李紅星，陳光清，李文強，楊春霞，李 麗，何 銳

（元江縣疾病預(yù)防控制中心，云南 元江 653300）

元江哈尼族彝族傣族自治縣是云南省玉溪市的1個山區(qū)農(nóng)業(yè)縣，元江縣疾控中心2002年實施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略以來，至今已治愈上千例結(jié)核病患者，其中多數(shù)患者在短程化療結(jié)束后不停藥，而是延長治療時間，為了解延長治療的主要原因，為將來確定治療時間提供參考，筆者觀察2005-2012年治愈的719例初治涂陽肺結(jié)核患者的X線胸片，了解病灶的治療改變對停藥時間的影響。

1 資料和方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2005-2012年在元江縣治愈的初治涂陽肺結(jié)核患者的病案資料，包括患者的姓名、性別、年齡、民族、文化程度、服藥時間、短程化療方案、X線胸片（包括CT、DR等）、停藥時間等基本信息。患者的人口學(xué)資料來源于中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)V 2.0軟件的元江縣Excel數(shù)據(jù)庫。

1.2 觀察對象

從2005-2012年治愈的初治涂陽肺結(jié)核患者中篩檢出初治719例，觀察他們的X光片，X光片的特點是：胸片質(zhì)量要求達到一級片，必須是繼發(fā)型肺結(jié)核。患者符合以下條件：采用初治短程化療方案：2H3R3Z3E3/4H3R3、規(guī)律服藥、按時攝片查痰等。

1.3 觀察方法

患者治療期間每3個月攝胸片1張，與上一張胸片作比較，按醫(yī)生的主觀印象來判斷病灶的影像學(xué)改變，病灶按面積或（和）密度大小變化分6個影像學(xué)表現(xiàn)（X線胸片報告單的報告意見）[1]：病灶吸收完畢，病灶無變化，病灶少量吸收，病灶明顯吸收，病灶少量增多，病灶明顯增多。

1.4 停藥標準

初治患者治療5、6月末連續(xù)2個月痰檢陰性，在完成短程化療后，影像學(xué)意見為病灶吸收完畢、病灶無變化、病灶少量吸收；即病灶穩(wěn)定時停用抗結(jié)核病藥物。

1.5. 統(tǒng)計分析

采用描述性研究的方法，描述偏態(tài)分布的資料不能直接計算均數(shù)和幾何均數(shù)，可以計算中位數(shù)和百分位數(shù)[2]，病灶穩(wěn)定停藥時間和痰菌陰轉(zhuǎn)時間用中位數(shù)M計算（式中 M代表中位數(shù)，P50分位數(shù)也就是中位數(shù)，f50為P50所在組段的頻數(shù),i為P50所在組段的組距，L為P50所在組段的下限，∑fl為小于L各組段的累計頻數(shù)）,分析胸片病灶穩(wěn)定時間、停藥時間、痰菌陰轉(zhuǎn)時間的關(guān)系。

1.6 質(zhì)量控制

為確保數(shù)據(jù)質(zhì)量，提高結(jié)論的可信度，首先統(tǒng)一攝片查痰時間、停藥標準、影像學(xué)意見。因不同個人胸片診斷結(jié)果不一[3],當(dāng)對病灶的影像學(xué)意見有爭議時，由 3名醫(yī)生閱片判斷，按少數(shù)服從多數(shù)的原則，裁定病灶的改變。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2005-2012年收集的719例初治涂陽肺結(jié)核患者，其中男性504例（占70%），女性215例（占30%)，男女比例2.3 :1；患者中≤20歲的43例（占6%),21～40歲的300例（占41%)，41～60歲的475例（占44%)，≥61歲的57例（占8%)；患者中農(nóng)民532例（占74%)；患者中少數(shù)民族（哈尼族、彝族、傣族、其他少數(shù)民族）590例（占82%）；患者中小學(xué)及小學(xué)以下352例（占49%）,初中文化215例（占30%）,高中文化131例（占18%)，專科及?？埔陨衔幕?1例（占3%）。

2.2 患者的病灶改變與停藥時間

719例初治涂陽患者，治療到第 3個月時病灶明顯吸收的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的611人（占85%），具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 2005-2012年初719例治涂陽患者不同治療時間胸片病灶變化人數(shù)分布

治療到第6個月因短程化療結(jié)束并病灶穩(wěn)定而停藥194例，停藥率26.99%，余下的525例患者因X線胸片病灶不穩(wěn)定而延長繼續(xù)期自費治療，延長治療率達73.02%，治療到第18個月時累計停藥704例，累計停藥率97.91%，各月的具體情況見表2。初治患者的病灶穩(wěn)定停藥時間的資料用頻數(shù)表表示，見表3。

表2 2005-2012年初治719例病人的胸片病灶穩(wěn)定與停藥人數(shù)

表3 初治涂陽患者停藥時間的頻數(shù)表

3 初治患者的痰菌陰轉(zhuǎn)時間

患者治滿療程痰檢必須≥4次，治療到第2個月時查痰719例，其中痰菌陰轉(zhuǎn)664例，2月末轉(zhuǎn)陰率92.35%，治療到第 5個月時痰菌陰轉(zhuǎn) 717例，5月末轉(zhuǎn)陰率99.72%，治療到第6個月時痰菌陰轉(zhuǎn)719例，6月末轉(zhuǎn)陰率100%，痰菌陰轉(zhuǎn)時間的資料用頻數(shù)表表示，見表4。

表4 初治涂陽患者痰菌陰轉(zhuǎn)時間的頻數(shù)表

3 討論

3.1 延長治療的初治患者的病灶改變特點

第3個月是病灶明顯吸收的高峰，病灶明顯吸收的人數(shù)，呈現(xiàn)由多到少逐漸減少的過程；第9個月是病灶少量吸收的高峰，病灶少量吸收的人數(shù)，呈現(xiàn)中間高兩端低的過程，見表1。根據(jù)肺結(jié)核的演變過程使得其影像學(xué)表現(xiàn)也是多樣的、長時間的[4]。719例初治患者的X線胸片病灶穩(wěn)定時間的中位數(shù)是11.09個月，說明元江縣的初治涂陽患者，其病灶吸收好轉(zhuǎn)至穩(wěn)定是一個緩慢的過程。

根據(jù)短程化學(xué)療法研究進展，強調(diào)細菌學(xué)檢驗在肺結(jié)核病診斷和化療效果考核中的作用[5]，按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》的標準，初治涂陽患者在療程結(jié)束時連續(xù)二個月痰檢陰性，可以判斷為治愈，應(yīng)該停藥。如果按痰菌陰轉(zhuǎn)的停藥標準，719例初治患者在短程化療期間痰菌陰轉(zhuǎn)的中位數(shù)是 4.37個月，5月末痰菌陰轉(zhuǎn)率99.72%，6月末痰菌陰轉(zhuǎn)率100%，完成短程化療時停藥率應(yīng)該是100%。

據(jù)新的醫(yī)學(xué)觀察，在短程化療結(jié)束后，X線胸片病灶在治療后經(jīng)過18個月觀察約有1/3病例表現(xiàn)為繼續(xù)吸收，1/2病例的殘留空洞繼續(xù)縮小和自行閉合，說明 X線胸片病灶修復(fù)是一個緩慢的過程,停止治療時間應(yīng)以痰菌為主，X線胸片為輔[6]。但元江縣實際按X線胸片病灶穩(wěn)定的停藥標準，719例患者在完成短程化療后停藥194例，525例因病灶不穩(wěn)定而延長治療，延長治療率73.02%（525/719），少數(shù)患者甚至延長治療時間達24個月。用不同的停藥標準就會有不同的停藥時間，痰菌陰轉(zhuǎn)時間顯然很短，病灶穩(wěn)定時間顯然很長，用病灶穩(wěn)定的中位數(shù)減去痰菌陰轉(zhuǎn)的中位數(shù)，（11.09-4.37=6.72個月），說明病灶穩(wěn)定的時間比痰菌陰轉(zhuǎn)的時間延長 6.72個月，按X線胸片的停藥標準，顯然要延長患者的治療時間。

國家調(diào)查發(fā)現(xiàn)各省的患者均存在延長治療的情況，一般延長治療2～3個月，延長的原因是：（1）醫(yī)生根據(jù)胸部X線片的恢復(fù)情況，建議患者服藥至病灶穩(wěn)定；（2）患者怕復(fù)發(fā)自己覺得需要延長治療[7]。元江縣延長治療的原因可能是多種多樣的，但主要原因還是受胸片病灶治療至穩(wěn)定的影響，因為在排除復(fù)治、耐藥、毒副反應(yīng)、合并癥、少數(shù)民族多（占82%）、農(nóng)民多（占74%）、病人生活貧困、文化程度低（小學(xué)以下占（49%）、男性比例高（占 70%）且不良嗜好多等因素的干擾外，元江縣的初治涂陽患者的治療時間還是明顯延長。所以，元江縣按胸片病灶穩(wěn)定的停藥標準，是延長涂陽肺結(jié)核治療的主要原因。

現(xiàn)代結(jié)核病控制策略推行的短程督導(dǎo)化療方案，初治肺結(jié)核患者治療需要6個月[8]，醫(yī)生按X線胸片病灶穩(wěn)定的標準進行停藥，導(dǎo)致元江縣的初治患者延長治療的人數(shù)多、時間長，不排除有過治現(xiàn)象的存在。根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2013）37號《關(guān)于進一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》的要求，結(jié)核病人長時間延長治療的行為，可能同抗生素使用原則相悖。老分類法的慨念早已被老輩醫(yī)務(wù)工作者理解和接受[9]，要把停藥時間定為痰檢陰轉(zhuǎn)的觀點，需要醫(yī)生參考執(zhí)行痰菌陰轉(zhuǎn)的停藥標準，同時也建議患者的配合，這樣才能縮短初治涂陽肺結(jié)核患者的治療時間，避免過治現(xiàn)象的發(fā)生，減少不合理使用結(jié)核病抗生素。

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[8]衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局,衛(wèi)生部醫(yī)政司,中國疾病預(yù)防控制中心.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008.

[9]張廣宇.我對新結(jié)核病分類的看法[J].中華結(jié)核病和呼吸雜志,2007,30(4):318.