fā)細(xì)菌感染也較為常見，本文病例2中患者病毒性肺炎利用激素控制后，由于其抵抗力差，繼發(fā)了細(xì)菌感染，這又進(jìn)一步增加了治療困難。隨著副流感病毒感染致重癥肺炎的患者不斷增多，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)此病的警惕，及早明確病因，防止抗生素的濫用，同時(shí)要掌握呼吸道病毒流行的規(guī)律，有助于對(duì)疾病的準(zhǔn)確判斷和及時(shí)治療。

圖2 2013年5月19日、5月27日胸部CT比較Figure 2 Chest CT images acquired on May 19 and May 27 of 2013

［1］ Reed G，Jewett PH，Thompson J，et al．Epidemiology and clinical impact of parainfluenza virus infections in otherwise healthy infants and young children＜5 years old［J］．J Infect Dis 1997，175（4）：807-813．

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Severe pneumonia caused by human parainfluenza virus：report of two cases

YI Jie，XU Jun，XU Yingchun．
（Department of Laboratory Medicine，Peking Union Medical College Hospital，Beijing100730，China）

R563

D

1009-7708（2014）04-0347-03

2013-10-12

國(guó)家科技重大專項(xiàng)課題（2012ZX10004-206）。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100730；*急診科。

伊潔（1983—），女，博士，研究實(shí)習(xí)員，主要從事病原微生物及腫瘤分子診斷。

徐英春，E-mail：xycpumch＠aliyun．com。