江家云

（昆明市五華區(qū)疾病預(yù)防控制中心，云南 昆明 650032）

五華區(qū)的AIDS流行趨勢(shì)與全省相似，即早期HIV主要通過(guò)共用注射器在吸毒人群中傳播，且發(fā)展迅速，在該人群中存在大量的感染者[1]。但近年來(lái)，新發(fā)現(xiàn)的HIV感染者/AIDS病人中經(jīng)性傳播感染HIV的比例有所上升，控制HIV經(jīng)性傳播已成為了預(yù)防和控制AIDS的重要內(nèi)容[2,3]。結(jié)合五華區(qū)疫情特點(diǎn)，HIV感染者/AIDS病人配偶/固定性伴已成為艾滋病傳播的又一類(lèi)橋梁人群。在本項(xiàng)工作極具挑戰(zhàn)性且既往缺乏可借鑒的工作經(jīng)驗(yàn)或操作流程的情況下，采用什么方法更好的推進(jìn)HIV感染者及病人配偶/固定性伴告知和檢測(cè)工作是亟待研究的課題。為此，五華區(qū)疾病預(yù)防控制中心于2010年借助德國(guó)贈(zèng)款昆明市艾滋病項(xiàng)目的支持，運(yùn)用以保證項(xiàng)目成功和不斷改善服務(wù)可及性、提高服務(wù)質(zhì)量和效率為基本目標(biāo)[4]的運(yùn)作式研究方法，推進(jìn)艾滋病感染者及病人配偶/固定性伴的告知及檢測(cè)工作，并將項(xiàng)目成果擴(kuò)展運(yùn)用到感染者隨訪(fǎng)管理的其他工作中。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

2010年項(xiàng)目執(zhí)行期內(nèi)HIV感染者及病人配偶/固定性伴干預(yù)、告知及檢測(cè)工作資料；2009至2012年與項(xiàng)目成果相關(guān)的HIV感染者及病人隨訪(fǎng)管理工作資料。

1.2 方法

以2010年為時(shí)間分割點(diǎn)，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)對(duì)項(xiàng)目執(zhí)行前后艾滋病感染者配偶/固定性伴檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比；將觀(guān)察時(shí)間延續(xù)至2012年，把項(xiàng)目成果擴(kuò)展運(yùn)用到艾滋病感染者CD4檢測(cè)和抗病毒治療上，通過(guò)目標(biāo)人群在同伴教育員的促進(jìn)下接受服務(wù)的絕對(duì)數(shù)進(jìn)行前后比較，并運(yùn)用χ2檢驗(yàn)對(duì)社會(huì)組織在五華區(qū)艾滋病感染者隨訪(fǎng)管理網(wǎng)絡(luò)中的工作量占比情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目執(zhí)行前后效果對(duì)比

2.1.1 工作資料對(duì)比

將2009年和2010年同期（1月1日至5月31日）相關(guān)工作資料進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)執(zhí)行項(xiàng)目不僅增加了 HIV感染者及病人配偶/固定性伴檢測(cè)人數(shù)，而且豐富了干預(yù)方法，擴(kuò)大了干預(yù)范圍，提升了干預(yù)效果，見(jiàn)表1。

表1 2009年和2010年同期HIV感染者及病人配偶/固定性伴告知和檢測(cè)工作資料對(duì)比

2.1.2 對(duì)比VCT中感染者配偶/固定性伴的檢測(cè)數(shù)

對(duì)比2009年和2010年同期（1月1日至5月31日）VCT中HIV/AIDS配偶/固定性伴的HIV檢測(cè)數(shù)，發(fā)現(xiàn)2010年的 HIV感染者及病人配偶/固定性伴檢測(cè)數(shù)明顯高于2009年，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表 2。接受檢測(cè)是干預(yù)工作質(zhì)量的體現(xiàn)，檢測(cè)數(shù)差距的背后是干預(yù)方式、干預(yù)針對(duì)性和有效性的差距。

表2 2009年和2010年同期VCT中HIV感染者及病人配偶/固定性伴的HIV檢測(cè)數(shù)對(duì)比

2.2 項(xiàng)目成果擴(kuò)展運(yùn)用的效果比較

項(xiàng)目的支持讓 HIV感染者及病人配偶/固定性伴的告知和檢測(cè)工作邁出了重要的一步。項(xiàng)目結(jié)束后，利用所取得的成果積極向政府部門(mén)和非政府組織申請(qǐng)支持，在延續(xù)該項(xiàng)工作的同時(shí)擴(kuò)展性的運(yùn)用到感染者隨訪(fǎng)管理的其他方面，見(jiàn)表3。

表3 2009-2012年社會(huì)組織在五華區(qū)艾滋病感染者隨訪(fǎng)管理網(wǎng)絡(luò)中的工作量占比統(tǒng)計(jì)表

根據(jù)表3的數(shù)據(jù)可知，HIV感染者及病人及其配偶/固定性伴經(jīng)同伴教育員陪同或主動(dòng)獲取服務(wù)的人數(shù)逐年增加，項(xiàng)目執(zhí)行后社會(huì)組織在防治艾滋病工作中的促進(jìn)作用較項(xiàng)目執(zhí)行前顯著提高，提示項(xiàng)目對(duì)艾滋病感染者隨訪(fǎng)管理工作產(chǎn)生了積極的影響。

3 討論

3.1 開(kāi)展HIV感染者及病人配偶/固定性伴干預(yù)工作的重要性和必要性

隨著AIDS防治工作的開(kāi)展，控制傳染源，即對(duì)HIV感染者及病人進(jìn)行有效的隨訪(fǎng)管理是預(yù)防和控制 AIDS進(jìn)一步傳播的重要策略，而HIV感染者及病人配偶/固定性伴的告知和檢測(cè)一直以來(lái)都是AIDS防治工作中的難點(diǎn)。疫情分析和相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)提示，五華區(qū)的 AIDS疫情正從高危人群向普通人群蔓延，HIV感染者及病人配偶/固定性伴的干預(yù)對(duì)預(yù)防和控制 AIDS的二代傳播至關(guān)重要。

3.2 既往工作的缺陷

2010年以前，五華區(qū)HIV感染者及病人配偶/固定性伴告知和動(dòng)員檢測(cè)工作由政府機(jī)構(gòu)獨(dú)立開(kāi)展，根據(jù)檢測(cè)后咨詢(xún)或后續(xù)隨訪(fǎng)時(shí)進(jìn)行告知和動(dòng)員檢測(cè)的相關(guān)要求，采取動(dòng)員感染者本人告知或由咨詢(xún)員、隨訪(fǎng)責(zé)任人進(jìn)行告知的方式，按照一定的時(shí)限要求開(kāi)展本項(xiàng)工作。不難發(fā)現(xiàn)，如果感染者主觀(guān)拒絕，則難以在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成告知和檢測(cè)。究其原因，這與感染者，尤其是新發(fā)現(xiàn)和經(jīng)性途徑傳播的感染者處于心理危機(jī)期，害怕疾病和家庭變故雙重打擊有關(guān)。同時(shí)，工作人員出于自我保護(hù)，擔(dān)心強(qiáng)迫告知導(dǎo)致感染者流失甚至惡意報(bào)復(fù)也成為了阻礙本項(xiàng)工作得到有效開(kāi)展的原因之一。

3.3 運(yùn)作式研究是一種重要且有效的方法

為了控制AIDS疫情，提高HIV感染者及病人配偶/固定性伴的檢測(cè)數(shù)，急需探索新的工作方法。首先依據(jù)可收集到的信息初步設(shè)計(jì)干預(yù)計(jì)劃，在執(zhí)行過(guò)程中密切觀(guān)察目標(biāo)人群的需求，并根據(jù)效果反饋進(jìn)行積極的思考和動(dòng)態(tài)的調(diào)整。此時(shí)，運(yùn)作式研究的優(yōu)勢(shì)便體現(xiàn)出來(lái)了。

3.3.1 運(yùn)作式研究方法對(duì)工作的促進(jìn)

五華區(qū)利用執(zhí)行項(xiàng)目的契機(jī)建立了社會(huì)組織，將同伴教育融入到本項(xiàng)工作中，充分發(fā)揮同伴優(yōu)勢(shì)，從已進(jìn)行和未進(jìn)行配偶告知和檢測(cè)的感染者身上收集促進(jìn)和阻礙本項(xiàng)工作的信息，以此為依據(jù)對(duì)干預(yù)計(jì)劃和活動(dòng)內(nèi)容進(jìn)行初步設(shè)計(jì)，并立即進(jìn)行實(shí)踐。在執(zhí)行過(guò)程中，按照“執(zhí)行干預(yù)計(jì)劃；豐富原有活動(dòng)；新增項(xiàng)目?jī)?nèi)容”的思路由疾控中心指導(dǎo)社會(huì)組織通過(guò)觀(guān)察目標(biāo)人群的感受和反饋不斷收集需求信息，采取共同討論、階段性小結(jié)和效果評(píng)估等方式對(duì)初步設(shè)計(jì)的干預(yù)活動(dòng)進(jìn)行觀(guān)察，并給予持續(xù)性的補(bǔ)充和調(diào)整，如新增的數(shù)據(jù)收集運(yùn)用、一對(duì)一關(guān)懷、同伴教育主題的銜接遞進(jìn)以及促進(jìn)目標(biāo)人群主動(dòng)分享等活動(dòng)，在保證項(xiàng)目效果且不增加資源投入的前提下提高了服務(wù)的針對(duì)性和可及性。

3.3.2 項(xiàng)目成果的擴(kuò)展運(yùn)用推進(jìn)了隨訪(fǎng)管理工作

社會(huì)組織的良性同伴影響能夠促進(jìn)目標(biāo)人群積極參與，政府機(jī)構(gòu)和社會(huì)組織密切協(xié)作能夠提供更有針對(duì)性且更易得到目標(biāo)人群認(rèn)可的服務(wù)。良好的同伴影響和有效的干預(yù)活動(dòng)既提升了五華區(qū)艾滋病隨訪(fǎng)管理工作覆蓋面和質(zhì)量，又提高了社會(huì)組織的綜合能力，同時(shí)讓目標(biāo)人群在接受服務(wù)的過(guò)程中受益，為其主動(dòng)獲取服務(wù)和繼續(xù)改變危險(xiǎn)行為提供了信心。

3.4 隨訪(fǎng)管理工作需要目標(biāo)人群的主動(dòng)參與

HIV感染者及病人隨訪(fǎng)管理雖然是一項(xiàng)工作指標(biāo)，但其主體還是感染者自身，工作人員能做的只是通過(guò)干預(yù)加以促進(jìn)，無(wú)法強(qiáng)制。在目前AIDS相關(guān)的醫(yī)學(xué)背景和社會(huì)背景下，感染者往往較為敏感，如果只關(guān)注工作指標(biāo)，無(wú)疑加重了感染者和工作人員的心理負(fù)擔(dān)，甚至加速隱蔽或脫失，增加了疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)以身體關(guān)懷、鼓勵(lì)傾述為切入點(diǎn)，通過(guò)知識(shí)傳遞、政策宣傳、同伴案例或感受分享等方式帶動(dòng)感染者減少自我歧視和自我封閉；通過(guò)提供針對(duì)需求的干預(yù)活動(dòng)引導(dǎo)感染者主動(dòng)關(guān)注疾病帶來(lái)的影響，激勵(lì)其選擇最佳的應(yīng)對(duì)方式，為隨訪(fǎng)、檢測(cè)、治療工作奠定基礎(chǔ)，也為遏制艾滋病疫情的傳播和擴(kuò)散提供保障。

[1]陸 林,賈曼紅,張小波,等.1989—2003年云南省艾滋病流行態(tài)勢(shì)分析[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2004,38(5):309-312.

[2]國(guó)務(wù)院防治艾滋病工作委員會(huì)辦公室,衛(wèi)生部、聯(lián)合國(guó)艾滋病中國(guó)專(zhuān)題組.中國(guó)艾滋病防治聯(lián)合評(píng)估報(bào)告(2007年)[R].北京,2007.

[3]王 璐,金 霞,葛 增,等.河南省駐馬店市HIV單陽(yáng)家庭隨訪(fǎng)特征分析[J].中華疾病控制雜志,2011,15(1):39-41.

[4]張開(kāi)寧,方 菁,杜克琳.運(yùn)作式研究——醫(yī)療救助項(xiàng)目管理的一種有用工具[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2001,15(3):39-41.